Anamnese EF - gineco

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FICHA ATENDIMENTO GINECOLOGIA
Nome:		Idade-aniversário:		Estado civil:
Data: 		Endereço: 	Profissão: 
QP: 
HMA: 
. Dados sobre a QP (QUANDO iniciou, qual sua FREQUÊNCIA, qual sua INTENSIDADE, verificar se existe algo que melhora ou piora a QP, detalhar os TRATAMENTOS realizados, ...)
. DUM: 04/06/2020. Ciclos: 25 / 5 dias. Fluxo menstrual (detalhar se Normal, escasso, intenso, informar se há transbordamento de absorvente)
. Anotar as datas de realização dos últimos exames ginecológicos e seus resultados, e.g.:
Citologia do colo uterino : negativo para neoplasia
Mamografia (05/04/19): mama direita categoria BIRADS 2, mama esquerda categoria BIRADS 2
USTV (17/07/19): anote o volume uterino, volume do OD e do OE, espessura endometrial e achados anormais.
Descrever “Sem outras queixas ginecológicas” se ausentes.
HGO: Interrogar sobre menarca, menopausa, dismenorreia. Interrogar sobre cirurgias ginecológicas como videolaparoscopia, perineoplastia, salpingotripsia bilateral (STB). Descrever numa sigla as gestações, partos e abortos (G3P1A2), esclarecendo cada um.
quando foi a primeira menstruação, como é essa menstruação, se há dismenorreia e SPM quando ela está ou vai ficar menstruada, assim como a data e padrão da última menstruação e se há sintomas do climatério. Depois vamos aos antecedentes sexuais perguntando a coitarca, o número de parceiros que a paciente já teve e se ela tem vida sexual ativa. Tendo vida sexual ativa, vamos ainda questionar sobre a libido, se ela tem orgasmos, como está a frequência dos coitos e se há dispareunia e/ou sinusiorragia. É importante ainda buscar se a paciente tem algum histórico de doenças sexualmente transmissíveis e se tem hábito de utilizar métodos contraceptivos (se sim, questionar quais).
AE: Descrever outras patologias importantes, e.g., DM, HAS, AVC, Neoplasias. Descrever uso de medicamentos ou nega uso de outros medicamentos. Pesquisar sobre Cefaleias e possível enxaqueca com ou sem AURA (parestesias, perda da força muscular em MMII / MMSS, perda da visão / campo visual, escotomas visuais).
HS: Cirurgias,alergias,medicamentos, sono, alimentação
HP: Descrever os eventos e patologias importantes ou “Nega outras patologias pregressas importante”.
HF: “Nega história familiar de câncer de mama, câncer de ovário ou trombose venosa”. Perguntar e descrever a idade de aparecimento de câncer de mama ou de ovário especialmente em mãe, irmã ou filha.
Exame Físico:
Anictérica, acianótico, hidratada, nomocorada, eupnéica, afebril. BEG, BOTE. Linfonodos supraclaviculares, infraclaviculares e axilares não palpáveis. Perfusão preservada nos MMSS.
 Mamas sem anormalidades à inspeção estática ou dinâmica.Simetria;Presença de abaulamentos, retrações ou lesões;
Palpação e expressão mamárias sem anormalidades. 
Abdômen: RHA presentes nos 4 quadrantes,normo timpânico, sem anormalidades à inspeção. Nega dor a palpação superficial e profunda.
Vulva com pelos de distribuição normal e sem alterações patológicas.
Exame especular: secreção vaginal fisiológica (ou descrever secreção atípica caso esteja presente). 
Colo uterino bem epitelizado e sem alterações. Característica das paredes vaginais;tamanho, consistência e mobilidade). 
Palpar anexos uterinos e o fundo de saco, esse é chamado de toque vaginal combinado. Colo uterino. solicita para a paciente que faça força como se estivesse “segurando o xixi”, para avaliar a suficiência dos músculos do períneo.
Toque vaginal: útero em AVF (antero verso flexão) ou intermediário ou RVF (retro verso flexão). Não percebemos presença de massas anexiais. 
HD: 1-Climatério. 2-Planejamento familiar. 3-Sangramento uterino anormal 4-Vaginose ...
CD: Coletado citologia do colo uterino. Amplas orientações + retorno logo após resultados. Anotar todos os exames solicitados e condutas (USTV, calendário menstrual, interromper higiene genital excessiva, medicamentos prescritos, ...)
