Osteoporose: Fatores de Risco e Impactos

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Osteoporose 
○ A osteoporose se destaca por gerar um risco alto de 
fratura, e os fatores para isso estão esquematizados 
abaixo: 
 
○ 40% de mulheres na pós-menopausa são afetadas pela 
OP (esse número é crescente); 
○ Em relação aos homens esse valor diminui, visto que a 
diminuição hormonal é menos impactante quando 
comparados as mulheres, e acomete 2 - 8% dos homens 
> 50 anos; 
○ 1 a cada 2 mulheres caucasianas terão fratura por 
osteoporose (OP) 
○ Para os homens, 13% deles terão fratura, a partir dos 
50 anos 
IMPACTO PARA O PACIENTE E SUA FAMÍLIA 
○ Fraturas de quadril possuem uma alta taxa de 
mortalidade, podendo o correr com a queda durante 
a cirurgia ou nos dois anos subsequentes (12 – 20%) 
○ Mais de 50% dos que sobrevivem a queda possuem 
uma alta taxa de dependência nas atividades básicas 
de vida diária (ABVD’s) ou necessitam de 
institucionalização; 
IMPACTO AO SISTEMA DE SAÚDE E ECONÔMICO (dados EUA) 
○ Nos EUA ocorrem cerca de 2 milhões fraturas/ano, que 
são responsáveis por mais de 432.000 admissões 
hospitalares; 
○ Devido ao envelhecimento, os custos tendem a 
ultrapassar $25 bilhões em 2025; 
○ A osteoporose é uma doença que traduz uma alta 
fragilidade óssea e uma alta chance de fraturas, que é 
decorrente de: 
 
○ A osteoporose em geral é uma doença 
silenciosa/assintomática, e muitas das vezes quando ela 
 
1
 Grupo de pessoas jovens daquela mesma população, das quais é calculada 
a média comparada no desvio padrão. 
sinaliza algum sintoma, o paciente já teve a fratura, 
alguns pacientes podem referir dor, que ocorre após 
uma fratura vertebral; 
 
○ A fratura de fragilidade é um tipo de fratura clássico da 
osteoporose, que é atraumática ou por trauma mínimo 
(ex.: cair da própria altura) e que pelo acometimento da 
osteoporose possui o resulta em fratura; 
○ Os sítios de fratura por fragilidade são: 
- Corpos vertebrais – comumente atraumática; 
- Fêmur proximal; 
- Pelve; 
- Rádio distal; 
- Úmero proximal. 
○ Fraturas de mão, crânio, pés e tornozelos não são 
classificadas como fraturas de fragilidade. 
○ Em termos de exames, a osteoporose é vista através 
da densitometria, onde se observa a densidade 
mineral óssea (DMO) com o T-score
1
 ≤ - 2,5 DP
2
 e/ou 
quando há 1 ou + fraturas de fragilidade 
(independente da densitometria); 
 Quando já existe 1 ou + fraturas de fragilidade, 
dizemos que é OP severa ou estabelecida visto que 
chegou no que é necessário evitar, a fratura; 
○ É realizada através de uma anamnese muito bem 
desenvolvida; 
○ No caso de uma paciente mulher, deve-se iniciar desde 
a época da menarca e quando o paciente é homem, 
questiona-se desde a juventude, visto que é quando 
ocorre o pico de massa óssea (20 – 30 anos); 
SOBRE O PICO DE MASSA ÓSSEA 
○ Ingestão de cálcio; 
○ Exposição solar; 
○ Atividade física; 
○ Cor da pele – melanina dificulta a conversão da vit. D; 
2
 Desvio Padrão – quanto que um determinado valor se afasta da média; 
○ Idade da menarca – menarca tardia ignifica menor 
exposição ao estrogênio, interferindo na formação e 
manutenção da massa óssea; 
○ História familiar de osteoporose – se houve casos de 
fratura e/ou queda. 
SOBRE A ATUALIDADE 
○ Idade atual; 
○ Ingestão de cálcio e exposição solar; 
○ Atividade física; 
○ Cor da pele; 
○ Idade da menopausa – quanto mais precoce maior o 
risco; 
○ Se houve terapia de reposição hormonal (TRH) e por 
quanto tempo; 
○ História de fratura prévia. 
OUTROS FATORES DE RISCO (FR) 
○ Tabagismo; 
○ Etilismo; 
○ Medicações (corticoides, anticonvulsivantes); 
○ Doenças sistêmicas – artrite reumatoide (gera u impacto 
negativo no osso. 
AVALIAR RICO DE QUEDA 
○ Como é a residência do paciente (tapete, tapete 
antiderrapante, piso liso, condição dos calçados) 
○ Acuidade visual; 
○ Deambulação e equilibrio; 
○ Quedas recentes; 
○ Medicações em uso que possam causar sedação, 
tonturas ou hipotensão postural (ex.: rivotril e 
benzodiazepínicos); 
○ Incontinência urinaria; 
○ Deficiência de vitamina D. 
 
