resumo de introdução a epidemiologia

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1 MARIA EDUARDA DE SÁ FARIAS-MAD 
Aula 5 
Introdução à Epidemiologia
 
ASPECTOS CONCEITUAIS 
 A epidemiologia é uma disciplina básica da 
saúde pública voltada para a compreensão do 
processo saúde-doença no âmbito de 
populações, aspecto que a diferencia da clínica, 
que tem por objetivo o estudo desse mesmo 
processo, mas em termos individuais. Como 
ciência, a epidemiologia fundamenta-se no 
raciocínio causal; já como disciplina da saúde 
pública, preocupa-se com o desenvolvimento 
de estratégias para as ações voltadas para a 
proteção e promoção da saúde da comunidade. 
A epidemiologia constitui também instrumento 
para o desenvolvimento de políticas no setor da 
saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em 
conta o conhecimento disponível, adequando-o 
às realidades locais. Se quisermos delimitar 
conceitualmente a epidemiologia, 
encontraremos várias definições; uma delas, 
bem ampla e que nos dá uma boa idéia de sua 
abrangência e aplicação em saúde pública, é a 
seguinte: 
 “Epidemiologia é o estudo da 
freqüência, da distribuição e dos 
determinantes dos estados ou eventos 
relacionados à saúde em específicas 
populações e a aplicação desses 
estudos no controle dos problemas de 
saúde.” (J. Last, 1995) 
 Essa definição de epidemiologia inclui uma 
série de termos que refletem alguns princípios 
da disciplina que merecem ser destacados 
(CDC, Principles, 1992): ▪ Estudo: a 
epidemiologia como disciplina básica da saúde 
pública tem seus fundamentos no método 
científico. 
 Freqüência e distribuição: a epidemiologia 
preocupa-se com a freqüência e o padrão dos 
eventos relacionados com o processo saúde-
doença na população. A freqüência inclui não 
só o número desses eventos, mas também as 
taxas ou riscos de doença nessa população. O 
conhecimento das taxas constitui ponto de 
fundamental importância para o 
epidemiologista, uma vez que permite 
comparações válidas entre diferentes 
populações. O padrão de ocorrência dos 
eventos relacionados ao processo saúde-doença 
diz respeito à distribuição desses eventos 
 
 
 
segundo características: do tempo (tendência 
num período, variação sazonal, etc.), do lugar 
(distribuição geográfica, distribuição urbano-
rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, 
etnia, etc.). 
 
 Determinantes: uma das questões centrais da 
epidemiologia é a busca da causa e dos fatores 
que influenciam a ocorrência dos eventos 
relacionados ao processo saúde-doença. Com 
esse objetivo, a epidemiologia descreve a 
freqüência e distribuição desses eventos e 
compara sua ocorrência em diferentes grupos 
populacionais com distintas características 
demográficas, genéticas, imunológicas, 
comportamentais, de exposição ao ambiente e 
outros fatores, assim chamados fatores de risco. 
Em condições ideais, os achados 
epidemiológicos oferecem evidências 
suficientes para a implementação de medidas de 
prevenção e controle. 
 Estados ou eventos relacionados à saúde: 
originalmente, a epidemiologia preocupava-se 
com epidemias de doenças infecciosas. No 
entanto, sua abrangência ampliou-se e, 
atualmente, sua área de atuação estende-se a 
todos os agravos à saúde. 
 Específicas populações: como já foi salientado, 
a epidemiologia preocupa-se com a saúde 
coletiva de grupos de indivíduos que vivem 
numa comunidade ou área. 
 Aplicação: a epidemiologia, como disciplina da 
saúde pública, é mais que o estudo a respeito de 
um assunto, uma vez que ela oferece subsídios 
para a implementação de ações dirigidas à 
prevenção e ao controle. Portanto, ela não é 
somente uma ciência, mas também um 
instrumento. Boa parte do desenvolvimento da 
epidemiologia como ciência teve por objetivo 
final a melhoria das condições de saúde da 
população humana, o que demonstra o vínculo 
indissociável da pesquisa epidemiológica com 
o aprimoramento da assistência integral à saúde 
 
A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA 
 Acuña & Romero salientam que a pesquisa 
epidemiológica é responsável pela produção do 
conhecimento sobre o processo saúde-doença 
por meio de: 
 estudo da freqüência e distribuição das 
doenças na população humana com a 
 
