7 - Cefaleias

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Maria Paula M. Mattei | Tutorial 7 UC 13 
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Cefaleia 
 O paciente com cefaleia aguda de início recente tem a 
probabilidade de se encontrar uma causa grave bem maior 
do que na cefaleia recorrente. 
 Meningite, hemorragia subaracnóidea, hematomas 
extradural ou subdural, glaucoma, tumor e rinossinusite 
purulenta. 
Abordagem ao Paciente com Cefaleia 
Anamnese 
 Sexo 
 Idade 
 Início → como se instalou a dor (súbito, insidioso) 
 Intensidade 
 Quando foi o primeiro episódio 
 Frequência 
 Sintomas relacionados → fotofobia, fonofobia, 
náusea, vômitos, febre, perda de peso, congestão 
nasal, acuidade visual, tontura, perda de força, 
parestesias, papiledema, hiperemia oftálmica 
 Duração da crise 
 Horário das crises 
 Caráter da dor (pulsátil, latejante, marteladas, 
aperto) 
 Localização (um lado – enxaqueca; em faixa – 
tensional; temporal – vascular; retroocular – em 
salvas) 
 Fatores de melhora e piora 
 Aspectos psicológicos 
 Se existem sintomas de aviso (pródromo) 
Exame Físico 
→ Feito para eliminar causas secundárias 
 Aferição de PA, FC, FR 
 Inspeção da cabeça e pescoço: 
 Avaliação do meato acústico e mastoide 
 Palpar ATM – pedir para abrir e fechar a boca 
 Analisar couro cabeludo 
 Olhar dentes 
 Palpar seios da face (melhor rx e tomo) 
 Exame neurológico: 
 Verificar nível de consciência, irritação meníngea, 
alterações neurológicas 
 Pares cranianos 
 Marcha 
 Testes de equilíbrio como Romberg 
 Simetria 
 Rigidez da nuca 
 Sinal de Brudzinski → irritação meníngea 
 Reflexo de Babinski 
 Sinais meníngeos → fotofobia, dor de cabeça, 
rigidez nucal, sinal de Kernig e Brudzinski 
 SEMPRE FAZER ESSES SINAIS QUANDO 
PACIENTE TIVER CEFALEIA 
 
 Fundoscopia e a análise dos olhos do paciente (midríase; 
miose; estrabismo) 
Exames Complementares 
 Raio-x (ruim e não se usa), TC (é a primeira opção), 
angiotomografia, líquor (para sinais meníngeos) 
 Exame de urina → função renal 
 Eletroencefalograma 
 Ressonância Magnética 
Sinais de Alarme 
 Início súbito 
 Sempre no mesmo lado 
 Pior dor da vida 
 Hemorragia subaracnoide → tomografia (se vier normal, 
fazer coleta de líquor). 
 Mudança no padrão e/ou característica da dor 
 Piora com exercício ou postura 
 Hipertensão intracraniana → neoplasia ou cistos 
 Exame neurológico alterado 
 Sinais ou sintomas sistêmicos 
 Febre e rigidez de nuca → meningite (coletar líquor) 
 Início da dor depois dos 50 anos (em pessoas que nunca 
tiveram) ou mudança de padrão da dor que sempre teve 
(arterite temporal). 
 Padrão thunderclap – muito rápida e muito forte que se 
resolve em menos de 2 minutos (120 segundos) 
 História de perda de peso 
 História de imunossupressão (HIV, transplantados, 
medicamentos) 
 Alteração de consciência 
 Não respondem a analgésicos 
→ SNOOP 
S (systemic): sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de 
nuca, rash cutâneo, neoplasia ou HIV 
N (neurologic): déficits neurológicos focais, edema de 
papila, convulsão 
O (older): cefaleia que se iniciou após os 50 anos 
O (onset): cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia 
P (pattern): mudança de padrão da cefaleia prévia ou 
cefaleia progressiva ou refratária 
Cefaleia Primária 
Enxaqueca 
Epidemiologia 
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 2ª causa mais comum de cefaleia e a mais comum causa 
de incapacidade neurológica relacionada à cefaleia. 
 Mais comum dos 25 até 45 anos. 
 Está relacionada à genética 
 Mais incidente em mulheres. 
 É uma síndrome recorrente de cefaleia associada a outros 
sintomas neurológicos. 
Etiologia | Fisiopatologia 
 O encéfalo desse paciente é muito sensível a estímulos 
ambientais e sensoriais, eles não se acostumam facilmente 
aos estímulos. 
 Nas mulheres, essa sensibilidade é amplificada durante o 
ciclo menstrual. 
 Ela tende a ter um estímulo desencadeante, como luz, 
ruídos, fome, estresse, cansaço físico, tempestades, 
alterações da pressão barométrica, flutuações hormonais, 
ausência ou excesso de sono, álcool e outros estímulos 
químicos. 
 