○ A principal técnica de diagnostico escolhida é a 
densitometria óssea (DXM), que se caracteriza por um 
exame simples, de baixa radiação, que avalia a massa 
óssea da região em que se deseja pesquisar; 
○ É realizado através de uma máquina que possui um 
aparelho de raio x, que funciona como se fosse bater 
um raio x e vai calcular a densidade mineral óssea 
(DMO); 
INDICAÇÕES DE DXA 
○ Mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos; 
○ Pessoas com história ou com as fraturas de fragilidade; 
○ Condições ou medicamentos associados à baixa 
massa óssea: 
 Etilismo; 
 Tabagismo; 
 Baixo peso; 
 Endocrinopatias (ex.: hipertireoidismo, acromegalia -
excesso de IGH, falta de IGH, hipercortisolismo - 
excesso de síntese de cortisol); 
 Doenças inflamatórias (ex.: artrite reumatoide); 
 Doenças disabsortivas (ex.: doença celíaca, doença 
inflamatórias intestinais) – nelas é notado uma 
dificuldade de absorção de cálcio e vitaminada D; 
 Pacientes pós-bariátrica – possuem a mesma questão 
da desabsorção; 
 Def. de cálcio e vit. D; 
 Imobilização – menor taxa de renovação óssea; 
 Uso crônico de glicocorticoides (prednisona ≥ 5 mg/d 
por 3 meses ou mais de uso). 
SÍTIOS DA DXA 
○ A densitometria é realizada em determinadas regiões 
ósseas: 
 Coluna lombar (L1-L4); 
 Colo de fêmur; 
 Fêmur proximal total. 
○ Em alguns momentos pode ser necessário realizar o 
exame no terço distal do rádio, ele não é utilizado 
sempre por não ser padrão do exame; 
 Ele é recomentado em situações do tipo: 
- Quando coluna e/ou fêmur não podem ser medidos 
ou analisados (ex.: paciente já teve uma fratura no 
fêmur e faz uso de uma prótese, invalidando o exame); 
- Se forte suspeita de Hiperparatireoidismo (doença 
que há um excesso de PTH, que gera uma grande 
absorção do osso trabecular, mais comum no rádio e 
o consumo do osso por esse excesso pode ser 
diagnosticado mais precocemente); 
- Pacientes com peso acima do limite da máquina de 
DXA (acima de 130kg). 
CUIDADOS DURANTE A ANÁLISE DA DXA 
○ É necessário um olhar crítico na análise do exame, não 
mirando apenas nos resultados da densidade mineral 
óssea e do T-score; 
 
○ Isso se deve a possíveis alterações relacionados a: 
POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
○ O posicionamento errado do paciente pode causar 
uma alteração no posicionamento das vertebras, 
desaliando elas e deixando umas mais próximas que as 
Em homens, as causas secundárias mais frequentes: 
glicocorticoides, alcoolismo, hipogonadismo 
outras, e isso faz que a densidade mineral óssea se 
mostre muito elevada, como se sobressaíssem, e o T-
score também vai ficar acima do que se espera. 
○ Podem ser: própria técnica de posicionamento 
inadequada ou alterações degenerativas da coluna, 
como cifoescoliose; 
 