2 MARIA EDUARDA DE SÁ FARIAS-MAD 
identificação de seus fatores 
determinantes; 
 avaliação do impacto da atenção à 
saúde sobre as origens, expressão e 
curso da doença. 
 Segundo aqueles autores, as áreas de produção 
do conhecimento pela epidemiologia e as 
respectivas metodologias aplicadas são as 
seguintes: 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA 
 A trajetória histórica da epidemiologia tem seus 
primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 
a.C.), quando Hipócrates, num trabalho clássico 
denominado Dos Ares, Águas e Lugares, 
buscou apresentar explicações, com 
fundamento no racional e não no sobrenatural, 
a respeito da ocorrência de doenças na 
população. 
 Já na era moderna, uma personalidade que 
merece destaque é o inglês John Graunt, que, no 
século XVII, foi o primeiro a quantificar os 
padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência 
de doenças, identificando algumas 
características importantes nesses eventos, 
entre elas: 
 existência de diferenças entre os sexos e na 
distribuição urbano-rural; 
 elevada mortalidade infantil; 
 variações sazonais. 
 São também atribuídas a ele as primeiras 
estimativas de população e a elaboração de uma 
tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-
lhe o mérito de ter sido o fundador da 
bioestatística e um dos precursores da 
epidemiologia. 
 Posteriormente, em meados do século XIX, 
Willian Farr iniciou a coleta e análise 
sistemática das estatísticas de mortalidade na 
Inglaterra e País de Gales. Graças a essa 
iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística 
vital e da vigilância. 
 Quem, no entanto, mais se destacou entre os 
pioneiros da epidemiologia foi o 
anestesiologista inglês John Snow, 
contemporâneo de William Farr. Sua 
contribuição está sintetizada no ensaio Sobre a 
Maneira de Transmissão da Cólera, publicado 
em 1855, em que apresenta memorável estudo 
a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas 
em Londres em 1849 e 1854. 
 A principal contribuição de Snow foi a 
sistematização da metodologia epidemiológica, 
que permaneceu, com pequenas modificações, 
até meados do século XX. 
 Ele descreve o comportamento da cólera por 
meio de dados de mortalidade, estudando, numa 
seqüência lógica, a freqüência e distribuição 
dos óbitos segundo a cronologia dos fatos 
(aspectos relativos ao tempo) e os locais de 
ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além 
de efetuar levantamento de outros fatores 
relacionados aos casos (aspectos relativos às 
pessoas), com o objetivo de elaborar hipóteses 
causais. 
 Sua descrição do desenvolvimento da epidemia 
e das características de sua propagação é tão 
rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que 
consegue demonstrar o caráter transmissível da 
cólera (teoria do contágio), décadas antes do 
início das descobertas no campo da 
microbiologia e, portanto, do isolamento e 
identificação do Vibrio cholerae como agente 
etiológico da cólera, contrariando, portanto, a 
teoria dos miasmas, então vigente. 
 
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 Apresentamos a seguir alguns trechos do 
trabalho Sobre a Maneira de Transmissão da 
Cólera, em que seu autor destaca o caráter 
transmissível da doença: 
 “O fato da doença caminhar ao longo das 
grandes trilhas de convivência humana, 
nunca mais rápido que o caminhar do povo, 
via de regra mais lentamente...” “Ao se 
propagar em uma ilha ou continente ainda 
não atingido, surge primeiro num porto...” 
“Jamais ataca tripulações que se deslocam 
de uma área livre da doença para outra 
atingida até que elas tenham entrado no 
porto...” John Snow (1813 – 1858) Ainda 
fortalecendo a teoria do contágio, Snow 
comentava: 
 “... doenças transmitidas de pessoa a pessoa 
são causadas poralguma coisa que passa 
dos enfermos para os sãos e que possui a 
propriedade de aumentar e se multiplicar 
nos organismos dos que por ela são 
atacados...” 
 Apresenta evidências da disseminação da 
cólera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. 
Vejamos os seguintes trechos: 
 Transmissão pessoa a pessoa: “.Os casos 
subseqüentes ocorreram sobretudo entre 
parentes daquelas (pessoas) que haviam sido 
inicialmente atacadas, e a sua ordem de 
propagação é a seguinte: ... o primeiro caso foi 
o de um pai de família; o segundo, sua esposa; 
o terceiro, uma filha que morava com os pais; o 
quarto, uma filha que era casada e morava em 
outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o 
sexto, a mãe dele...” Transmissão por veículo 
comum: 
 “...estar presente no mesmo quarto com 
o paciente e dele cuidando não faz com 
que a pessoa seja exposta 
obrigatoriamente ao veneno mórbido... 
Ora, em Surrey Buildings a cólera 
causou terrível devastação, ao passo 
que no beco vizinho só se verificou um 
caso fatal.... No primeiro beco a água 
suja despejada... ganhava acesso ao 
poço do qual obtinham água. Essa foi 
de fato a única diferença...” 
 Snow levanta ainda a possibilidade da 
transmissão indireta por fômites, ao relatar um 
caso fatal de cólera de um indivíduo que havia 
manipulado roupas de uso diário de outra 
pessoa que morrera poucos dias antes pela 
mesma causa. Estudando aspectos relacionados 
à patogenia da doença, Snow deduz a via de 
penetração e de eliminação do agente, 
atribuindo ao aparelho digestivo a porta de 
entrada e de eliminação do “veneno mórbido” 
(maneira pela qual Snow se referia ao agente da 
cólera). Vejamos o seguinte trecho: 
 “..Todavia, tudo o que eu aprendi a 
respeito da cólera ... leva-me a concluir 
que a cólera invariavelmente começa 
com a afecção do canal alimentar”. 
 Um outro aspecto muito interessante do 
trabalho de Snow é a sua introdução do conceito 
de risco. Identifica como fator de risco para a 
transmissão direta a falta de higiene pessoal, 
seja por hábito ou por escassez de água. 
Exemplifica demonstrando o menor número de 
casos secundários em casas ricas, se 
comparadas com as pobres. Aponta como fator 
de risco para a transmissão indireta a 
contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços 
de água usada para beber ou no preparo de 
alimentos. Nessa forma de transmissão não se 
verifica diferença na ocorrência da doença por 
classe social e condições habitacionais. 
Vejamos então o seguinte trecho: 
 