 A sensibilidade sensorial aumentada provavelmente se 
deve a uma disfunção dos sistemas de controle sensitivos 
no tronco encefálico e hipotálamo. 
 A principal via para dor na enxaqueca é a via aferente 
trigeminal, que possui nervos que inervam vasos 
sanguíneos cefálicos, principalmente meníngeos e 
cerebrais. 
 Teoria Vasogênica: a vasoconstrição intracraniana é 
responsável pelos sintomas da aura e a dilatação resulta 
em cefaleia (ativa axônios nociceptivos perivasculares). 
 Teoria Neurogênica: as alterações vasculares são o 
resultado e não a causa da enxaqueca. 
 Em condições normais, o cérebro mantém o equilíbrio do 
meio extracelular → glia e neurônios captam íons ou 
transmissores liberados das células para o meio 
extracelular. 
 Os vasos sanguíneos são um mecanismo de limpeza de 
reserva que não é usado nessas condições normais. 
 Antes do início da enxaqueca, os mecanismos que levam 
à oligemia também levam à liberação de substâncias e 
bloqueiam a sua captação normal → balanço extracelular 
se perde. 
 As substâncias acumuladas sensibilizam as fibras 
nociceptivas não mielinizadas e fornecem gatilho para a 
cefaleia. 
*Oligemia: deficiência no fornecimento sanguíneo para um 
órgão ou tecido* 
Sinais e Sintomas 
 Em geral, é uma dor episódica associada a outras 
manifestações, como (disposto do mais para menos 
frequente): 
▪ Náusea 
▪ Fotofobia 
▪ Sensação de cabeça vazia 
▪ Hipersensibilidade no couro cabeludo 
▪ Vômitos 
▪ Distúrbios visuais 
▪ Parestesias 
▪ Vertigem 
▪ Fotopsia 
▪ Alteração do nível de consciência 
▪ Diarreia 
▪ Espectros de fortificação 
▪ Síncope 
▪ Convulsões 
▪ Estado confusional 
Migrânea com Aura 
Tudo igual a sem aura + 
Distúrbios visuais ((flashes brancos) → em 25% dos 
pacientes), auditivos, linguísticos, parestesia e paresia 
(esses 2 últimos tem q ficar ligado pra ver se é AVC) 
Persiste de 5min a 1h e depois dá início à cefaleia ou 
durante 
Diagnóstico 
 A pessoa deve ter crises repetidas de cefaleia que duram 
4 a 72 horas, com exame físico normal e nenhuma outra 
causa externa para a cefaleia. 
 As características acimas somadas a pelo menos 1 das 
seguintes manifestações: 
 Náusea / vômito 
 Fotofobia e fonofobia 
 Tudo isso em associação a pelo menos 2 dessas 
manifestações: 
 - Dor unilateral 
 - Dor latejante 
 - Agravamento por movimento 
 - Intensidade moderada ou grave 
 Quando possível, podemos instruir o paciente a fazer um 
diário de sua enxaqueca para ajudar a definir o diagnóstico, 
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avaliar a incapacidade e frequência do tratamento para 
crises agudas. 
Tratamento 
 A partir do momento que se estabelece o diagnóstico, 
precisamos avaliar a extensão e incapacidade da doença. 
 Uma ferramenta muito boa é a Migraine Disability 
Assessment Score (MIDAS): 
 