ARTEFATOS 
○ Os artefatos podem ser: objetos metálicos (ex: clipe 
cirúrgico, zipper, moedas), osteoartrite, osteófitos, 
degenerações, achatamento de vertebra por fratura 
prévia, prótese, calcificação da aorta; 
○ Pegando o exemplo de achatamento de vertebra por 
fratura prévia, nesse achatamento vai haver uma maior 
concentração de cálcio, visto que a vertebra desaba 
o que torna da densidade mineral óssea elevada; 
○ Para o cálculo é necessário excluir a vertebra lesada; 
 
FRATURAS NA PRÓPRIA VERTEBRA 
○ Há casos em que a fratura não é muito evidente (área 
muito branca como na imagem acima) ou há uma 
diferença de massa óssea muito grotesca entre uma 
vertebra e outras; 
○ Quando se tem vertebras adjacentes em que a 
diferença T-score é maior que 1 ponto entre elas é 
necessário excluir a vertebra de maior valor; 
○ Caso a vertebra adjacente também esteja com a 
alteração de mais de 1 ponto, a comparação é feita 
com a vertebra mais próxima que não está alterada; 
○ Se sobrar apenas uma vértebra é feito a análise de 
outro sítio;OUTROS CUIDADOS: 
○ Fêmur (Direito) - deve englobar na imagem os 2 
trocânteres (maior e menor) e p quadril, em relação ao 
retângulo, esse não pode encostar nos trocânteres e 
nem na bacia, caso encoste, esse vai estar analisando 
mais massa óssea do que o preconizado alterando o 
valor do exame; 
 Só não é feito a análise do direito caso haja uma 
prótese no local, fazendo assim no lado oposto; 
 
○ Rádio 33%: membro não dominante; 
○ Repetir exame sempre na mesma máquina; 
○ DMO deve ser corrigida se o paciente for menor que 
1,50 m, pois nesses casos ela é falsamente mais baixa 
pois a área da vertebra é menor; a correção é feita 
através de aplicativos e sites (ex.: 
courses.washington.edu/bonephys) 
INTERPRETAÇÃO 
T-score: compara com população de mulheres 
caucasianas, durante pico de massa óssea (20-29 anos); 
Homens > 50 anos e mulheres na pós-menopausa 
T-score ≥ -1,0 Normal 
T-score de -1,01 a -2,49 Osteopenia 
T-score ≤ -2,5 Osteoporose 
T-score ≤ -2,5 + fratura 
Osteoporose 
severa 
○ Em casos de homens menores de 50 anos e mulheres na 
pré-menopausa ou que ainda menstruam, a 
comparação é feita com a população da mesma 
idade, e para isso existe o Z-score. 
Z-score: compara com população do mesmo sexo e idade. 
Para este, não usamos a terminologia osteoporose piis e 
exclusivo para mulheres em pós-menopausa e homens 
acima de 50 anos, sim, baixa massa óssea. 
Homens < 50 anos e mulheres na pré-menopausa 
Z-score > -2,0 Normal para a idade 
Z-score ≤ -2,0 Baixa massa óssea 
EXAMES COMPLEMENTARES 
○ Importante para diagnósticos diferenciais, e 
complementação do quadro clínico, visto que outras 
enfermidades podem piorar ou desencadear um 
quadro de osteoporose; 
EXAMES LABORATÓRIAIS 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS 
Hemograma Anemia por doenças 
crônicas 
Perfil de cálcio 
(Ca, P, alb, PTH, vit. D, Ca 
urinário 24h) 
Hiperparatireoidismo, 
mieloma múltiplo, 
metástase óssea 
VHS e/ou PCR Doenças inflamatórias e 
hematológicas 
Ur, Cr, ALT, AST, GGT, FA 
(perfil renal e hepático) 
Doença renal e hepática 
TSH, T4 livre Hipertireoidismo 
Fosfatase alcalina Osteomalácia 
Testosterona, LH, FSH em 
homens 
Hipogonadismo masculino 
Anticorpo IgA 
antiendomísio, IgA total 
Doença celíaca 
Eletroforese de proteínas Mieloma múltiplo 
F urinário/F pós-dexa, 
prolactina 
Hipercortisolismo, 
hiperprolactinemia 
MÉTODO SEMIQUANTITATIVO DE GENANT 
○ É um método no qual avalia se há fratura por 
achatamento vertebral (comparação com a vertebra 
sadia adjacente) através uma incidência lateral de um 
raio-x comum; 
○ Os tipos de fraturas foram divididos de acordo com o 
grau e em anterior, bicôncava e posterior; 
 