Tabelas, quadros e informações úteis:
Conduta de acordo com resultado da citologia do colo uterino (MS, 2016):
COLETA DO PREVENTIVO :
As atuais diretrizes do Ministério da Saúde recomendam a realização do preventivo para mulheres a partir dos 25 anos, que já tenham iniciado a atividade sexual. Não há recomendação de iniciar antes dessa idade, mesmo que a paciente já tenha iniciado a vida sexual!
Os 2 primeiros exames devem ser realizados com diferença de 1 ano. Caso ambos sejam normais, o preventivo pode ser realizado de 3 em 3 anos a partir daí.
Quando a mulher chega aos 64 anos, caso não tenha nenhum histórico de malignidade e apresente 2 preventivos normais dos últimos 5 anos, a realização do preventivo pode ser suspensa.
Para realizar a coleta do preventivo:
· Não fazer uso de medicações ou cremes intravaginais ou utilizar duchas vaginais 24 a 48 horas antes do exame;
· Evitar relações sexuais de 24 a 48 horas antes do exame;
· Não estar no período menstrual.
1º passo é fazer a coleta do ectocérvice depois endocérvice uma passada só na mesma lâmina
2º teste de Schiller. Aplica lugol no colo e observando se ele se cora. Se o colo fica corado o teste é negativo e esse é o esperado. O teste é + se não corar e isso levanta suspeita de um processo neoplásico por HPV.
É necessário preencher uma solicitação de preventivo que é enviada juntamente com o material.
Verifique sempre as últimas recomendações sobre a vacina do HPV no site do Ministério da Saúde:
Em16/06/2020 – informações do site do MS (http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/hpv):
Vacina contra o HPV (2 doses em 0 e 6 meses) é indicada para:
· Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos
· Pessoas que vivem HIV
· Pessoas transplantadas na faixa etária de 9 a 26 anos
MAMOGRAFIA
A mamografia para rastreamento do câncer de mama é indicada para mulheres dos 50 aos 69 anos. Está contraindicada a solicitação antes dos 50, assim como após os 70!
Nas faixa etária indicada, o exame deve ser feito de 2 em 2 anos!
VULVOVAGINITES
A vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase tem quadros clínicos bastante característicos, observe o quadro abaixo onde estão descritos as características do corrimento, apresentação do teste de Schiller, como se apresenta o pH, o resultado do teste das aminas (reação da secreção coletada com Hidróxido de Potássio) e padrão microscópico de cada tipo de VV.
· A vaginose bacteriana → Metronidazol (via oral ou vaginal). 
Oral deve ser feito com 2 cps de 250 mg, 2 vezes por dia por 7 dias.
 (O comprimido de 250 mg é a apresentação disponível no SUS, porém se a paciente for comprar o medicamento, existe a opção do comprimido de 500 mg, 2 vezes ao dia por 7 dias).
Vaginal→ Metronidazol 100 mg/g, utilizando 1 aplicador cheio à noite (ao deitar) por 5 dias.
· Candidíase, as primeiras opções → Miconazol e a Nistatina.
 Miconazol creme vaginal a 2%, utilizando 1 aplicador cheio via vaginal à noite (ao deitar) por 7 dias. 
A Nistatina também é administrada via vaginal, na apresentação de 100.000 UI, uma aplicação à noite (ao deitar) por 14 dias.
TTM VOl para a candidíase, porém são segunda opção → Fluconazol 150 mg em dose única ou o Itraconazol 100 mg, 2 comprimidos 2 vezes por dia por um dia. Contraindicado para gestantes e mulheres que estão amamentando.
Candidíase recorrente existem 2 opções:
As mesmas opções da terapia para um caso inicial por 14 dias;
Fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por dia nos dias 1, 4 e 7 seguido de Fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por semana por 6 meses.
· Tricomoníase → Metronidazol. 
400 mg, 5 comprimidos via oral em dose única ou na apresentação de 250 mg, 2 comprimidos via oral 2 vezes por dia por 7 dias. Observe que essa última é exatamente como a da vaginose bacteriana, fica aí a dica!
É importante lembrar que a tricomoníase é transmitida quase exclusivamente por via sexual,parceiro deve ser tratado!
Diminuição da libido / desejo sexual hipoativo:
Ministério da Saúde: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
Pacientes com idade avançada frequentemente apresentam ↓ do desejo sexual. 
Verificar condições do(a) parceiro(a)e o contexto da relação. EX: homem com ejaculação precoce, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com êxito.
A maioria está relacionada a problemas psicológicos ou problemas no relacionamento. Podem ser resultado de problemas orgânicos ou uso de certas substâncias, como drogas, remédios ou exposição a toxinas, situações apresentadas por pessoas com deficiência, a serem analisadas caso a caso, por envolver múltiplas facetas.