 
 Temos que explicar que a enxaqueca pode ser modificada 
e controlada por ajustes no estilo de vida, bem como por 
medicamentos, mas não pode ser erradicada. 
 Devemos falar que a enxaqueca não está associada a 
doenças graves ou ameaçadoras à vida na grande maioria 
dos pacientes. 
 Tratamento Não Farmacológico: 
 Achar o gatilho e prevenir entrar em contato com ele. 
 Os pacientes com enxaqueca não mais estressados do que 
os sem cefaleia, mas possuem uma resposta excessiva aos 
mesmos níveis de estresse. 
 Temos que diminuir essa resposta → yoga, meditação, 
hipnose e outras técnicas de condicionamento. 
 Na maioria dos pacientes esses tipos de tratamento não 
vão ser efetivos sozinhos, mas vão ser bons adjuvantes à 
farmacoterapia. 
 Tratamento Medicamentoso: 
→ Nunca tratar com opioide, apenas quando a dor é 
insuportável na crise aguda 
Profilático - amitriptilina, beta-bloqueadores, bloqueador de 
canais de cálcio,anticonvulsivantes. Tratamento por 6 
meses e reduzir para verificar se consegue ficar bem. 
 A maioria dos medicamentos eficazes no tratamento são: 
AINEs, agonistas dos receptores 5-HT1B/1D e agonistas do 
receptor de dopamina. 
 
 
 
 
 
 Se em 60 min precisarmos dar uma dose adicional à 
primeira, significa que ou os sintomas retornaram ou não 
diminuíram → aumentar a dose inicial nas próximas crises 
ou tentar outras classes. 
 
AINEs: diminui a gravidade e duração da crise e são mais 
eficazes quando tomados no início da crise. Não é eficiente 
nas enxaquecas moderadas e graves. 
Agonistas do Receptor de 5-HT1B/1D: 
Orais: conseguem interromper uma crise aguda. 
Monoterapia não resulta em alívio rápido, consistente e 
O tratamento da enxaqueca é 
individualizado e não dá para ter 
uma abordagem padrão. É 
provável que tenhamos que 
constantemente ir aprimorando 
o esquema terapêutico até 
identificar um que forneça alívio 
rápido, completo e consistente 
com o mínimo efeito colateral. 
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completo em todos os pacientes. Contraindicados em 
história de doença cardiovascular e cerebrovascular. 
*Triptanos (sumatriptano, almotriptano, eletriptano, 
rizatriptano e zolmitriptano) não são eficazes na enxaqueca 
com aura, mas podem ser administrados após o fim da aura 
e o início da cefaleia. 
Nasais: em teoria fornecem alívio mais rápido e eficaz, mas 
sua eficácia relatada é de 50/60%. 
Parenterais: usadas para alívio rápido. Se uma crise ainda 
não tiver atingido o pico, a administração de 1 mg de di-
hidroergotamina por vias subcutânea ou intramuscular é 
suficiente para 80 a 90% dos pacientes. 
Antagonistas dos Receptores de Dopamina: 
Orais: são terapia adjuvante. Quando AINEs e/ou triptanos 
não atingem o efeito esperado, pode-se adicionar essa 
classe para aumentar a absorção gástrica e diminuir 
náuseas/vômitos. 
Parenterais: podem ser usados em associação aos 
agonistas dos receptores de 5-HTB/D parenterais. 
Tensional 
Epidemiologia 
 Síndrome de dor de cabeça caracterizada por um 
desconforto bilateral como faixa apertada. 
 Distúrbio cefalálgico primário mais comum de todos. 
 Mais comuns em mulheres 
 Tendem a começar na 2ª década de vida 
 Prevalência diminui com o aumento da idade 
 Fatores socioeconômicos não contribuem para o risco 
Etiologia | Fisiopatologia 
 Costuma se desenvolver lentamente, oscilar em 
intensidade e pode persistir de maneira mais ou menos 
contínua por muitos dias. 
 Crônica = presente por mais de 15 dias por mês 
 É um distúrbio na modulação de dor no SNC (a enxaqueca 
envolve um distúrbio da modulação sensorial mais 
generalizado) 
 Não há evidências da tensão como etiologia. 
 Pode ser advinda da soma dos impulsos nociceptivos dos 
vasos, fontes miofasciais e musculares no tronco cerebral. 
Sinais e Sintomas 
 É isenta de náuseas, vômitos, osmofobia, latejamento e 
agravamento com movimentos. 
 A dor pode ser em aperto (faixa), bilateral, leve a 
moderada e que duram de minutos até dias. 
 Não pioram com o esforço físico rotineiro, mas a fotofobia 
e fonofobia podem estar presentes. 
Tratamento 
 As episódicas geralmente respondem a analgésicos 
simples como paracetamol (650mg até 1 g) ou AINEs 
(aspirina [900mg a 1g], cetoprofeno [12,4 a 75mg], 
ibuprofeno [200 a 800mg] e naproxeno [250 a 500mg]). 
→ O uso frequente de analgésico pode aumentar o número 
de cefaleia (nunca ultrapassar 3 dias por semana). 
 As crônicas precisam de tto profilático geralmente com 
antidepressivos tricíclicos (amitriptilina inicialmente 10mg) 
ao deitar. 
Em Salvas 
Epidemiologia 
 Muito mais rara que a tensional e enxaqueca. 
 Acomete bem mais homens (6:1) 
Etiologia | Fisiopatologia 
 Pode ocorrer por uma lesão única nas fibras do trigêmeo 
que convergem com projeções dos gânglios cervicais. 
 Esse plexo está localizado no interior do seio cavernoso e 
o estreitamento do segmento cavernoso da artéria carótida 
foi observado em casos de cefaleia em salvas. 
Sinais e Sintomas 
 Dor profunda unilateral, geralmente reto-orbital, muitas 
vezes com intensidade excruciante e explosiva. 
 Início é noturno em metade dos pacientes. 
 Uma das crises diárias de dor ocorre na mesma hora todo 
dia. 
 Paciente tem surtos desde dias alternados, até 8 crises 
por dia de dor que duram 15 min a 3 h por 8 a 10 semanas 
por ano. 
 O restante do ano não há dor. 
 Crônica quando permanece em remissão menos de 1 mês 
sem tratamento. 
 