○ Uma mesma coluna radiografada antero-posteriormente 
e lateralmente, a visão antero-posterior não fica clara a 
fratura, diferente de uma visão lateral que fica mais clara; 
 
 
AVALIAÇÃO DE RISCO DE FRATURA 
○ É feito na anamnese uma avaliação de risco de fratura 
e de estresse mecânico que o paciente está submetido; 
ESTRESSE MECÂNICO: mecanismo da queda (altura, 
direção, magnitude, carga), queda lateral traz maior risco 
de fraturar o fêmur coxim gorduroso para amortecer a 
queda: o risco de Fx também aumenta; 
RESISTÊNCIA DO OSSO: 
 Comprimento: quanto maior, maior o risco Fratura 
- Fratura de colo de fêmur: mais comum em mulheres altas; 
 Diâmetro: quanto maior, mais resistente é o osso 
- Fratura vertebral: maior risco em baixas (menor área 
vertebral); 
 Cortical: quanto mais espessa, a resistência se elevará 
à quarta potência; 
QUALIDADE DO OSSO: 
 Microarquitetura: disposição e número das trabéculas, 
qualidade do colágeno e da matriz. 
 A verticalização das trabéculas vistas na radiografia é 
um sinal de osteoporose, isso se deve ao fato de as 
primeiras trabéculas a irem para o “lixo” são as 
trabéculas horizontais, restando assim as verticais. 
A radiografia mostra 
uma visão antero-
posterior (direita) e uma 
visão lateral (esquerda), 
na qual é possível 
visualizar uma fratura em 
L1, moderada 
Fratura em L2, 
moderada a grave 
 
A reabsorção se inicia pelo trabeculado horizontal, enquanto que o trabeculado 
vertical remanescente torna-se espessado, dando um aspecto estriado vertical 
TBS – um score de osso trabecular, na qual ele pega as 
tonalidades de cinza e preto do local avaliado a 
microarquitetura, transformando em valor de pixel e faz 
uma comparação; não é usada de forma isolada para 
ditar conduta; 
 
QUANTIDADE DE MINERAL NO OSSO: DXA, sendo o risco 
de fratura 2x maior a cada DP que se perde. 
CORTICOTERAPIA SISTÊMICA: ≥ prednisona 5 mg/dia (ou 
dose equivalente), por mais de 3 meses – condição que 
tem risco de fratura e osteoporose (independente da 
DMO) 
IDADE: > 65 anos em mulheres e > 70 anos em homens 
SEXO FEMININO: Mulheres têm maior risco que homens. 
FRAX – Fracture Risk Assessment Tool 
○ Questionário que avalia junto a densidade mineral 
óssea, o risco de fratura do paciente; 
○ Calcula o risco de fratura osteoporótica maior (fratura 
de quadril, vertebral, úmero ou punho) em porcentagem, 
> 20% ou risco de fratura de quadril > 3% em 10 anos 
se traduz como alto risco. 
○ No Brasil a tendência é considerar a presença de 
outros fatores de risco em associação ao FRAX; 
○ O FRAX varia de acordo com o país, então é 
necessário ficar atento a isso; 
 
○ O acompanhamento é realizado fazendo a anamnese, 
método semiquantitativo de Genant e principalmente 
pelo valor da densidade mineral óssea; 
○ O acompanhamento pela densidade mineral óssea é 
feito observando a queda do valor da densidade 
mineral óssea através de uma regra de três, que irá 
resultar na porcentagem de perda de densidade 
mineral óssea: 
 
