Resumo - Exames Laboratoriais Usados em Reumatologia

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 3 – INTERMEDIÁRIA: 
EXAMES LABORATORIAIS EM REUMATOLOGIA: 
ASPECTOS EM SENSIBIL IDADE E ESPECIFICIDADE 
DE EXAMES: 
Os exames laboratoriais empregados na 
reumatologia não apresentam correlação 
universal de sensibilidade e 
especificidade, ou seja, alguns pacientes 
com uma doença apresentarão sorologias 
negativas, e resultados positivos serão 
associados a pacientes saudáveis. É 
possível ressaltar que, por vezes, ao longo 
da evolução da moléstia, é possível haver 
soroconversão, alterando o perfil 
laboratorial prévio. 
É possível instituir regimes anuais ou 
semestrais para pacientes 
assintomáticos com marcadores 
reumatoides positivos, de forma a 
identificar quaisquer mudanças no 
quadro clínico de forma precoce, 
iniciando rapidamente o tratamento. 
 Sensibilidade: é o verdadeiro positivo, 
indicando a razão entre o número de 
pacientes doentes com exames positivos 
e o contingente total de portadores da 
enfermidade; 
 Especificidade: corresponde ao 
verdadeiro negativo, a divisão entre 
pacientes não doentes com resultados 
negativos e o total de indivíduos sem 
aquela moléstia; 
 Valor preditivo positivo: descreve a 
probabilidade de desenvolvimento de 
uma doença num indivíduo com 
resultado positivo, sendo dependente 
da prevalência local (epidemiologia) do 
quadro; 
 Valor preditivo negativo: representa o 
processo oposto ao item anterior, 
correlacionando resultados 
laboratoriais negativos e a 
epidemiologia regional para o não 
desenvolvimento da doença em questão. 
 
Associação entre o resultado dos testes laboratoriais 
e a existência de doença 
PROTEÍNAS INFLAMATÓRIAS DE FASE AGUDA: 
Graças ao caráter predominantemente 
inflamatório em doenças reumatológicas, 
diversos agentes séricos podem ser 
empregados como monitores de reações 
teciduais lesivas, seja pelo aumento 
(proteína C reativa, velocidade de 
hemossedimentação, por exemplo) ou 
redução (como ocorre na transferrina e 
albumina) de sua concentração. 
Vale ressaltar que a presença 
desses marcadores não é 
patognomônica de quadros 
reumáticos, uma vez que são 
presentes em todo tipo de resposta 
inflamatória do organismo. 
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR): 
A PCR é o marcador inflamatório mais 
investigado, sendo uma proteína hepática 
capaz de se ligar entre frações do sistema 
complemente e a porção Fc de anticorpos, 
estimulando assim a opsonização de 
patógenos. 
Essa proteína promove a ativação do 
sistema complemento por meio da 
clivagem de C3 em C3a (liberação de 
histamina) e C3b, opsonina que auxilia na 
atração de fagócitos para o local lesado. No 
entanto, há certa modulação do perfil 
inflamatório, pois não há formação de 
complexos de ataque membranar (há 
limpeza sem lise celular). 
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A ação da PCR na resposta humoral, por sua 
vez, é mediada pela interação dessa 
proteína com receptores CD64 e CD32, 
levando à indução de fagocitose e à 
secreção de citocinas pró-inflamatórias 
(IL-1 e TNF-α). A contrapartida anti-
inflamatória desse processo se dá pela 
supressão da quimiotaxia de neutrófilos, 
decorrente da clivagem de selectinas. 
Ainda que a análise de PCR apresente 
elevada sensibilidade em quadros 
inflamatórios, sua elevação, ainda que 
branda, pode ocorrer em pacientes obesos, 
tabagistas, hipertensos e diabéticos, além 
de ter aumento fisiológico no 
envelhecimento. 
Sua dosagem pode auxiliar no 
monitoramento de irritações 
vasculares, que levam ao 
desenvolvimento de placas de 
ateroma. Assim, o PCR elevado pode 
ser preditivo para distúrbios 
cardiovasculares. 
A avaliação laboratorial desse marcador é 
feita por meio da imunonefelometria, 
exame que expressa dados quantitativos, o 
que favorece o monitoramento laboratorial 
de casos de relevância clínica. 
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO: 
A velocidade de hemossedimentação 
(VHS) representa a elevação na 
concentração plasmática de proteínas de 
fase aguda, com destaque para o 
fibrinogênio. 
Em situações normais, as hemácias se 
repelem, dificultando a agregação e a 
deposição de sedimentos, porém, com a 
presença de outras moléculas, dessa vez 
positivas, esse processo é neutralizado, 
formando assim os rouleaux, aglomerados 
densos e concêntricos de hemácias que 
se depositam no fundo. 
Alguns fatores analíticos, como erros na 
diluição da amostra, o posicionamento 
incorreto do tubo e a demora na realização 
do exame, assim como aspectos 
fisiológicos, como as diferenças entre 
sexos e faixas etárias, podem levar a 
alterações na interpretação do exame. 
Esses tipos de intercorrências também 
podem estar associadas ao uso de 
determinados medicamentos e também de 
alguns quadros não inflamatórios, como 
baixo hematócrito, hiperfibrinogenemia, 
macrocitose (causam aumento), anemia 
hemolítica e hipofibrinogenemia (levam à 
redução). 
 
