Anamnese e Exame Físico Geral

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Habilidade Clínicas e Atitudes Médicas II
Discussão: Anamnese e Exame Físico Geral
1. O que é semiologia clínica? E propedêutica? O que difere entre elas?
Semiologia é a ciência que estuda os sinais e sintomas das doenças (semion = sinal, do grego). Os sinais e sintomas são obtidos durante o exame clínico.
A semiologia pode ser dividida em três partes:
· Semiogênese: é o estudo da formação dos sinais e sintomas, sob ponto de vista clínico. Estudam-se os fatores que possam ter relação com o aparecimento de um sinal, por exemplo um agente traumático, uma doença infecciosa.
· Semiotécnica: são as técnicas e recursos utilizados na obtenção das manifestações clínicas das doenças, ou seja, a na obtenção de sinais e sintomas.
· Propedêutica clínica: realiza o estudo, análise e interpretação dos dados coletados pela semiotécnica, dando-lhes um valor clínico. Pode-se classificar uma lesão em um grupo de lesões com aspectos clínicos semelhantes. Os sinais e sintomas são analisados para identificar uma determinada lesão e inseri-la nas hipóteses de diagnóstico.
2. Qual a importância do diagnóstico clínico?
O diagnóstico (do grego: dia = através de, e gnosis = conhecimento, ou seja, discernir pelo conhecimento) é a base de toda a atuação dos médicos e de outros profissionais de saúde. Mason o define "como uma série de procedimentos de ordem intelectual e operacional através dos quais se obtém uma resposta a um determinado problema clínico" (Rodrigues, 1981). Dado sua importância, quando ele não é esclarecido, não se programam adequadamente as intervenções terapêuticas - não farmacológicas, farmacológicas, cirúrgicas, radioterápicas, nutricionais, fisioterápicas e outras. Vale dizer: sem diagnóstico não haverá proposta terapêutica correta. Não será possível monitorar a evolução das doenças, nem atingir a preservação ou restauro da função.
3. O que significa Anamnese?
Anamnese (aná = trazer de novo; mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente.
Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada.
4. Como obter uma anamnese?
A anamnese pode ser conduzida das seguintes maneiras:
· O médico deve deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo Psicanálise.
· Anamnese dirigida o médico conduz a entrevista mais objetivamente com um esquema básico.
· Relato livre + entrevista objetiva
5. Quais os objetivos da anamnese?
O diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. A anamnese é um instrumento para a triagem de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.
6. Qual a importância da relação médico paciente?
O encontro entre o paciente e o médico desperta uma grande variedade de sentimentos e emoções, configurando uma relação humana especial, designada, através dos tempos, como relação médico-paciente.
Contudo, esta não é uma relação habitual, comum, pois em seu bojo está inserida uma grande carga de angústia, medo, incerteza, amor, ódio, insegurança, confiança, que determina uma relação dialética entre o ser doente e aquele que lhe oferece ajuda.
A relação médico-paciente ultrapassa o âmbito dos fenômenos biológicos, dentro do qual se costuma aprisionar a profissão médica.
Muito mais fácil é aprender a manusear aparelhos, já que eles obedecem a esquemas rígidos, enquanto as pessoas apresentam individualidade, característica humana que exige do médico flexibilidade na conduta e capacidade de adaptação.
Para que se faça uma entrevista de boa qualidade, antes de tudo o médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer. Ao mesmo tempo, é necessário demonstrar compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa, com a qual assume um compromisso tácito que não tem similar em nenhuma outra relação inter-humana.
7. O que fazer para criar uma boa relação médico paciente?
É preciso levar em consideração as referências bioéticas, especialmente as originadas pela Teoria Principialista proposta por Beauchamp e Chidress. Dessa maneira, a BENEFICÊNCIA (buscar fazer sempre o bem para o paciente), a NÃO MALEFICÊNCIA (não fazer nada de mal ao paciente) e a JUSTIÇA (fazer sempre o que é justo ao paciente) são inerentes ao ato médico. Além desses princípios, a bioética principialista acrescentou o respeito à AUTONOMIA, que possibilita que o paciente decida sobre o tratamento, aceitando-o ou não, depois do devido esclarecimento.
