Super Material SanarFlix - Trauma Cranioencefálico

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 3
3. Classificação ................................................................ 6
4. Morfologia ..................................................................... 8
5. Atendimento ..............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia ..........................................................................20
8. Morte encefálica .......................................................23
Referências bibliográficas .........................................26
3TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
1. INTRODUÇÃO
O Trauma Cranioencefálico, famoso 
TCE, é o tipo mais comum de Trau-
ma e, na grande maioria dos casos, o 
paciente acaba morrendo antes mes-
mo de chegar ao hospital - aliás, cer-
ca de 90% das mortes em ambien-
te pré-hospitalar se devem a lesões 
cerebrais. 
Por outro lado, entre aqueles pacientes 
que sobrevivem, uma alta taxa acaba 
ficando com sequelas, que afetam 
suas atividades sociais e profissionais. 
Juntando tudo isso, então, o TCE aca-
ba tendo um grande impacto sobre a 
saúde pública e é justamente por isso 
que precisamos compreendê-lo.
2. FISIOPATOLOGIA
Para entendermos a fisiopatologia 
envolvida por trás de um TCE, nós 
precisamos trabalhar 2 pontos:
• Pressão Intracraniana (PIC)
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Pressão Intracraniana (PIC)
A primeira coisa que precisamos ter 
em mente é de que o crânio é como 
uma caixa óssea e, portanto, inca-
paz de se expandir. A partir disso, o 
volume de conteúdo no seu interior 
acaba determinando o valor da PIC - 
que, quando normal, fica em torno de 
10mmHg.
Em cima disso daí, podemos supor 
que caso o volume de conteúdo au-
mente, a PIC também irá aumentar. E 
esse raciocínio está certo, no entanto, 
existe um mecanismo compensató-
rio que precisa ser “vencido” antes de 
notarmos qualquer alteração na PIC. 
Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado 
através da Doutrina Monro-Kellie, 
que distribui o conteúdo intracrania-
no em 4 categorias: sangue veno-
so, sangue arterial, cérebro e LCR 
(Líquido Cefalorraquidiano). Então, a 
partir do momento em que alguma 
coisa começa a aumentar o volume 
dentro do crânio, a compensação é 
feita comprimindo o sangue venoso 
e o LCR para fora, de modo a manter 
o volume constante e a PIC normal. 
4TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Se o volume extra continuar crescen-
do, no entanto, haverá um momento 
em que esse mecanismo já não será 
mais suficiente e a PIC começará a 
aumentar vertiginosamente podendo 
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica. 
A partir daí, o paciente começa a apre-
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir 
e se tornar grave, a partir de quando 
ele costuma se apresentar através da 
chamada Tríade de Cushing:
Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
TRÍADE DE CUSHING
Bradicardia Hipertensão Arterial
Alteração de Ritmo Respiratório
5TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisio-
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo 
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
ções por conta do trauma, podendo 
até mesmo levar o paciente a um es-
tado de coma.
No final das contas, o importante é 
termos em mente que baixos níveis 
de fluxo sanguíneo cerebral podem 
não ser adequados para suprir as de-
mandas metabólicas do cérebro e aí 
isso vai ter uma série de repercussões 
sobre o paciente.
Mas será que também não há um 
mecanismo compensatório aqui? Até 
tem, mas agora a compensação é fei-
ta pelos capilares, que são capazes 
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.
SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.
No entanto, pode acontecer de a le-
são ser tão grave que acaba impossi-
bilitando esse mecanismos compen-
satório e aí, nesses casos, a dinâmica 
será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande ob-
jetivo no atendimento inicial de um 
paciente com TCE é aumentar o FSC 
pela redução da PIC elevada, man-
tendo uma PAM normal, uma oxi-
genação normal e a normocapnia. 
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões 
cerebrais secundárias (normalmente 
decorrentes de hipotensão, hipóxia 
ou hiper/ hipocapnia).
Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
matismos cranioencefálicos podem 
ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes 
de variados tipos: de trânsito, de tra-
balho, desportivos, domésticos, entre 
outros. 
Contudo, a maioria dos casos graves 
é provocada por acidentes de trân-
sito, em que o TCE constitui uma das 
principais causas de morte. 
Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O 
6TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
mais comum corresponde a um gol-
pe direto sobre o crânio, provocando, 
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas 
nervosas subjacentes contra o osso 
no ponto de impacto ou no lado opos-
to. 