Considerar o contexto de vida da pessoa ou do casal, influências religiosas, culturais, educação sexual, qualidade da relação e da comunicação com o(a) parceiro(a), uso de álcool e outras drogas, desejo ou não desejo em relação a ter filhos, entre outras questões que possam ser relacionadas à saúde sexual.
Alguns fatores podem estar relacionados às disfunções sexuais e devem ser abordados durante a anamnese:
• Aspectos psicológicos: tabus sobre a própria sexualidade, como: associações de sexo com pecado, com desobediência ou com punições; baixa autoestima; fobias relacionadas ao ato sexual; a não aceitação da própria orientação sexual, entre outros.
• Dificuldades nos relacionamentos: brigas, desentendimentos quanto ao que cada um espera do relacionamento; falta de intimidade; dificuldades de comunicação entre os parceiros.
• Questões decorrentes de traumas: devido a violências.
• Condição geral de saúde: presença de disfunção sexual decorrente dos efeitos diretos de uma doença, como: depressão, ansiedade, doenças crônico-degenerativas graves, entre outras.
• Efeitos diretos de uma substância: medicamentos – alguns anti-hipertensivos, alguns antiarrítmicos, alguns psicotrópicos, anabolizantes, álcool e outras drogas, exposição a toxinas, entre outros.
Algumas recomendações para as equipes de Atenção Básica/Saúde da Família na atenção em saúde sexual:
• OUVIR e acolher
• Serem proativas, no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade e qualidade da atividade sexual: satisfação, prática do sexo seguro, existência e tipos de dificuldades.
• Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do prazer sexual.
• Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realização de mudanças graduais, no sentido de buscar maior satisfação, por exemplo:
. Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertório sexual (local, posições etc.). Incentivar a comunicação com parceiros,
Para exemplificar, um dos principais problemas de não aderência da medicação antihipertensiva em homens é o mito da impotência sexual, escrito em quase todas as bulas como efeito colateral ou que corre de “boca em boca” na comunidade. Deve-se identificar os casos que necessitam de referência para a atenção especializada, sendo que a definição dos fluxos e pactuações para essa referência são de responsabilidade da gestão.
Exemplos de receituários:
. Confirmar quais medicamentos estão disponíveis na farmácia do posto ou no programa de farmácia popular do governo. Medicações grifadas costumam estar disponíveis no SUS. Caso não esteja disponível no SUS verifique o valor e confirme se a paciente tem condições de adquirir (exemplo de site para ver preço: 
https://consultaremedios.com.br/).
I - Anticoncepcional combinado oral - ACO:
Uso oral:
1 – Etinilestradiol / levonorgestrel 30 + 150 mcg 03 caixas.
(Microvlar®, Ciclo 21®, Nordette®, Ciclofemme®) 
Tomar 01 comprimido durante 21 dias seguidos e descansar 7 dias. Recomeçar nova cartela no 8º dia de descanso. Iniciar primeira cartela no primeiro dia do próximo ciclo menstrual. Medir pressão arterial mensalmente e anotar calendário menstrual. Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
1 – Etinilestradiol / gestodeno 15 + 60 mcg 03 caixas.
 (Micropil®, Alexa®, Siblima®, Minesse®, Mirelle®) 
Tomar 01 comprimido durante 24 dias seguidos e descansar 4 dias. Recomeçar nova cartela no 5º dia de descanso. Iniciar primeira cartela no primeiro dia do próximo ciclo menstrual. Medir pressão arterial mensalmente e anotar calendário menstrual. Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular.
1 – Etinilestradiol / levonorgestrel 20 + 100 mcg 03 caixas.
 (Level®) 
Tomar 01 comprimido durante 21 dias seguidos e descansar 7 dias. Recomeçar nova cartela no 8º dia de descanso. Iniciar primeira cartela no primeiro dia do próximo ciclo menstrual. Medir pressão arterial mensalmente e anotar calendário menstrual. Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular.
1 – Etinilestradiol / gestodeno 20 + 75 mcg 03 caixas.
(Allestra 20®, Tamisa 20®, Harmonet®, Femiane®) 
Tomar 01 comprimido durante 21 dias seguidos e descansar 7 dias. Recomeçar nova cartela no 8º dia de descanso. Iniciar primeira cartela no primeiro dia do próximo ciclo menstrual. Medir pressão arterial mensalmente e anotar calendário menstrual. Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
1 – Etinilestradiol / gestodeno 15 + 60 mcg 03 caixas.