 Perda significativa: 
- Queda > 3% para coluna; 
- Queda > 5% para colo de fêmur; 
○ Caso o paciente que não tem osteoporose, e que 
mesmo com o T-score ainda acima de -2,5 DP, porem 
com o acompanhamento foi visto uma queda de 5% 
para coluna, é valido estudar a possibilidade de iniciar 
o tratamento, mesmo sem ter a osteoporose; 
MEDIDAS GERAIS 
○ Evitar quedas 
 Cuidados: Antipsicóticos, anti-hipertensivos; 
 Exercício físico – melhora do equilibrio; 
 Correção da vitamina D; 
 Correção de déficits visuais; 
 Retirada de tapetes, uso de calçados anti-
derrapantes, uso de barras de apoio; 
○ Cessar tabagismo e etilismo; 
○ Atividade física resistida - melhora da massa óssea e 
fortalecimento do tecido muscular; 
REPOSIÇÃO DE CÁLCIO 
○ Preferência pelo Ca da dieta 
 Ca elementar: 1000mg/d 
- 1200 mg/d para população de maior risco para 
osteoporose como mulher na pós-menopausa ou 
homem > 70 anos 
 Opções para intolerantes ao leite ou que não 
consomem: 
- Carbonato de Ca (40% de Ca elem.): melhor 
absorção durante refeição (em meio ácido) 
BMD novo - BMD antigo 
BMD antigo 
- Citrato de Ca (21% de Ca elem.): em qualquer 
horário do dia; preferência para idosos e pacientes 
com acloridria; 
REPOSIÇÃO DE VITAMINA D 
○ Dose de ataque: 50.000 UI/semana por 6-8 semanas 
 Se 25(OH) D < 10 ng/mL OU entre 10 e 15 + PTH 
elevado 
○ Dose de manutenção: 800-1000UI/d 
○ Manter níveis da vit. D acima de 30 ng/Ml 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
○ Segundo a National Osteoporosis Foundation, EUA 
(NOF), quando o paciente tem: 
 Fratura de fragilidade; 
 T-score ≤ -2,5; 
 Osteopenia + FRAX ≥ 20% coluna/FPT ou ≥ 3% CF 
○ De acordo com o Ministério da Saúde, se inicia em caso 
de: 
 Fratura de fragilidade; 
 T-score ≤ -2,5; 
 T- score ≤ -1,5 + > 70 anos + caidor (2 ou + quedas 
nos últimos 6 meses) 
○ As medicações para tratamento podem ser por agentes 
reabsortivos, que vai impedir a reabsorção óssea, e 
anabólicos, que vai agir formando estrutura óssea; 
 
○ Os medicamentos, para serem aprovados para o 
tratamento, são avaliados de acordo com a proteção 
contra fraturas vertebrais, no entanto não é obrigatório 
queatue em fraturas não vertebrais ou de quadril; 
FÁMACOS ANTIRREABSORTIVOS (bisfosfonatos) 
 
Obs.: o pamidronato não é indicado para tratamento de 
osteoporose, porém é usado em casos de neoplasias malignas; 
há entidades que usam para tratamento de osteoporose, por 
questões de custo; 
○ Uso: jejum, água, ~ 30 min (ou +) antes de se alimentar. 
Manter coluna ereta nesse período (risco de lesões 
esofágicas) 
○ Sempre corrigir vitamina D antes de iniciar BF 
○ Contraindicação: esofagite sintomática, hipocalcemia, 
gravidez/lactação, ClCr < 30 VO e < 35 IV 
○ Efeitos adversos: 
 Intolerância GI, esofagite 
 Reação flu-like (→ 1ª dose de BFs IV) 
 Teratogenicidade 
 Raros: fratura atípica, osteonecrose (necrose 
asséptica) de mandíbula 
NECROSE ASSÉPTICA DE MANDÍBULA 
○ Os bisfosfonatos, por causar uma paralização óssea, 
ele tem esse risco de necrose de mandíbula, que foi 
observado em pacientes que faziam uso de uma super 
dosagem do medicamento em tratamento de 
neoplasias malignas, como o caso do pamidronato; 
○ Exposição óssea na região maxilofacial > 8 sem 
○ Quadro clínico: dor, salivação, parestesia, supuração, 
ulceração 
○ 1 : 250,000 em tratamento para OP 
○ Ligado à: dose alta de bisfosfonatos IV, procedimentos 
dentários (extração, traumas), pobre higiene oral, uso 
de glicocorticoites, diabetes mellitus, abuso alcoólico 
○ Manejo: conservador (controle de dor e infecção) – 
talvez Teriparatide 
 