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma 
queda de uma grande altura sobre os 
pés ou nádegas, a onda expansiva 
de uma explosão ou uma outra causa 
indireta também podem provocar a 
deslocação das estruturas encefálicas 
no interior do crânio e o consequente 
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes 
(o denominado “efeito chicote”) nos 
acidentes de trânsito, quando não se 
leva o cinto de segurança, são tão pe-
rigosos.
3. CLASSIFICAÇÃO
Os TCEs costumam ser classificados 
de acordo com a gravidade da lesão 
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow 
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
Figura 3. Escala de Coma Glasgow
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros. 
Nesses casos, nós devemos sempre 
adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado 
do paciente.
7TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta 
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à 
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.
É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score 
total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]
Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!
CRITÉRIONÃO-TESTÁVEL
Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a 
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez 
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadro de afasia 
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
8TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Mas ainda mais importante do que 
determinar a gravidade, é classificar a 
lesão de acordo com a sua morfolo-
gia. E aí teremos 2 grupos:
• Fraturas
• Lesões intracranianas
4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em 
mente é que para ocorrer uma fratura 
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande! 
As principais fraturas são as de calo-
ta e as de base de crânio.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de 
crânio, no entanto, a própria inspeção 
da cabeça do paciente já pode nos di-
zer muita coisa. No caso de uma fra-
tura de calota, por exemplo, pode ser 
possível identificar uma depressão na 
cabeça. Já a fratura de base costuma 
ter sinais mais específicos:
FFííssttuullaa lliiqquuóórriiccaa ppeelloo 
nnaarriizz//oouuvviiddoo 
(rino/otorreia)
EEqquuiimmoossee ppeerriioorrbbiittaall
(Guaxinim)
DDiissffuunnççããoo ddee NN..CC.. VVIIII ee 
VVIIIIII (paralisia facial e 
surdez)
EEqquuiimmoossee 
rreettrrooaauurriiccuullaarr
(Battle)
SSIINNAAIISS DDEE FFRRAATTUURRAA DDEE BBAASSEE DDEE CCRRÂÂNNIIOO
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio 
Obs. fraturas de base de crânio que 
atravessam canais carotídeos podem 
lesar vasos importantes e por isso está 
indicado a realização de uma Angio TC.
Lesões intracranianas
Já com relação às lesões intracrania-
nas, temos que elas podem ser difu-
sas ou focais.
Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar 
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo 
normalmente causado por hipóxia ou 
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam 
apresentar déficit neurológico não 
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio 
da TC de crânio, na qual é possível 
identificar sinais sugestivos como in-
9TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
chaço, perda da distinção entre cinza 
e branco e hemorragias pontilhadas 
entre as substâncias cinzenta e bran-
ca (essa última conhecida como lesão 
axonal difusa, LAD, que é um indica-
tivo de lesão severa e, normalmente, 
com prognóstico ruim).
Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais, 
estamos nos referindo, basicamente, 
aos vários hematomas que podem 
ocorrer.
Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em 
apenas 0,5% dos pacientes com TCE 
(chegando até 9% nos casos de pa-
cientes com TCE associado a coma). 
E apesar de ele poder ser causado 
pela ruptura de algum seio venoso, o 
mais comum é ele advir de um san-
gramento arterial devido a lesão da 
Artéria Meníngea Média.
Visto isso, temos que os pacientes 
com hematoma epidural costumam 
apresentar um intervalo lúcido entre 
o momento da lesão e o da descom-
pensação neurológica. Enquanto que, 
por outro lado, - lembrando lá da ana-
tomia (na qual a A. Meníngea Média 
passa por dentro da dura-máter) - a 
gente consegue entender que esse 
sangramento vai acabar empurrando 
a dura para o lado oposto da estru-
tura óssea do crânio e é justamente 
esse mecanismo que faz com que o 
hematoma epidural se apresente na 
TC com um aspecto biconvexo, como 
conseguimos ver imagem a seguir:
Figura 5. Hematoma Epidural 
Hematoma Subdural
Já o hematoma subdural, por sua vez, 
é mais comum: ele está presente em 
cerca de 30% dos pacientes com TCE 
grave. E o seu mecanismo também é 
diferente.
Aqui, a principal causa é a ruptura 
de pequenos vasos superficiais ou 
vasos ponte do córtex cerebral, de 
modo que não mais ocorre o desloca-
mento da dura e aí o sangue se acu-
mula no espaço subaracnoide. Por 
conta disso, na TC, ele se apresen-
ta com aspecto côncavo-convexo 
(meio que acompanhando o contorno 
do cérebro).
10TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 6. Hematoma Subdural 
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural. 
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2 
SE LIGUA! A presença de hematoma 
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa 
concomitante.
Contusão e Hematoma 
Intracerebral
As contusões cerebrais também são 
bem comuns, estando presentes em 
cerca de 20-30% dos pacientes com 
TCE grave - normalmente nos lobos 
frontal e temporal.
Mas a grande questão por trás desse 
tipo de lesão é que cerca de 20% des-
ses pacientes, dentro de horas a dias, 
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
cente com efeito de massa suficiente 
para exigir uma evacuação cirúrgica. 
É justamente por conta disso que está 
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas 
ao longo das primeiras 24h após a TC 
inicial.
5. ATENDIMENTO
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação
No Trauma, o que mata mais rapida-
mente é a apneia e é por isso que a 
primeira coisa que devemos fazer 
é analisar o padrão respiratório do 
paciente e checar a permeabilidade 
das vias aéreas (VA). Como vamos 
fazer isso:
• Se o paciente estiver desacordado:
◊ Realizar manobra de abertura 
de VA
• Se o paciente estiver consciente:
◊ Pedir para ele abrir a boca
É importante salientar que é neces-
sário estabilizar a cervical do paciente 
durante todo o atendimento, pelo ris-
co de trauma raquimedular adjacente 
importante que acompanha um pa-
ciente vítima de TCE.
11TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Obs. é pouco provável que um pacien-
te consciente e com bom resultado no 
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
trução de VA, mas é prudente que todos 
tenham suas vias verificadas.
Feito isso, então, nós poderemos 
identificar sinais de obstrução na ca-
vidade oral do paciente e a resolução 
desse quadro também requer condu-
tas específicas:
• Corpo estranho: retirar com dedo 
em garra
• Sangue/Secreções: aspirador de 
ponta rígida
Feito isso, então, a gente precisa pon-
derar se o paciente tem condições de 
manter a perviedade das VA. Caso 
contrário, deveremos realizar uma via 
aérea definitiva, que consiste no po-
sicionamento de um tubo com balão 
insuflado na traqueia e que esteja co-
nectada com fornecimento de oxigê-
nio a 100%, associado a monitora-
mento com oxímetro de pulso (ideal 
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é 
estar em torno de 35mmHg).
Parada respiratória e hipóxia são si-
tuações comuns na presença de TCE, 
de modo que é importante sabermos 
quais são as indicações para a rea-
lização de uma via aérea definitiva, 
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de 
obstrução (hematoma cervical, lesão 
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento 
ou potencial da via aérea (trauma ma-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
ma retrofaríngeo),apneia, entre outras 
situações..
Circulação
Quando chegamos no C, precisa-
mos ter em mente que a hipotensão 
não costuma ser decorrente do TCE 
e isso se explica pela própria anato-
mia: como o crânio não se expande, 
ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é 
essa restrição que garante que esses 
pacientes não vão chocar (ao menos 
pelo sangramento intracraniano).
Apesar disso, a hipotensão é uma 
ameaça importante pois ela afeta a 
perfusão e o funcionamento cerebral, 
de modo que a gente precisa se es-
forçar ao máximo para conseguir nor-
malizar o valor da PA. 
Sendo que alterações da pressão ar-
terial e da frequência cardíaca podem 
ser decorrentes de hipertensão in-
tracraniana ou de um choque neu-
rogênico associado a lesões medu-
lares altas graves. Reforçando assim 
a necessidade de estar atento às 
causas de possíveis alterações,para 
possibilitar seu tratamento.
PA IDEAL
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
≥ 100 mmHg
Tabela 1. PA ideal
12TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Avaliação Neurológica
Já no D, quando nos voltamos para a 
avaliação neurológica do paciente, temos 
que nos preocupar em obter informa-
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma 
de Glasgow, resposta pupilar ao estímu-
lo luminoso e déficit neurológico focal.
É importante estar atento a sinais de 
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
niana, sendo eles:
• Dilatação pupilar unilateral
• Plegia, descerebração ou decorti-
cação unilateral
• Tríade de Cushing
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS
• Parada cardiorrespiratória súbita
É muito importante, no entanto, se 
atentar para os fatores que podem 
alterar o resultado dessa avaliação 
como é o caso, por exemplo, de pa-
cientes sob efeito de drogas, em 
coma, ou que acabaram de ter um 
ataque epiléptico, por exemplo. Em 
todas essas situações o resultado da 
avaliação neurológica não será tão 
confiável.