Além desses princípios bioéticos, outros valores se tornam cada vez mais necessários no cotidiano profissional, como o respeito à ALTERIDADE (respeitar a diferença no outro) e o SIGILO (respeitar o segredo sobre as informações do paciente).
8. Quais as dimensões do diagnóstico clínico?
O reconhecimento de uma doença por meio da anamnese e do exame físico constitui o diagnóstico clínico, o qual nem sempre é factível sem o auxílio de outros métodos semióticos.
Diagnóstico clínico é o reconhecimento de uma entidade nosológica caracterizada por sua expressão mais importante. Assim, quando se diz “doença de Chagas”, estamos nos referindo a uma entidade cujo elemento principal é o fato de o organismo estar parasitado pelo Trypanosoma cruzi, sem que isso queira dizer que haja comprometimento do esôfago, do cólon ou do coração. Se adicionarmos a informação de que há megaesôfago, estaremos fazendo também um diagnóstico anatômico, e se houver referência à insuficiência cardíaca estaremos acrescentando um diagnóstico sindrômico ou funcional.
É importante fazer diagnóstico clínico, mas este nem sempre é suficiente para atender às solicitações do doente e do terceiro elemento (acompanhante).
9. O que é saúde?
Saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida Determinação social do processo saúde-doença.
10. O que é doença?
A doença não pode ser compreendida apenas por meio das medições fisiopatológicas, pois quem estabelece o estado da doença é o sofrimento, a dor, o prazer, enfim, os valores e sentimentos expressos pelo corpo subjetivo que adoece (CANGUILHEM; CAPONI, 1995. In: BRÊTAS; GAMBA, 2006).
Para Evans e Stoddart (1990), a doença não é mais que um constructo que guarda relação com o sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros clínicos semelhantes, ou seja, com os mesmos parâmetros biológicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto, com comprometimento diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepção individual sobre a saúde é que conta (EVANS; STODDART, 1990).
11. O que é síndrome?
Síndrome (do grego syndromos = andar junto) é um conjunto de sintomas e/ou sinais que ocorrem associadamente e que podem ser determinados por diferentes causas. Exemplo: síndrome febril (hipertermia, taquicardia, taquisfigmia, sudorese, tremores, mialgias, artralgias), podendo se relacionar com infecções bacterianas, virais, fúngicas, doenças inflamatórias e iatropatogênicas (entendidas como lesão, dano ou prejuízo ocasionado pelo médico ou pela medicina, podendo ser de ordem física, mental, social ou espiritual, seja de maneira direta ou indireta).
12. Como a anamnese auxilia o examefísico?
A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde, na identificação dos sintomas e sinais atuais, com o intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta. A anamnese clínica, ao rememorar os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto mais fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas próprias sensações. 
A anamnese subsequente oferece um quadro completo da história da doença atual e patológica pregressa da pessoa. Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente. É poder conhecer este paciente num primeiro e importante momento, o que nos conduzirá de forma coerente as demais etapas desse contato.
O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite validar os achados da anamnese, identificar problemas, definir diagnóstico, planejar e implementar ações e acompanhar a evolução do paciente. Como etapa relevante, procura-se por anormalidades, sinais objetivos e verificáveis que possam conter informações sobre os problemas de saúde significativos para a identificação dos diagnósticos.
13. Como avaliar a solicitação de exames complementares baseada na anamnese?
Os exames complementares, inclusive os executados pelos computadores eletrônicos, aumentam continuadamente as possibilidades de identificar com precisão e rapidez as modificações orgânicas provocadas por diferentes enfermidades. Mas, à medida que se desenvolvem e se complicam esses recursos, passa a ser exigida do médico uma boa orientação clínica para que saiba escolher de modo adequado os exames mais úteis para cada caso e para que possa interpretar com espírito crítico os respectivos resultados.