 (Adoless® ou Tantin®) 
Tomar 01 comprimido diariamente sem descanso entre as cartelas. Iniciar primeira cartela no primeiro dia do próximo ciclo menstrual. Medir pressão arterial mensalmente e anotar calendário menstrual. Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
II – Contracepção apenas com progestínico (para lactantes ou com CI ao ACO combinado):
Uso oral:
1 – Norestisterona 0,35 mg 04 caixas.
		 (Norestin®, Micronor®, Linatis®)
Tomar 01 comprimido ao dia sem interrupção entre as cartelas, até no máximo o sexto mês pós-parto, após teste de beta hCG de hoje negativo (inserir esta informação caso a paciente se encontre após o 42° dia pós-parto, ou em amenorreia: nestes casos também deverá descrever necessidade de utilizar preservativos por no mínimo 7 dias). Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas ou se interromper a amamentação exclusiva. Anotar calendário menstrual. Valor aproximado (apenas informe a paciente sem escrever): R$ 10,00.
1 – Desogestrel 75 mcg 04 caixas.
 (Cerazette®, Kelly®)
Tomar 01 comprimido ao dia sem interrupção entre as cartelas, logo após teste de beta hCG negativo (inserir esta informação caso a paciente se encontre após o 42° dia pós-parto, ou em amenorreia: nestes casos também deverá descrever necessidade de utilizar preservativos por no mínimo 7 dias). Retornar em 2 meses, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. Anotar calendário menstrual. 
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III - Anticoncepcional de uso intramuscular:
A - Mensal:
Uso intramuscular (IM):
1 - Enantato de noretisterona + valerato de estradiol 50 + 5 mg / ml 06 ampolas
 	 (Noregyna®, Mesigyna®)
Aplicar 01 ampola intramuscular de 30/30 dias + 3 dias. Iniciar primeira ampola no primeiro dia do próximo ciclo menstrual (ou descreva “logo após beta hCG negativo” se a paciente estiver em amenorreia: nestes casos também deverá descrever necessidade de utilizar preservativos por no mínimo 7 dias). Medir pressão arterial mensalmente e comunicar alterações. Retorno em 2 meses com calendário menstrual, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
1 – Acetato de medroxiprogesterona + Cipionato de estradiol 25 + 5 mg / ml 06 ampolas
 	 (Cyclofemina®)
Aplicar 01 ampola intramuscular de 30/30 dias + 3 dias. Iniciar primeira ampola no primeiro dia do próximo ciclo menstrual (ou descreva “logo após beta hCG negativo” se a paciente estiver em amenorreia: nestes casos também deverá descrever necessidade de utilizar preservativos por no mínimo 7 dias). Medir pressão arterialmensalmente e comunicar alterações. Retorno em 2 meses com calendário menstrual, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
1 – Algestona acetofenida + Enantato de estradiol 150 + 10 mg / ml 06 ampolas
 (Perlutan®, Uno-ciclo®)
Aplicar 01 ampola intramuscular profundamente na região glútea com agulha 30 x 7 ou 30 x 8, entre o 7° e o 10° dia de cada ciclo menstrual (preferencialmente no 8° dia do ciclo). Não massagear o local da aplicação. Iniciar primeira ampola no primeiro dia do ciclo menstrual (ou descreva “logo após beta hCG negativo” se a paciente estiver em amenorreia: nestes casos também deverá descrever necessidade de utilizar preservativos por no mínimo 7 dias). Medir pressão arterial mensalmente e comunicar alterações. Retorno em 2 meses com calendário menstrual, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. 
.
B – Contracepção Trimestral:
Uso intramuscular (IM):
1 – Acetato de medroxiprogesterona 150 mg 04 ampolas
		 (Depo-provera®, Contracep®, Demedrox®)
Caso a paciente esteja em amenorreia prescreva: 
Aplicar 01 ampola intramuscular logo após teste de bhCG negativo e então aplicar nova ampola intramuscular de 90/90 dias + 7 dias. Retorno em 2 meses com calendário menstrual, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. Informe o valor aproximado sem escrever esta frase na receita: R$ 30,00.
Caso não esteja em amenorreia prescreva: 
Aplicar 01 ampola intramuscular de 90/90 dias + 7 dias, iniciando a primeira ampola no primeiro dia da próxima menstruação. Retorno em 2 meses com calendário menstrual, ou antes, se sintomas, e realizar controle ambulatorial regular. Informe o valor aproximado sem escrever esta frase na receita: R$ 30,00.
C - Contracepção de emergência (ACOG, 2015):
IV - Uso de progesterona em fase lútea para controle do ciclo ou para realizar teste da progesterona:
Uso oral:
1 - Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 03 caixas.