A sedação do paciente também pode 
interferir na avaliação. É justamente 
por isso que não se deve adminis-
trar sedativos ou relaxantes mus-
culares no atendimento primário, a 
menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas 
subsequentes.
Um exemplo de situação em que será 
necessário sedar o paciente é no caso 
de indicação de intubação, mas aí a 
gente se atenta para fazer uma ava-
liação neurológica rápida antes de 
administrar as drogas no paciente.
SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, 
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo 
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à 
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.
Exposição
Ao final da avaliação primária é im-
portante se atentar à procura de san-
gramentos, se destacando entre eles 
as lesões em couro cabeludo. Para 
controle de hemorragia essas lesões 
requerem limpeza, compressão direta 
e sutura.
A presença de LCR é um indicativo 
de lesão nas meninges e requer ava-
liação de neurocirurgião, bem como 
nos casos de fratura aberta ou com 
depressão do crânio.
13TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Atente-se também a procura de outras le-
sões graves e em manter a normotermia.
Anestesia, Analgesia e Sedação
A adoção de qualquer uma dessas 
medidas deve ser cuidadosamente 
pensada quando o paciente estiver 
com suspeita de TCE, já que, como 
acabamos de ver, essas drogas po-
dem acabar retardando o reconheci-
mento de uma lesão cerebral, além de 
poder causar prejuízos para a respira-
ção do paciente.
Assim, o indicado é, se necessário, 
usar drogas de efeito curto e que po-
dem ser facilmente revertidos.
DROGA ANTAGONISTA
Narcóticos Naloxona
Benzodiazepínicos Flumazenil
Tabela 2. Drogas e antagonistas
Avaliação Secundária
Uma vez passada toda a avaliação 
primária, a secundária fica tem por ob-
jetivo: reavaliar o paciente em busca 
de deteriorização neurológica. Para 
tal, entram aqui a realização da GCS 
e a busca tanto por sinais de laterali-
zação, quanto pela reação das pupilas.
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o 
diagnóstico de um TCE é através da 
realização da Tomografia Compu-
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
pido possível - desde que o paciente 
esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
da para TCE grave ou moderado. Nos 
leves podemos pedir, mas deve-se 
ponderar, ela deve ser realizada em 
todos os doentes com suspeita de 
lesão cerebral que apresentem sus-
peita clínica de fratura exposta de 
crânio, nos que apresentem qualquer 
sinal de fratura de base de crânio, na-
queles que apresentem mais do que 
dois episódios de vômito, ou nos que 
apresentem idade superior a 65 anos.
A TC também deve ser considera-
da se o doente apresentou perda da 
consciência por mais de cinco minu-
tos, amnésia retrógrada por mais de 
30 minutos, um mecanismo de trau-
ma importante, cefaleia grave, ou dé-
ficit neurológico focal que pode ser 
atribuído ao cérebro. 
Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
ferência do doente, quando indicada.
ALTO RISCO PARA 
NEUROCIRURGIA
RISCO MODERADO 
PARA LESÃO 
CEREBRAL
GCS < 15 por 2h pós-
-trauma
Inconsciência por mais 
de 5 min
Suspeita de fratura ex-
posta c/ afundamento
Amnésia retrógada por 
mais de 30 min
> 2 episódios de vômito
Mecanismo perigoso de 
trauma
Sinal de fratura de base
Idade maior ou igual a 
65 anos
Uso de anticoagulante
14TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O que esperamos encontrar de al-
teração na TC de um paciente com 
TCE? Uma série de alterações, entre 
elas: fratura de crânio, hematoma 
subgaleal, inchaço de couro cabe-
ludo, sangramentos intracranianos, 
contusões, obstrução de cisternas 
basais e até desvio de linha média.
SE LIGA! Um desvio de linha média 
maior ou igual a 5mm indica a neces-
sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do 
desvio.
Hematoma Subgaleal Fratura de Calota Craniana
Fratura de Base de Crânio Desvio de Linha Média
6. MANEJO
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é 
definido por uma história de desorien-
tação, amnésia, ou perda transitória da 
consciência em um doente que está 
consciente e falando. Isso correlaciona 
com um escore de 13 a 15 na GCS. 