Principais mediadores agudos da inflamação, com 
destaque para a PCR e o fibrinogênio, fundamental 
para a alteração da velocidade de 
hemossedimentação 
MARCADORES INESPECÍFICOS EM 
REUMATOLOGIA: 
ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES: 
Os anticorpos antifosfolípides foram 
descobertos inicialmente em pacientes com 
sífilis, mas também estão presentes em 
portadores de lúpus eritematoso sistêmico 
e em indivíduos com síndrome 
antifosfolípide, marcada por trombose ou 
abortos de repetição (trombos 
placentários). 
Existem três tipos de anticorpos 
antifosfolípides, porém a anticardiolipina 
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(IgG ou IgM) e o anticoagulante lúpico são 
mais relevantes para a reumatologia. A 
importância clínica destes anticorpos é 
elevada frente a resultados positivos (para 
a anticardiolipina, em níveis entre 20 e 40) 
em duas ocasiões distintas, com intervalo 
de 6 a 12 semanas entre as sorologias. 
Ainda que esse tipo de anticorpo seja 
comum em outros quadros 
reumatológicos, apenas em pacientes 
de lúpus há a preocupação com o 
risco de trombose, dada a elevação 
de risco vascular inerente ao quadro. 
É necessário ressaltar que mulheres com 
anticorpos antifosfolípides positivos não 
devem utilizar contraceptivos orais ou 
terapia hormonal com estrogênio, dado o 
risco elevado de trombose. Além disso, 
todos os pacientes reagentes devem realizar 
o controle do risco cardiovascular, de 
forma a evitar complicações induzidas por 
alterações hematológicas. 
Α1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA: 
A α1-glicoproteína ácida (AGP) é formada 
por resíduos de ácido siálico e 
carboidratos, produzida pelo fígado, 
granulócitos e monócitos, com 
modulação inflamatória tanto positiva 
quanto negativa. 
Dentre suas atribuições, destacam-se a 
supressão da quimiotaxia e da síntese de 
ERO por neutrófilos, a inibição da 
agregação de plaquetas e a diminuição da 
secreção de citocinas inflamatórias (IL-
1β, IL-6, IL-12, TNF-α, e IL-1). Assim como a 
dosagem da PCR, esses marcadores 
também são detectados por 
imunonefelometria, com valor de referência 
oscilando entre 41,0 a 121,0 mg/dL. 
Exames com resultados aumentados para 
AGP podem indicar a ocorrência de quadros 
reumáticos, como artrite reumatóide e lúpus 
eritematoso sistêmico, doença de Crohn e 
neoplasias, principalmente se houver 
metástase. Estados de elevado estresse 
metabólico e de necessidade de 
proliferação celular também podem elevar 
esses parâmetros. 
A redução desses índices de 
anticorpos está associada 
principalmente a estados de perda 
proteica, como desnutrição, 
enteropatias ou gravidez. 
AUTOANTICORPOS: 
FATOR REUMATOIDE: 
O fator reumatoide (FR) é um anticorpo 
especificamente atuante contra frações Fc 
de imunoglobulinas, assumindo mais 
comumente a forma de um anticorpo IgM o 
que não impede a ocorrência natural de 
outras expressões. Sua identificação pode 
ser obtida a partir de múltiplas técnicas,sendo as mais comuns a prova do látex e o 
teste de Waaler-Rose, ambos baseados na 
aglutinação entre anticorpo e substrato. 
 