(Provera, Farlutal, Acemedrox, Acetoflux, Medroxon, Cycrin)
Tomar 01 comprimido diariamente por 10 dias seguidos a partir do 15° dia de cada ciclo menstrual. Retorno em 3 meses com anotações sobre seu calendário menstrual. 
Para teste da progesterona:
1 - Acetato de medroxiprogesterona 10 mg 05 comprimidos.
(Provera, Farlutal, Acemedrox, Acetoflux, Medroxon, Cycrin)
Tomar 01 comprimido diariamente por 05 dias seguidos. Retorno após 7 dias do término desta medicação. Trazer resultados de exames e anotações sobre seu calendário menstrual.
V – Medicamento para dismenorreia (cólica menstrual) e diminuição do fluxo menstrual intenso:
Uso oral:
1 – Ácido mefenâmico 500 mg 03 caixas.
(Ponstan®, 
Tomar 01 comprimido até de 8/8 horas se cólica menstrual forte. Anotar calendário menstrual e retornar em 3 meses.
VI - Sangramento Uterino Anormal
VII - Corrimentos vaginais:
1 – Metronidazol 250 mg 28 comprimidos.
Tomar 02 comprimidos de 12 / 12h por 7 dias. Evitar uso de álcool.
CDC, 2015 (tratamentos recomendados e alternativos):
1. Gardnerella (CDC, 2015):
2. Tricomoníase (CDC, 2015):
3. Candidíase (tratamentos recomendados e alternativos: CDC, 2015):
4.1 DIP em tratamento hospitalar (CDC, 2015):
4.2 DIP em tratamento ambulatorial (deve-se realizar retorno para acompanhamento clínico adequado):
VIII - American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG, 2018)
Women’s Preventive Services Initiative (WPSI)
1. Câncer de mama:
https://www.womenspreventivehealth.org/recommendations/breast-cancer-screening-for-average-risk-women/
Recomendações:
. Mulheres de risco médio: não iniciar rastreamento mamográfico > 40 anos e nem < 50 anos.
. Mamografia: pelo menos bienalmente,continuar pelo menos até 74 anos (idade, por si só, não deve ser a base para descontinuar o rastreio).
. Decisões sobre quando iniciar a triagem, sua frequência e quando interromper deve ser compartilhada (paciente/profissional de saúde): ajuda escolhe decisão informada e inclui, mas não se limita a, uma discussão sobre os benefícios e danos da triagem, uma avaliação dos valores e preferências da mulher e consideração de fatores como expectativa de vida, comorbidades e estado de saúde.
2. Visitas regulares:
. Pelo menos uma visita de cuidados preventivos por ano. 
. Visitas adicionais de acordo com idade, estado de saúde, necessidades de saúde reprodutiva, gravidez e fatores de risco. 
. Tempo suficiente para incluir, mas não se limitar a avaliar a função física e psicossocial, realizar prevenção primária e secundária e triagem, avaliar fatores de risco, imunizações, aconselhamento, educação, cuidados pré-concepcional, atendimento pré-natal e contracepção. 
. Recomenda-se seguir evidências 'A' ou 'B' da USPTF, CDC, ...
. Screening de Diabetes após gravidez (Link):
https://www.womenspreventivehealth.org/recommendations/screening-for-diabetes-mellitus-after-pregnancy/
. Pacientes com DMG que não estejam grávidas não diagnosticadas com DM2 devem rastrear DM.
. Testes devem, idealmente, ocorrer dentro do primeiro ano pós-parto e podem ser realizados a partir de 4-6 semanas pós-parto
. Resultado negativo: rastrear pelo menos a cada 3 anos por no mínimo de 10 anos após a gravidez. 
. Resultado positivo: realizar teste para confirmar. 
. Repetir teste em mulheres que foram rastreadas com hemoglobina A1c nos primeiros 6 meses pós-parto, independentemente do resultado
. A hemoglobina A1c é menos precisa nos primeiros meses após a gravidez (níveis podem ser imprecisos em mulheres com condições como anemia, insuficiência renal, certas hemoglobinopatias, por exemplo, talassemia e doença falciforme ou traç, ou mulheres que tiveram uma transfusão recente. 
. A hemoglobina A1c pode ser considerada uma alternativa para pacientes adequadamente aconselhados quando outros testes não são viáveis. Aos 6 meses pós-parto, as alterações fisiológicas relacionadas à gravidez geralmente se resolveram: todos os testes de triagem padrão são aceitáveis ​​após 6 meses.
XIX - Síndromes Hiperandrogênicas:
X - Sorologias para hepatites virais (MS, 2018):
https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=MTYwMTM%2C