 “.Se a cólera não tivesse outras 
maneiras de transmissão além das já 
citadas, seria obrigada a se restringir às 
habitações aglomeradas das pessoas de 
poucos recursos e estaria 
continuamente sujeita à extinção num 
dado local, devido à ausência de 
oportunidades para alcançar vítimas 
ainda não atingidas. Entretanto, 
freqüentemente existe uma maneira 
que lhe permite não só se propagar por 
uma maior extensão, mas também 
alcançar as classes mais favorecidas da 
comunidade. Refiro-me à mistura de 
evacuações de pacientes atingidos pela 
cólera com a água usada para beber e 
fins culinários, seja infiltrando-se pelo 
solo e alcançando poços, seja sendo 
despejada, por canais e esgotos, em rios 
que, algumas vezes, abastecem de água 
cidades inteiras. ” 
 Na primeira das duas epidemias estudadas por 
Snow, ele verificou que os distritos de Londres 
que apresentaram maiores taxas de mortalidade 
pela cólera eram abastecidos de água por duas 
companhias: a Lambeth Company e a 
Southwark & Vauxhall Company. Naquela 
época, ambas utilizavam água captada no rio 
Tamisa num ponto abaixo da cidade. No 
entanto, na segunda epidemia por ele estudada, 
a Lambeth Company já havia mudado o ponto 
de captação de água do rio Tâmisa para um 
local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. 
Tal mudança deu-lhe oportunidade para 
comparar a mortalidade por cólera em distritos 
servidos de água por ambas as companhias e 
captadas em pontos distintos do rio Tâmisa 
 Os dados apresentados na Tabela 1 sugerem 
que o risco de morrer por cólera era mais de 
 
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cinco vezes maior nos distritos servidos 
somente pela Southwark & Vauxhall Company 
do que as servidas, exclusivamente, pela 
Lambeth Company. 
 Chama a atenção o fato de os distritos servidos 
por ambas as companhias apresentarem taxas 
de mortalidade intermediárias. Esses resultados 
são consistentes com a hipótese de que a água 
de abastecimento captada abaixo da cidade de 
Londres era a origem da cólera. 
 
 
 
 
 
 Para testar a hipótese de que a água de abastecimento estava associada à ocorrência da doença, Snow 
concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as características 
dos domicílios desses distritos eram geralmente comparáveis, exceto pela origem da água de abastecimento. 
 Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residência onde ocorrera um ou 
mais óbitos por cólera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento estão na 
Tabela 2 
 
 
 