 A cefaleia está associada a sinais ipsilaterais à dor, como 
hiperemia conjuntival ou lacrimejamento, rinorreia ou 
congestão nasal e ptose. 
Tratamento 
 Crise Aguda: 
 Tratamento precisa ter início rápido porque as salvas 
atingem o pico rapidamente. 
Pacientes com cefaleia 
em salvas tendem a 
andar balançando ou 
esfregando a cabeça e 
alguns podem se tornar 
agressivos → na 
enxaqueca pacientes 
preferem permanecer 
quietos. 
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 Muitos respondem super bem à inalação de O2 100% em 
10 a 12L/min por 15 a 20min. 
 Sumatriptano 6mg SC (subcutâneo) encurta a crise 
 Spray nasal de sumatriptano (20mg) e zolmitriptano 
(5mg). 
 Tratamento Preventivo: 
 A escolha depende da duração da crise. 
 Os pacientes com surtos longos ou cefaleia em salvas 
crônica requerem medicamentos seguros por precisarem 
de medicamentos por longos períodos. 
 Surtos curtos → ciclos limitados de corticoides 
[prednisona por 10 dias, começando com 60 mg/dia 
durante 7 dias, seguidos de redução gradual rápida] ou 
metissergida orais. 
 Surtos crônicos → lítio 400 a 800 mg todos os dias 
 