FRATURA ATÍPICA 
○ Fratura atraumática ou de baixo trauma, em região 
subtrocantérica ou em diáfise femoral (parte mais longa 
do fêmur); 
○ Pródromos (primeiros sintomas): 70% dor em coxa ou 
virilha, semanas a meses antes. 
○ A fratura: completa, transversal (ou levemente obliqua), 
28% é bilateral 
○ Osso com cortical espessa (thick cortices), reação 
periosteal (beaking) 
○ Biopsia: remodelamento suprimido. Lab: marcadores de 
turnover suprimidos 
○ 26% dos pacientes evoluem com cura lenta 
○ Maiores riscos: tempo de uso de bisfosfonato (~7 anos), 
glicocorticoides, bomba inibidora de prótons e 
condições como: diabetes mellitus, artrite reumatoide, 
def. de vit. D 
 
 
Reação periostial; 
DRUG HOLIDAY 
○ Para os bisfosfonatos, devido ao risco de fratura atípica, 
entra-se em um conceito de férias de drogas (Drug 
Holiday), no qual é avaliado a necessidade de manter 
ou não os bsifosfonatos; 
 
OUTRAS DROGAS 
Denosumabe (Prolia® - 60mg SC 6/6m) 
○ Opção na insuficiência renal; redução de todos os 
tipos de fratura 
○ Anticorpo monoclonal humano (isotipo IgG2), que 
bloqueia a ligação RANK-L – RANK 
○ Diminui a reabsorção óssea 
○ Efeitos colaterais: infecções de pele, osteonecrose de 
mandíbula, fratura atípica (em menor risco do que 
bisfosfonatos) 
○ Não se considera fazer drug Holiday 
Raloxifeno 60mg /dia 
○ Moduladores seletivos de receptores de estrogênios 
(SERM), de segunda geração 
○ Efeito antirreabsortivo 
○ Reduz risco de fratura vertebral ~30 % - 55 % em 3 anos 
○ Falha na proteção de fraturas não vertebrais 
○ Aumenta o risco de tromboembolismo venoso, fogachos 
e cãimbras 
Teriparatida (Forteo® - 20 mcg SC 1x/d, 18-24 meses) 
○ Único anabólico (osteoporose severa ou em jovens) 
○ Indicações: osteoporose em mulheres na pós-
menopausa com alto risco de fraturas, com fraturas 
prévias ou com falha ou intolerância a outras drogas 
○ Pode ser indicada após fratura atípica por uso de 
bisfosfonatos; 
○ Após a interrupção, introduzir bisfosfonato, denosumabe 
ou raloxifeno, pois há perda de massa óssea, 
especialmente na coluna lombar, logo após sua 
interrupção 
○ Não previne fratura de quadril 
○ Contra indicação: hipercalcemia, osteossarcoma, Clcr 
Outras opções menos utilizadas 
○ Calcitonina – inibe osteoclasto, efeito antirreabsortivo e 
hipocalcemiante: taquifilaxia e, por ser de uso nasal: 
rinite, úlceras 
○ TRH – inibe osteoclasto e exerce efeito anabólico 
discreto. Mas nunca utilizá-la apenas para o fim de 
tratamento da osteoporose 
○ Estrôncio – estimula osteoblasto e inibe osteoclasto, 
ação anabólica e antirreabsortiva; não difundida no 
mercado EUA 
○ DXA após 1 ano de tratamento e, depois, a cada 2 
anos 
CRITÉRIOS PARA FALÊNCIA DE TRATAMENTO 
○ 2 ou mais fraturas de fragilidade OU dois desses 
critérios: 
 1 fratura de fragilidade 
 Alteração não significativa dos marcadores 
- CTX deveria cair 25% -30% e P1NP aumentar 25% 
 Redução na DMO (após 1 ano) 
○ Nesses casos deve-se: 
 Substituir antireabsortivo por um mais potente 
 
 Trocar o agente via oral por um agente endovenoso 
ou subcutâneo; 
 Substiuir antireabsortivo potente por agente 
anabólico; 
Zoledronato > Risendronato > Ibandronato > 
Alendronato > Pamidronato