A história de perda momentânea de 
consciência frequentemente é de difícil 
confirmação e muitas vezes o quadro 
fica confuso pela coexistência de abu-
so de álcool ou de outros tóxicos. 
Entretanto, alterações do estado men-
tal nunca devem ser atribuídas a fato-
res de confusão até que a lesão cerebral 
tenha sido definitivamente excluída.
Figura 8. Alterações tomográficas no TCE
15TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
• TC com alteração
• TCE penetrante
• Perda prolongada de consciência
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE
PACIENTE COM GLASGOW 13-15
Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma, 
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)
Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)
Exame Neurológico sumário
Radiografia cervical (e outras indicadas)
Nível de álcool no sangue + 
Perfil toxicológico da urina
TC de crânio (se houver indicação)
INTERNAR DAR ALTA
• Ausência de qualquer 
critério para internação
• Entregar “protocolo 
de instruções”
16TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
De todos os tipos de TCE, o leve é 
o único que nos permite cogitar dar 
alta ao paciente após o atendimento, 
mas isso é um risco, pois, como nós 
já vimos, uma das armadilhas no TCE 
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento 
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação 
constante). 
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular 
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado 
não responsivo, qualquer episódio de 
convulsão e o nível subsequente do 
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração 
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do 
evento traumático. 
Diante disso, antes de dar alta a um 
paciente, a gente precisa se precaver 
e, para tal, devemos entregar a ele o 
chamado protocolo de instruções. 
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele 
não tem indicações para ser interna-
do, mas que as primeiras 24h após o 
trauma são cruciais e por isso existe 
uma série de coisas que ele não pode 
fazer. Mas além disso, esse protocolotambém cita vários sintomas que, se 
aparecerem, indicam que pode haver 
algum acometido do cérebro e, por-
tanto, o paciente deverá retornar ao 
médico o mais rápido possível.
Figura 9. Protocolo de instruções
Manejo de TCE Moderado 
(GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes 
portadores de trauma craniencefálico 
examinados no serviço de emergên-
cia apresentam trauma craniencefáli-
co moderado. São ainda capazes de 
obedecer ordens simples, mas em 
17TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
geral estão confusos ou sonolentos 
e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia. 
Aproximadamente 10 a 20% desses 
doentes apresentam piora e entram 
em coma. Por este motivo é crítico 
utilizar o exame neurológico seriado 
para tratar estes doentes.
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica 
deve-se obter uma história breve e 
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do 
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI 
ou unidade semelhante, capaz de ob-
servação rigorosa de cuidados de en-
fermagem e frequente reavaliação 
neurológica nas primeiras 12 a 24 
horas.
É recomendado seguimento com TC 
em 12 a 24 horas se a TC inicial for 
anormal ou se há piora das condi-
ções neurológicas do doente.
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
SE MELHORAR
Dar alta e seguir 
acompanhamento 
ambulatorial
SE PIORAR
Senão responde a 
comandos simples, 
devemos repetir a TC e 
tratar como TCE grave
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO
Exame Inicial
História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital 
com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos doen-
tes vítimas de lesão cerebral que são 
tratados na sala de emergência apre-
sentam lesão cerebral grave. Doentes 
que sofreram trauma cranioencefálico 
grave não são capazes de obedecer 
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar. 
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela 
identifica os doentes que apresentam 
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para 
tais doentes, a abordagem à maneira 
“vamos esperar para ver como fica” 
18TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
pode ser desastrosa e o diagnóstico e 
o tratamento imediatos são de suma 
importância. 
Não retarde a transferência do do-
ente para realizar uma TC.
Em doentes portadores de TCE grave, 
a hipotensão na admissão é acompa-
nhada de taxa de mortalidade que é 
maior que o dobro da mortalidade de 
doentes sem hipotensão. A presença 
de hipóxia somada à hipotensão está 
associada a um aumento relativo no 
risco de mortalidade de 75%. Portan-
to, é imperativo que a estabilização 
cardiopulmonar seja alcançada rapi-
damente. 
A parada respiratória transitória e 
a hipóxia são comuns em doentes 
portadores de lesão cerebral grave e 
podem causar lesão cerebral secun-
dária. A intubação endotraqueal 
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos.
O doente é ventilado com oxigênio a 
100% até que seja colhida gasome-
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um 
suplemento útil e saturações de 02 > 
98% são desejáveis. 