A prática médica moderna apoia-se em um tripé formado pelo exame clínico, testes laboratoriais e métodos de diagnóstico por imagem. Porém, o pé principal continua sendo o exame clínico.
É preciso, entretanto, não perder de vista que a parte mais importante da atividade médica continua sendo o exame clínico, constituído pela anamnese e o exame físico. Somente com dados obtidos ao exame clínico estará o médico em condições de selecionar os exames que devem ser solicitados, a fim de não submeter o paciente a exames desnecessários, dispendiosos e nem sempre destituídos de riscos, e de interpretá-los. 
14. É possível avaliar tratamentos anteriores na coleta da anamnese?
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA: explora-se as doenças anteriores e tratamentos já realizados, que possam ter influência no saber da queixa principal. São as cirurgias e internações, as doenças da vida adulta e infantil, os medicamentos em uso, as alergias, transfusões sanguíneas, vacinas, traumatismos, história obstétrica...
15. Quais as limitações da anamnese?
A falta de conhecimento sobre os sintomas da doença limita de maneira extraordinária a possibilidade de se obter uma investigação anamnésica completa.
A pressa é o defeito de técnica mais grosseiro que se pode cometer durante a obtenção da história; tão grosseiro como se quisesse obter em 2 min uma reação bioquímica que exige 2 h para se completar.
O espírito preconcebido é outro erro técnico a ser evitado continuamente, porque pode ser uma tendência natural do examinador. Muitas vezes essa preconcepção é inconsciente, originada de um especial interesse por determinada enfermidade.
16. Como contornar essas limitações?
Quando não se conhece um fenômeno, não se sabe que meios e modos serão mais úteis para que seja detectado e entendido; por isso, costuma-se dizer que anamneses perfeitas só podem ser obtidas por médicos experientes. No entanto, histórias clínicas de boa qualidade são conseguidas pelos estudantes após treinamento supervisionado, não muito longo.
17. Como as situações seguintes influenciam a coleta da anamnese?
a. Condições ambientais
As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em função de vários fatores, como climáticos, hidrográficos e de altitude. Conhecer o local da residência é o primeiro passo nessa área.
É na identificação do paciente e, mais especificamente, no registro de sua residência que esses dados emergem para uso clínico.
Citemos como exemplos a doença de Chagas, a esquistossomose, a malária e a hidatidose. A distribuição geográfica dessas importantes endemias deve estar na mente de todos nós, pois a todo momento nos veremos diante de casos suspeitos.
Importância considerável tem a habitação. Na zona rural, pela sua precariedade, as casas comportam-se como abrigos ideais para numerosos reservatórios e transmissores de doenças infecciosas e parasitárias. 
Na zona urbana, a diversidade de habitação é um fator importante. Por outro lado, as favelas e as áreas de invasão propiciam o surgimento de doenças infectoparasitárias devido à ausência de saneamento básico, proximidade de rios poluídos, ineficácia na coleta de lixo e confinamento de várias pessoas em pequenos cômodos habitacionais. Por outro lado, casas ou apartamentos de alto luxo podem manter, por exemplo, em suas piscinas e jardins, criadouros do mosquito Aedes aegypti, dificultando o controle da dengue. A habitação não pode ser vista como fato isolado, porquanto ela está inserida em um meio ecológico do qual faz parte.
A poluição do ar, a poluição sonora e visual, os desmatamentos e as queimadas, as alterações climáticas, as inundações, os temporais e os terremotos, todos são fatores relevantes na análise do item habitação, podendo propiciar o surgimento de várias doenças.