*Cuidar com verapamil porque pode causar bloqueio 
atrioventricular 
Cefaleia Secundária 
 A dor é um sintoma de doenças neurológicas, sistêmicas 
ou de disfunções cranianas. 
Neoplásica 
Epidemiologia 
 Pacientes com tumores cerebrais têm cefaleia em 50 a 
70% dos casos. 
 Se os sintomas se encaixam em cefaleia primária, o risco 
de ser neoplásica é de 0,045%. 
 Pessoa com menos de 50 anos, história de cefaleia prévia 
sem alteração no padrão da dor, sem achados neurológicos, 
sem comorbidades e nenhum achado clínico novo na 
anamnese e exame físico. 
 Tumor mais comum é o meningioma 
Etiologia | Fisiopatologia 
 As dores ocorrem por aumento da pressão intracraniana, 
pelo desvio da linha média e pelo aumento do edema. 
 Tumores de crescimento lento tendem a não causar 
cefaleia porque as estruturas têm mais tempo de 
adaptação. 
Sinais e Sintomas 
 Clínica não específica e varia com a localização, tamanho 
e velocidade de crescimento do tumor. 
 É mais prevalente pela manhã ou à noite, associada a 
náuseas e vômitos. 
 Tende a ser moderada a grave, em pressão, aperto ou 
latejante e progressiva. 
 Agravada pelo aumento da pressão intracrania → 
manobra de valsalva, tosse, espirro e defecação. 
Diagnóstico 
 Verificar os sinais de alerta e caso 1 seja positivo, fazer 
exames de neuroimgaem (TC, RM) 
Tratamento 
 Geralmente o tto do tumor melhora a cefaleia 
Pós Raquianestesia 
Epidemiologia 
 Ocorre do 2º ao 7º dia após punção 
 Desaparece em 90% dos casos (em 7 dias 70% das vezes 
e 90% em 6 meses) 
Etiologia | Fisiopatologia 
 Pessoas que fizeram raquianestesia 
 Extravasamento do LCR, diminuindo a pressão 
intracraniana e dilatando ou estruturas. 
Sinais e Sintomas 
 Pode ser bilateral 
 Irradiação frontal e occipital, menos frequentemente para 
temporal. 
 Se estende para o pescoço 
 Piora ao ficar ereta e melhora no decúbito dorsal. 
 Pode apresentar zumbido, rigidez nucal e sintomas 
neurológicos. 
Tratamento 
 Para prevenir, usar agulhas mais final e agulhas não-
cortantes (com ponta de lápis) 
 Reidratação 
 Manutenção do decúbito dorsal → não é comprovada e 
nem preconizada. 
 Medicação para dor (opioide e cafeína [300 a 500 mg VO 
ou IV {uma xícarade café tem 50 a 100 mg}]) 
 Se a dor piorar ou sintomas graves persistirem em 24h: 
Injeção Peridural de Sangue Autólogo (tampão de sangue) 
de 20 a 30 ml. 
Vascular 
Epidemiologia 
 As mais comuns são ruptura de aneurisma intracraniano 
e trombose venosa cerebral. 
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 Fumantes e hipertensos são mais propensos 
 A hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) é um 
evento grave. 
 Metade dos pacientes morrem – se não houver tto – em 
30 dias, e 2/3 em 48 horas. 
 A idade média é de 50/53 anos 
Etiologia | Fisiopatologia 
 Lesões estruturais intra ou extracranias 
HSA: 
 Ruptura e sangramento abrupto, ficando o sangue 
limitado ao espaço do líquido cefalorraquidiano. 
 Trauma é a causa mais comum, seguida pelo aneurisma 
Sinais e Sintomas 
 A dor da ruptura de HSA é referida como a dor mais forte 
da vida, que aparece de forma súbita depois de um esforço 
e, muitas vezes, é a única manifestação → padrão 
thunderclap. 
 Pode cursar com náuseas, vômitos e crises convulsivas. 
 Uma diminuição transitória da consciência ou fraqueza 
nas pernas frequentemente acompanha a cefaleia. 
 Embora um terço dos pacientes com HSA apresentem 
apenas cefaleia, o exame médico pode mostrar hemorragia 
retiniana, rigidez de nuca, agitação, diminuição do nível de 
consciência e sinais neurológicos focais. 
 No caso de trombose, a dor é de início gradual (mas pode 
ser súbita), de intensidade variável. Pode estar 