 
 Esses resultados tornaram consistente a 
hipótese formulada por Snow e permitiram que 
os esforços desenvolvidos para o controle da 
epidemia fossem direcionados para a mudança 
do local de captação da água de abastecimento 
 Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos 
relativos à existência de microrganismos, Snow 
demonstrou por meio do raciocínio 
epidemiológico que a água pode servir de 
veículo de transmissão da cólera. Mostrou, por 
decorrência, a relevância da análise 
epidemiológica do comportamento das doenças 
na comunidade para o estabelecimento das 
ações de saúde pública 
 Podemos sintetizar da seguinte forma a 
estratégia do raciocínio epidemiológico 
estabelecido por Snow: 
a) Descrição do comportamento da cólera segundo 
atributos do tempo, espaço e da pessoa. 
b) Busca de associações causais entre a doença e 
determinados fatores, por meio de: 
 Exames dos fatos; 
 Avaliação das hipóteses existentes; 
 Formulação de novas hipóteses mais 
específicas; 
 Obtenção de dados adicionais para 
testar novas hipóteses 
 No final do século passado, vários países da 
Europa e os Estados Unidos iniciaram a 
aplicação do método epidemiológico na 
investigação da ocorrência de doenças na 
comunidade. 
 Nesse período, a maioria dos investigadores 
concentraram-se no estudo de doenças 
 
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infecciosas agudas. Já no século XX, a 
aplicação da epidemiologia estendeu-se para as 
moléstias não-infecciosas. Um exemplo é o 
trabalho coordenado por Joseph Goldberger, 
pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-
americano. 
 Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia 
carencial da pelagra através do raciocínio 
epidemiológico, expandindo os limites da 
epidemiologia para além das doenças 
infectocontagiosas. 
 No entanto, é a partir do final da Segunda 
Guerra Mundial que assistimos ao intenso 
desenvolvimento da metodologia 
epidemiológica com a ampla incorporação da 
estatística, propiciada em boa parte pelo 
aparecimento dos computadores. 
 A aplicação da epidemiologia passa a cobrir um 
largo espectro de agravos à saúde. Os estudos 
de Doll e Hill, estabelecendo associação entre o 
tabagismo e o câncer de pulmão, e os estudos 
de doenças cardiovasculares desenvolvidas na 
população da cidade de Framingham, Estados 
Unidos, são dois exemplos da aplicação do 
método epidemiológico em doenças crônicas. 
Hoje a epidemiologia constitui importante 
instrumento para a pesquisa na área da saúde, 
seja no campo da clínica, seja no da saúde 
pública. O objetivo deste texto é justamente 
apresentar e discutir a epidemiologia como uma 
prática da saúde pública. 
 
USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIA 
 O método epidemiológico é, em linhas gerais, o 
próprio método científico aplicado aos 
problemas desaúde das populações humanas. 
Para isso, serve-se de modelos próprios aos 
quais são aplicados conhecimentos já 
desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas 
também de outros campos do conhecimento 
(clínica, biologia, matemática, história, 
sociologia, economia, antropologia, etc.), num 
contínuo movimento pendular, ora valendo-se 
mais das ciências biológicas, ora das ciências 
humanas, mas sempre situando-as como pilares 
fundamentais da epidemiologia. Sendo uma 
disciplina multidisciplinar por excelência, a 
epidemiologia alcança um amplo espectro de 
aplicações. 
 As aplicações mais freqüentes da 
epidemiologia em saúde pública são: 
 Descrever o espectro clínico das doenças e 
sua história natural; 
 Identificar fatores de risco de uma doença e 
grupos de indivíduos que apresentam maior 
risco de serem atingidos por determinado 
agravo; 
 Prever tendências; 
 avaliar o quanto os serviços de saúde 
respondem aos problemas e necessidades 
das populações; ▪ testar a eficácia, a 
efetividade e o impacto de estratégias de 
intervenção, assim como a qualidade, 
acesso e disponibilidade dos serviços de 
saúde para controlar, prevenir e tratar os 
agravos de saúde na comunidade. 
 A saúde pública tem na epidemiologia o mais 
útil instrumento para o cumprimento de sua 
missão de proteger a saúde das populações. A 
compreensão dos usos da epidemiologia nos 
permite identificar os seus objetivos, entre os 
quais podemos destacar os seguintes: 
 Identificar o agente causal ou fatores 
relacionados à causa dos agravos à saúde; 
 Entender a causação dos agravos à saúde; 
 Definir os modos de transmissão; 
 Definir e determinar os fatores 
contribuintes aos agravos à saúde; 
 Identificar e explicar os padrões de 
distribuição geográfica das doenças; 
 Estabelecer os métodos e estratégias de 
controle dos agravos à saúde; 
 Estabelecer medidas preventivas; 
 Auxiliar o planejamento e desenvolvimento 
de serviços de saúde; 
 Prover dados para a administração e 
avaliação de serviços de saúde.