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O ambiente (consultório, ambulatório, enfermaria, quarto de hospital ou a própria residência do paciente) e o instrumental utilizado pelo médico são os objetos físicos que interferem na entrevista. Dessa forma, um ambiente adequado (silencioso, agradável, limpo) e um instrumental apropriado (móveis adequados e equipamentos que funcionam bem, por exemplo) são condições indispensáveis para uma boa entrevista.
b. Condições clínicas do paciente
Às vezes, uma pessoa pode enumerar "vários motivos" para procurar assistência médica. O motivo mais importante pode não ser o que a pessoa enunciou primeiro. Para se obter a queixa principal, nesse caso, deve-se perguntar o que a levou a procurar atendimento médico ou o que mais a incomoda no momento.
18. Quais os componentes da anamnese?
A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes:
· Identificação: perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e coletivos do paciente.
· Queixa principal: é o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a procurar atendimento médico.
· História de doença atual (HDA): registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do paciente.
· Interrogatório sintomatológico (IS): avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. Complementar a HDA e avaliar práticas de promoção à saúde.
· Antecedentes pessoais e familiares: avaliação de estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença.
· Hábitos de vida: documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar diária e usual, práticas de exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras substâncias e drogas ilícitas
· Condições socioeconômicas e culturais: avaliar as condições de habitação do paciente, além de vínculos afetivos familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e crenças espirituais, bem como a escolaridade.
19. Quais os componentes da identificação de um paciente?
Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência (endereço), nome da mãe, nome do responsável/cuidador/acompanhante, religião, filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde.
A data em que é feita a anamnese é sempre importante e, quandoas condições clínicas modificam-se com rapidez, convém acrescentar a hora.
20. Qual a importância da identificação do paciente?
A identificação é o perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos. Apresenta múltiplos interesses; o primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente, saber o nome de uma pessoa é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo.
Para a confecção de fichários e arquivos, que nenhum médico ou instituição pode dispensar, os dados da identificação são fundamentais.
Além do interesse clínico, também dos pontos de vista pericial, sanitário e médico-trabalhista, esses dados são de relevância para o médico.
21. Como se colhe a queixa principal e duração?
Sugestões para obter a QP e duração:
· Qual o motivo da consulta?
· Por que o(a) senhor(a) me procurou?
· O que está sentindo?
· O que está incomodando?
· Há quanto tempo?
· Desde quando está sentindo esse incomodo/dor?
22. Como anotar a queixa principal?
Registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas.
É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, suscitador nas próprias palavras da pessoa, que descreve o motivo da consulta. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente.
23. Qual a importância da QP?
Elencar a queixa/sintoma que mais incomoda o paciente com o intuito de priorizar o tratamento, uma vez que é bastante difícil abordar vários problemas de uma vez só (difícil tanto para o médico quanto para o paciente)
24. O que é História da Moléstia ou Doença Atual (HMA ou HDA)? Como colhê-la?
A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
A HDA, abreviatura já consagrada no linguajar médico, é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico.
Normas para se obter uma boa HDA:
· Deixe que o paciente fale sobre sua doença
· Determine o sintoma-guia
· Descreva o sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente
· Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica
· Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim
· Não induza respostas
· Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença atual
· Leia a história que escreveu para o paciente, a fim de que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida
25. Quais os itens principais da HDA??
Designa-se como sintoma-guia o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e precisão.
O encontro de um sintoma-guia é útil para todo médico, mas para o iniciante adquire especial utilidade; sem grandes conhecimentos médicos e sem experiência, acaba sendo a única maneira para ele reconstruir a história de uma doença.
Como orientação geral, o estudante deve escolher como sintoma-guia a queixa de mais longa duração, o sintoma mais salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo relato da "queixa principal'.
26. Quais as características semiológicas importantes a serem questionadas na HDA?
O passo seguinte é determinar a época em que teve início aquele sintoma. O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma.
27. Quais elementos que compõem a análise de qualquer sintoma?
28. Como investigar doenças preexistentes e medicações em uso?
Doenças sofridas pelo paciente: começando-se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras). Pode ser que o paciente não saiba informar o diagnóstico, mas consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre prolongada. Faz-se, então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um.
Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, quem prescreveu.
Discente: José Santana Farias Neto - 2º ano