Os parâmetros ventilatórios devem 
ser ajustados para manter a PC02 
de aproximadamente 35 mmHg. A 
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg) 
deve ser usada com cautela em do-
entes portadores de TCE grave e so-
mente quando ocorre piora neuroló-
gica aguda.
De modo geral, a hipotensão não 
é consequência da lesão cerebral 
por si só exceto em estágios termi-
nais, quando sobrevém a insuficiên-
cia medular ou quando existe lesão 
de medula espinhal concomitante. A 
hemorragia intracraniana não pode 
causar choque hemorrágico.
Se o doente está hipotenso, deve-se 
estabelecer a normovolemia logo que 
possível utilizando-se produtos de 
sangue, sangue total ou soluções iso-
tônicas conforme a necessidade.
 Uma TC de urgência deve ser rea-
lizada logo que possível após a nor-
malização hemodinâmica. Deve ser 
repetida sempre que houver mudan-
ça no estado clínico do doente e roti-
neiramente durante as 24 horas após 
o trauma naqueles com contusão ou 
hematoma à TC inicial.
Suporte Nutricional
O suporte nutricional precoce é re-
comendado em pacientes com TCE, 
devendo ser iniciada assim que a es-
tabilidade hemodinâmica for obtida. 
Estudos mostram que o início preco-
ce da dieta está associado à melhores 
resultados de sobrevida e melhores 
taxas de recuperação pós-lesão neu-
ronal.
O início precoce de suporte nutricio-
nal estáassociado a um aumento na 
função imunológica dos pacientes, 
com aumento dos valores de células 
19TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos 
T mais responsivos.
O uso de fórmula enteral é preferível, 
mas em casos de grande volume re-
sidual gástrico, com risco de bronco-
aspiração ou trauma abdominal asso-
ciado, o uso de dieta parenteral pode 
ser utilizado. Independente do mé-
todo de suporte nutricional deve ser 
feita a monitorização do paciente em 
busca de efeitos colaterais do suporte 
dietético como hiperglicemia, cetoaci-
dose, intolerância gástrica, diarreia e 
desidratação, ou qualquer condição 
que cause alteração do quadro he-
modinâmico do paciente.
TC DE CRÂNIO
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE
Avaliação e Tratamento
ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital 
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal
TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE
História AMPLA + Exame neurológico
pesquisar uso de anticoagulantes!!!
É necessária avalia-
ção neurocirúrgica
É necessária avalia-
ção neurocirúrgica
Manejo inicial
Dar alta mais…
Determinar meca-
nismo, tempo de 
lesão, GCS inicial, 
confusão, intervalo 
de amnésia, convul-
são, gravidade da 
cefaleia, etc.
Interna se…
Não houver TC dis-
ponível, TC anormal, 
déficit neurológico 
localizado, GCS não 
retornar a 15 dentro 
de 2h
Avaliação primária 
+ Reanimação
Transferência (se 
for preciso)
Exame neurológico 
direcionado
Avaliação secun-
dária
+ História AMPLA
Avaliação primária 
+ Reanimação
Intubação
Tratar hipoten-
são, hipovolemia e 
hipóxia
Exame neurológico 
direcionado
Avaliação secundá-
ria (AMPLA)
20TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
7. TERAPIA
Uma vez chegado até aqui, é a hora 
de a gente aprender quais interven-
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem 
ser feitas em um paciente com TCE 
na tentativa tanto de prevenir uma 
lesão secundária, quanto de fornecer 
ao cérebro tudo que ele precisa para 
se recuperar.
Clínica
Fluido Intravenoso
A hipovolemia é bastante prejudicial ao 
funcionamento do cérebro, especial-
mente se ele estiver lesado. Por isso, 
fluidos intravenosos podem ser ad-
ministrados para reanimar o doente e 
manter a normovolemia. Também de-
ve-se tomar o cuidado de não sobre-
carregar o doente com líquidos. Não se 
devem usar líquidos hipotônicos. 
Além disso, o uso de soluções que 
contêm glicose pode produzir hiper-
glicemia, que se mostrou prejudicial ao 
cérebro lesado. Portanto, para a reani-
mação, recomenda-se o uso de solu-
ção salina isotônica ou de Ringer lac-
tato. Os níveis séricos de sódio devem 
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A 
hiponatremia está associada ao ede-
ma cerebral e deve ser prevenida.
Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam 
em terapia anticoagulante ou antipla-
quetária deve ser cuidadosa e logo 
após a obtenção da INR, nós deve-
mos nos dedicar à sua resolução.
TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE
Diagnóstico
TC de crânio
Pesquisa de álcool 
e drogas no sangue 
ou na urina
Não há disponibili-
dade de TC
TC anormal
Intoxicação impor-
tante
TC
Tipagem sanguínea, provas cruzadas e 
coagulograma
Manejo secundário
Exames seriados
Exame seriado até 
GCS voltara 15 e o 
paciente não tenha 
mais perda de me-
mória
Refazer TC se: a) a 
primeira tiver sido 
normal; b) o GCS 
continuar abaixo 
de 15; ou c) exame 
neurológico piore
Exames seriados
Acompanhamento 
com TC durante 
12-18h
Exame neurológico 
seriado
Recomendação
 Dar alta, mas apre-
sentar o protocolo 
de intruções
Refazer avaliação 
neurológica se TC 
for anormal ou se o 
paciente piorar
Agendar avaliação 
neuropsíquica
Repetir TC se piorar
Agendar avaliação 
neuropsíquica
Transferir assim 
que puder para o 
tratamento neuroci-
rúrgico
21TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresen-
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg), 
ele começará a sofrer vasodilatação, 
o que aumenta o fluxo sanguíneo e, 
consequentemente, a própria pres-
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen-
te pode hiperventilar o paciente, de 
modo a reduzir a PaCO2 e provocar 
vasoconstrição no paciente. Mas mui-
to cuidado com isso! Essa mesma va-
soconstrição que impede o aumento 
da PIC pode provocar mais lesão ce-
rebral, só que agora por isquemia.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca-
ba sendo o preferível para a grande 
maioria dos pacientes, mas a gente 
pode fazer intervalos bem pequenos 
de hiperventilação (PaCO2 entre 25-
30mmHg) no manejo de pacientes 
com deteriorização neurológica agu-
da – estando estes em via aérea de-
finitiva –, enquanto outro tratamento 
está sendo providenciado.
Ressaltando que a hiperventilação 
deve ser usada somente com mode-
ração e, tanto quanto possível, por 
período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é uma droga que atua re-
duzindo a PIC, de modo que ele está 
indicado para os pacientes euvolêmi-
cos com deteriorização neurológica 
aguda - mas presta atenção: isso é 
válido para pacientes euvolêmicos. 
O manitol é um diurético, de modo 
que a sua administração em pacien-
tes hipotensos pode acentuar ainda 
mais a hipotensão e causar isquemia 
cerebral.
Visto isso e tendo optado por admi-
nistrar essa droga, nós vamos fazê-
-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida 
(5min) e providenciar o transporte do 
paciente para a TC ou diretamente 
para a sala de cirurgia - ou até mes-
mo para outro hospital caso não se 
tenha os recursos necessários.
Solução Salina Hipertônica
As soluções salinas hipertônicas 
também são capazes de reduzir a PIC 
quando sua concentração varia entre 
3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção 
não há o efeito diurético, de modo 
que ela passa a ser a preferida em 
pacientes hipotensos. 
Seu menismo de ação se baseia no 
aumenta da osmolaridade com redu-
ção da PIC, mantendo o seu volume 
intravascular. Atua por gerar gradien-
te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
A administração deve ser feita em in-
fusão contínua, com controle do sódio 
sérico a cada seis horas, respeitando-
-se o aumento máximo de sódio em 
torno de 15 mEq/l/dia.
22TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece 
em cerca de 5% dos pacientes com 
TCE fechado e até 15% dos pacien-
tes com TCE grave, e ela precisa ser 
tratada de forma imediata porque a 
sua ocorrência por 30-60min já é su-
ficiente para causar lesão secundária 
no cérebro.
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad-
ministração de drogas anticonvulsi-
vantes, mas aí cabem 2 observações 
importantes: 
a) a administração antecipada não 
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático.
b) as drogas anticonvulsivantes atra-
palham a recuperação do cérebro 
e por isso só devem ser utilizadas 
quando forem realmente necessárias.
Beleza. E qual droga podemos usar?
• Fenitoína
• Fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de 
1g por via intravenosa, a uma veloci-
dade > 50mg/ min. Já a manutenção 
é feita com 100mg/8h, com titulação 
da dose para obter níveis séricos te-
rapêuticos. 