acompanhada de borramento visual e náuseas 
Diagnóstico 
 TC de crânio sem contraste → aneurisma 
 Punção de líquor → aneurisma 
 TC de crânio contrastada → trombose 
 Angiorressonância → trombose 
Tratamento 
 Cateterismo 
Cefaleia Crônica Diária (CCD) 
Epidemiologia 
 O paciente típico é uma mulher com 30 ou 40 anos com 
história de enxaqueca episódica ou de cefaleia do tipo 
tensional começando na adolescência ou por volta dos 20 
anos. 
 Por meses ou anos, a cefaleia aumenta gradualmente de 
gravidade e frequência, a ponto de serem raros os dias 
consecutivos livres de cefaleia. 
Etiologia | Fisiopatologia 
 Não é uma doença única, ela abrange várias síndromes 
de cefaleias, tanto primárias quanto secundárias. 
 Frequentemente estão associadas ao uso excessivo de 
medicações analgésicas – mas nem sempre é o caso. 
Sinais e Sintomas 
 Na verdade, é um termo usado para dizer que as dores 
ocorrem se não diariamente, quase todos os dias. 
 A cefaleia mais frequente nesses pacientes são de 
intensidade leve a moderada, com qualidade compressiva 
ou levemente latejante, associadas com fotofobia e 
fonofobia leves (sem náuseas e vômitos). 
 Podem ser contínuas ou intermitentes. 
 Podem ocorrer ataques graves de dor de forma variável 
em cada paciente, desde 3 vezes por semana até 1 ou 2 
vezes por mês. 
 Podem estar (ou não) associados à náusea, fotofobia, 
fonofobia e às vezes vômitos. 
 A dor é latejante, podem ser precedidos por aura 
enxaquecosa 
 É frequentemente acompanhada de outros sintomas 
paroxísticos que são tão perturbadores quanto a cefaleia. 
 Tonturas (vertiginosa e inespecífica), zumbido, fonofobia 
extrema, fadiga flutuante, alterações do humor e sensação 
de despersonalização. 
Diagnóstico 
 Paciente tem cefaleia por 15 dias ou mais por mês. 
 O paciente geralmente toma analgésicos diariamente para 
evitar a cefaleia. 
 Quando a enxaqueca é o componente mais proeminente 
na CCD, chamamos de enxaqueca transformada. 
 Temos que verificar se não existe nenhuma cefaleia 
secundária. 
Tratamento 
 São os casos mais difíceis de tratar. 
 Tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina) com doses de até 
1 mg/kg, iniciando com doses baixas de 10-25 mg. 
 Tomar 12h antes do horário que planeja acordar. 
Tipos de Anestesia 
Raquidiana 
Local injetado: Espaço subaracnóideo (entre pia e 
aracnóide) 
Como fazer: pacientem em decúbito lateral. 
Nível: A medula do adulto termina em L1 assim a punção 
é feita em L2-L3; L3- L4; L4-L5; 
Fármacos: bupivacaína e lidocaína 
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Efeitos: falta de ar, diminuição da PA, arritmias, prurido, 
cefaleia e tremores. 
Complicações: síndrome da cauda equina e cefaleia pós-
raqui 
Tipo de procedimento: ginecológicas e ortopedia 
Peridural 
Local injetado: peridural 
Como fazer: com agulhas mais calibrosas 
Nível: qualquer nível 
Fármacos: mesmos que a raqui, mas com cateteres 
Dose: maiores 
Efeitos: retenção urinária, infecção, diminuição dos 
batimentos cardíacos 
Complicações: em dose elevada pode gerar tontura, gosto 
metálico e zumbidos 
Tipo de procedimento: cx torácicas e abdominais 
 
Referências: 
GOLDMAN, Lee; I. SCHAFER, Andrew. Goldman‑Cecil Medicina. 25. 
ed. Elsevier, 2018. 
VON ROENN, Jamie H.; PAICE, Judith A.; PREODOR, Michael E. 
Current Diagnóstico e Tratamento da Dor. 1. ed. McGraw-Hill, 2008. 
L. LONGO, Dan. Manual de Medicina Interna de Harrison. 18. ed. 
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https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf. Acesso em: 23 mar. 
2021. 
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