Representação do resultado de testes de aglutinação 
para o fator reumatoide 
A sensibilidade e especificidade da 
dosagem deste marcador para 
quadros de artrite reumatoide varia 
entre 50 e 80% e 80 a 90%, 
respectivamente. 
O papel específico do FR na artrite 
reumatoide (AR) ainda não é bem 
compreendido, porém ele é capaz de 
amplificar a resposta humoral e incentivar 
a apresentação de antígenos. 
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A presença do fator reumatoide ocorre em 
até 70% dos pacientes com artrite 
reumatoide, sendo um provável indício de 
prognóstico ruim, com presença de 
nódulos subcutâneos, erosões agressivas e 
comprometimentos diversos extra-
articulares. No entanto, apenas esse aspecto 
não é suficiente para consolidar o 
diagnóstico do quadro, pois o FR pode se 
apresentar em outras doenças, que podem 
ser reconhecidas pelo mnemônico 
CHRONIC, a saber: 
 CH: doenças crônicas (especialmente 
pulmonares e hepáticas); 
 R: artrite reumatoide; 
 O: outras doenças reumáticas (doença 
mista do tecido conjuntivo, síndrome de 
Sjogren e sarcoidose); 
 N: neoplasias; 
 I: doenças infecciosas (HIV/AIDS, 
mononucleose, hepatite B e C, sífilis, 
etc.); 
 C: crioglobulinemia. 
Assim, salienta-se que a dosagem seriada 
de fator reumatoide não deve ser 
indicada, uma vez que esses anticorpos não 
são capazes de avaliar a atividade da 
doença. A solicitação desse exame é 
indicada, por sua vez, a pacientes com 
grandes suspeitas para AR. 
ANTICORPOS ANTI-PEPTÍDIO CITRULINADO CÍCLICO: 
Os autoanticorpos anti-peptídios 
citrulinados cíclicos (anti-CCP), 
imunoglobulinas tipo IgG, são encontrados 
em diversos pacientes com artrite 
reumatoide. No organismo, essa proteína é 
responsável por identificar filagrinas 
(compostos filamentares associados à 
queratina) citrulinadas, ou seja, que 
sofreram alterações em sua cadeia 
polipeptídica, convertendo arginina em 
citrulina. 
A sensibilidade da identificação 
desse anticorpo se assemelha à do 
fator reumatoide (50 a 80%), porém 
sua especificidade é de 96%, o que 
fomenta a ampliação de seu uso para 
o diagnóstico da artrite reumatoide. 
A presença de resultados positivos pode, 
assim como o FR, estar relacionada a outros 
quadros crônicos e reumáticos, porém 
podem indicar comprometimentos mais 
agressivos em pacientes com artrite 
reumatoide. 
A identificação de fator reumatoide e 
anti-CCP pode direcionar 
tratamentos farmacológicos mais 
agressivos, mas não deve ser 
empregada no monitoramento do 
quadro. 
Os autoanticorpos anti-CCP se desenvolvem 
até mesmo anos antes do 
desenvolvimento de manifestações 
cínicas na artrite reumatoide, processo 
que é estimulado pela exposição a fatores 
ambientais, dentre os quais se destaca o 
tabagismo. 
ANTICORPOS ANTINUCLEARES: 
Os anticorpos (ou fatores) antinucleares 
(FAN) são autoanticorpos desenvolvidos 
contra o DNA, RNA, histonas (contemplam 
diversos subtipos de anticorpos associados 
a manifestações lúpicas específicas) ou 
outros componentes do núcleo celular, 
podendo ter ação direta em determinadas 
organelas, ou agir sobre a membrana celular. 
A identificação desses marcadores na 
circulação indica a possível emergência de 
uma doença reumática, sendo assim 
utilizados como marcadores para 
diagnóstico e prognóstico do quadro. 
A primeira avaliação de anticorpos 
antinucleares é feita a partir da avaliação 
genérica de autoanticorpos e, apresentado 
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resultados positivos, permite a identificação 
específica, com a imunofluorescência (IF). 
A IF com substrato epitelial humano tipo 2 é 
o padrão-ouro para a detecção desse 
anticorpo, podendo detectar a titulação 
(quantidade) e a padronagem (aspecto) 
desses compostos. 
Os padrões apresentados na 
imunofluerescência (homogêneo, 
pontilhado, periférico ou nuclear), 
bem como a região na qual se situam 
esses anticorpos (nucleolar, nuclear 
ou centromérica) permitem direcionar 
hipóteses diagnósticas para doenças 
específicas. 
 
Possíveis achados laboratoriais do teste de 
imunofluorescência de FAN 
Ainda que a presença de FAN em altas 
titulações (identificação mesmo em 
amostras muito diluídas) seja indicativa de 
lúpus, o monitoramento da doença por 
esse método não é recomendado. 
 
Titulações de fator antinuclear e os possíveis 
diagnósticos associados (quanto maior a diluição, 
maior a associação com o lúpus) 
Nota-se, no entanto, que a presença do 
FAN pode estar associada a múltiplas 
doenças reumáticas, ainda que a mais 
comum seja o lúpus eritematoso sistêmico, o 
que é evidenciado pela elevada 
sensibilidade e baixa especificidade para 
o quadro. 
 
Sensibilidade e especificidade para a detecção do 
FAN em diversas doenças 
A identificação de anticorpos antinucleares 
específicos, realizada após a detecção 
geral destes, permite a observação de: 
 Anticorpos anti-DNA: sua presença é 
critério diagnóstico para lúpus 
eritematoso sistêmico; 
 Anticorpos anti-Sm: estão presentes 
principalmente em pacientes com 
lúpus, com elevada especificidade 
para o quadro. Associa-se à presença 
do fenômeno de Raynaud; 
 Anticorpos anti-RNP: são 
principalmente encontrados sob a forma 
de anti-U1 em pacientes com doença 
mista do tecido conjuntivo, mas 
também podem surgir em pacientes com 
lúpus, com especificidade insuficiente 
para o quadro; 
 Anticorpos anti-histonas: estão 
primariamente presentes em pacientes 
com lúpus induzido por drogas, porém 
grande parte dos indivíduos com 
resultados positivos é assintomática; 
 Anticorpos anti-cromatina (anti-
nucleossomos): são encontrados em 
até 90% dos pacientes com lúpus; 
 Anticorpos anti-centrômeros: são 
detectados em pacientes portadores de 
esclerodermite, com elevada 
especificidade para o quadro, agindo 
também como preditores do 
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desenvolvimento da doença em 
portadores do fenômeno de Raynaud. 
 
Principais sintomas associados à esclerodermia 
(síndrome de Crest), evidenciada pela presença de 
anti-centrômeros 
 Anticorpos anti-Ro/SSA e anti-
LA/SSB: podem ser identificados em 
pacientes com vasculites, podendo estar 
associados ao lúpus (principalmente se 
há FAN negativo) ou, com maior 
especificidade, na síndrome de 
Sjogren. 
ANTICORPOS ANTI-CITOPLASMA: 
Os anticorpos anti-citoplasma de 
neutrófilos (ANCA) podem auxiliar no 
diagnóstico de condições marcadas por 
vasculite autoimune, podendo apresentar 
reação citoplasmática (cANCA) ou 
perinuclear (pANCA, mais comum, 
normalmente tendo como alvo as 
mieloperoxidases). 
Sua dosagem durante o tratamento pode 
revelar a resposta terapêutica, porém deve 
sempre ser interpretada junto a outros 
parâmetros. 
ANTICORPOS ANTICORPO ANTIESTREPTOLISINA-O: 
Os anticorpos antiestreptolisina-O, 
também conhecidos como ASLO, são 
produzidos em resposta a uma infecção por 
Streptococcus pyogenes, normalmente na 
região faríngea e, por isso, apresenta 
elevado poder diagnóstico para a febre 
reumatoide. 
A solicitação da identificação desse 
anticorpo deve ser feita apenas se há 
suspeita de febre reumática, pois os 
resultados individuais não 
apresentam nenhum valor clínico. 
O pico de produção desse anticorpo 
normalmente coincide com o início dos 
sintomas da febre reumática (4 a 6 semanas 
da infecção), podendo manter-se elevados 
por meses. A análise é feita 
qualitativamente por aglutinação e 
quantitativamente por concentração 
(referência = < 200 UI/mL) e diluição 
relativa. 
Salienta-se que, para o adequado 
diagnóstico dessa doença, é necessário 
aplicar os valores laboratoriais aos critérios 
de Jones, que correlaciona a positividade de 
ASLO a outros sinaisclínicos sugestivos. 
 
Critérios de Jones para febre reumatoide