Normalmente é administrado diaze-
pam ou lorazepam junto com a feni-
toína em pacientes com convulsões 
prolongadas. E isso segue até que 
elas parem.
Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que po-
dem ser utilizadas para tentar reduzir 
a PIC em pacientes refratários às ou-
tras opções. No entanto, seu uso não 
é indicado em casos de:
• Hipotensão ou hipovolemia
• Durante a fase de ressuscitação
• Lesões incompatíveis com a vida 
(seu efeito retardaria o protocolo 
de morte encefálica).
Sendo importante salientar que seu 
uso deve ser discutido outros profis-
sionais da área, como neurologistas, 
de modo a ponderar os riscos e bene-
fícios da sua aplicação.
Cirúrgica
Lesões de Couro Cabeludo
Fraturas com Afundamento de Crânio
As fraturas com afundamento de crâ-
nio precisam ser avaliadas por meio 
da TC para podermos ter uma noção 
melhor da profundidade da depres-
são.
Caso o afundamento não seja mui-
to significativo, podemos optar por 
tratar apenas com o fechamento do 
couro cabeludo. Por outro lado, em se 
23TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
tratando de uma depressão maior do 
que a espessura do próprio crânio, aí 
é imprescindí- vel que seja feita a cor-
reção cirúrgica.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma-
nejado por neurocirurgiões, uma vez 
que envolve a reali- zação de uma 
craniotomia, um procedimento mui-
to complexo e que se não for feito da 
forma correta, pode deteriorar rapida-
mente o estado 
do paciente.
SE LIGA! Só é aceita a realização de 
uma craniotomia por um médico não 
neurocirurgião em casos nos quais real-
mente não existe nenhum possibilidade 
de acessar um profissional capacitado, 
nem mesmo por meio de transferência.
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
A avaliação desse tipo de ferimento 
deve ser feito através da TC, no en-
tanto, também são opções o uso da 
radiografia e da ressonância magné-
tica (a depender do material do cor-
po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é 
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de 
corpos que estejam exteriorizados, 
devido ao risco de sangramento. 
SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!
Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do 
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos 
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.
8. MORTE ENCEFÁLICA
O conceito de morte encefálica está 
relacionado a impossibilidade do cé-
rebro recuperar suas funções e a 
gente pode identificar isso por meio 
de alguns sinais:
SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA
GCS = 3 Pupilas não reativas
Ausência de esforço 
ventilatório espontâneo
Ausência de fatores 
de confusão 
(álcool e drogas)
Reflexos de tronco cerebral ausentes
Tabela 6. Sinais de morte encefálica
24TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
No entanto, além desses sinais, para 
se abrir o protocolo de morte encefá-
lica ainda é imprescindível que haja 
a comprovação por meio de algum 
exame de imagem, que pode ser um 
eletroencefalograma, um estudo de 
fluxo sanguíneo cerebral (como o 
Doppler, por exemplo) ou uma arte-
riografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante a 
gente sempre estar atento aos fatores 
que podem mimetizar um quadro de 
morte encefálica como, por exemplo:
• Uso de barbitúricos
◊ Por isso o protocolo só pode 
ser aberto depois que já tenha 
passado o efeito de todos os 
medicamentos administrados
• Crianças
◊ Elas conseguem se recuperar 
de TCEs muito severos
Após checado todos esses parâme-
tros, se a morte encefálica for diag-
nosticada, é importante contactar as 
instituições responsáveis por doação 
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de 
vida.
25TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
MAPA MENTAL GERAL
Lesões 
Intracranianas
TODOS os TCE 
moderados e graves
TCE
Fisiopatologia
TC de crânioTrauma
TratamentoMorfologia
Anticonvulsivantes 
e Barbitúricos
Prevenir lesão 
secundária
Fluidoterapia
Ventilação
Cirúrgico
Fraturas
Calota CranianaBase do Crânio Sinal de Battle
Hemotimpano
Sinal de Guaxinim
Lesões Focais: 
• Contusões e hematomas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia 
Intraparenquimatosa
• Hemorragia Subdural
Lesões difusas:
• Concussões
• Lesão Axonal Difusa
ABCDE
D
Glasgow
Leve: ≥ 13
Moderada: 9-12
Grave: ≤8
Pressão 
Intracraniana
Fluxo Sanguíneo 
Cerebral
Doutrina de 
Monro-Kellie
26TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - 
IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago 
- IL: 2018
27TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO