Tocurgia: Procedimentos Cirúrgicos em Obstetrícia

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DEFINIÇÃO	–	TOCURGIA:	
É	a	cirurgia	realizada	pelo	tocólogo	
(parteiro,	obstetra).	
	
Antes	 de	 realizarmos	 qualquer	
procedimento	 cirurgico	 em	
obstetrícia	devemos	responder	as	
seguintes	questões:	
• Preciso	operar?	
• Tenho	 permissão	 para	
operar?	
• Tenho	 capacidade	 para	
operar?	
	
CLASSIFICAÇÃO	DAS	TOCURGIAS:	
§ Episotomia:	 deve	 ser	
seletiva	e	não	rotineira.	Dar	
preferência	á	médio	 lateral	
direita.	É	indicado	em	casos	
de	depressão	fetal	aguda	no	
expulsivo,	 progressão	
insuficiente	 do	 parto,	
apresentação	 pélvica,	 feto	
pré	 termo	 e	 utilização	 do	
fórcipe.	 Sua	 técnica	 é	 por	
incisão	médio	lateral	direita	
ou	 perineotomia	 com	
bisturi	 ou	 tesoura	 reta	
(podendo	 ou	 não	 ser	
precedida	de	anestesia	local	
ou	 loco-regional).	 Antes	 de	
iniciar	 a	 sutura,	 fazer	
hemostasia	 rigorosa.	 A	
técnica	 de	 sutura	 exige	 3	
planos.	 Mucosas:	 pontos	
continuos	âncora	dos	desde	
o	 angulo	 da	 incisão	 até	
carunculas	 himenais.	
Musculatura	–	aproximação	
das	 camadas	 profundas	 e	
superficial	 com	 pontas	
simples	ou	cruzadas	separa	
das.	 A	 pele	 deve-se	 fazer	
ponto	 simples,	 Donatti	 ou	
intradérmico.	 E	 usar	 fio	 de	
catgut	 0	 ou	 vicryll	 00	
(absorvível).	
§ Fórceps:	 é	 o	 procedimento	
tocúrgico	 destinado	 a	
extrair	 o	 feto	 utilizando-se	
uma	pinça	aplicada	ao	polo	
cefálico.	 Tem	 como	
principio	 a	 preensão	 da	
cabeca.	 Há	 indicacoes	 em	
caso	 profilático,	 quando	
devem	 ser	 evitados	 os	
esforços	 expulsivos	
maternos	 (cardiopatas,	
pneumopatas).	 Esforços	
expulsivos	 maternos	
ineficazes,	 inércia	 uterina,	
período	 expulsivos	
prolongado,	depressao	fetal	
aguda,	 encravamento	 de	
cabeca	derradeira	no	parto	
pélvico.	 Deve-se	 usar	 o	
fórcep	 colo	 dilatado	 ou	
dilatável,	 bexiga,	 reto	
vazios,	 feto	 no	 termo	 ou	
próximos	do	termo,	cabeca	
fixa,	 posicao	 da	 cabeca	
conhecida,	 feto	 vivo,	 bolsa	
rota,proporção	
cefalopelvica	e	profissionais	
experientes.	 É	 contra	
indicado	o	uso	do	 forcepes	
quando	 há	 impossibilidade	
de	 parto	 vaginal	 como	
placenta	 prévia,	 DCP,	 vício	
pélvico,	macrossomia	 fetal,	
apresentação	 cronica,	
apresentação	 cefálica	
defletida	 de	 2	 graus	
(fronte),	 idade	 gestacional	
inferior	 a	 34	 semanas	 e	
anomalias	 cranianas	 como	
hidrocefalia.	 O	 tipo	 de	
técnica	 usada	 é	 a	 técnica	
que	se	utiliza	para	cada	tipo	
de	 forcepes.	 Deve-se	 dar	
preferência	 ao	 fórcipes	 de	
Simpson-Braun	 para	 as	
cefálicas	anteriores	e	ao	de	
Kjelland	para	as	variedades	
transversaas	 e	 posteriores.	
Para	 a	 cabeca	 derradeira	
usamos	o	forcepes	de	Piper.	
- SIMPSON:	 usado	 para	
abreviar	 periodo	 expulsivo.	
Nao	 corrige	 assincletismo,	
posições	anteriores.	
- KIELAND:	 pode	 ser	 usado	
para	todas	cefálicas,	corrige	
assincletismo,	 rotacional,	
posições	 transversas	 e	
posteriores.	
- PIPER:	 usado	 na	
apresentação	 pélvica,	
encravamento	 de	 cabeca	
derradeira.	
Pode	 ocorrer	 lesões	 como	
hematomas,	 cortes,	 lesao	 ocular,	
lesao	 nasal,	 paralisia	 de	 nervo	
facial	e	fratura	com	afundamento	
craniano.	
§ Vácuo-extração:	 é	 o	
procedimento	 tocurgico	
destinado	 a	 extrair	 o	 feto	
utilizando-se	 uma	
campanula	 aplicada	 ao	 seu	
couro	 cabeçudo	 e	 conecta	
da	a	uma	bomba	de	vácuo.	
Suas	 indicacoes	 e	 contra	
indicacoes	 se	 assemelham	
ao	fórcipe.	
§ Cesariana:	 é	 o	
procedimento	 tocurgico	
destinado	 a	 extrair	 o	 feto	
atraves	 de	 dupla	 incisão	
laparotomia	 e	
histerotomica.	 Suas	
indicacoes	 são	 quando	 há	
impossibilidade	 de	 parto	
vaginal,	 apresentação	
pélvica	ou	cormica,	distocia	
funcional,	 distocia	 fetal,	
depressao	 fetal,	 doencas	
maternas	 como	 eclampsia,	
DM,	 HAS,	 doencas	 fetais	 e	
cesáreas	 anteriores:	 duas	
ou	mais.	 É	 contra	 indicado	
em	 caso	 de	 feto	 morto	
(exceto	os	casos	onde	a	vila	
baixa	 é	 impossível	 como	
monstruosidades	duplas,	PP	
centro	total	ou	parcial,	vício	
pélvico	absoluto	e	2	ou	mais	
cesáreas),	 anomalias	 fetais	
incompatíveis	 com	 a	 vida,	
quando	o	parto	transpelvico	
é	 menos	 perigoso	 do	 que	
abdominal,	 indicacoes	
falsas,	 viciosas,	 espurias:	
convivência	 da	 mulher	 ou	
do	médico.	
Sua	 técnicas	 consiste	 em	 acesso	
venoso,	 sondagem	 vesical,	
anestesia	de	bloqueio	medular	ou	
geral,	assepsia,	paramentação	das	
equipe,	 colocação	 de	 campus.	 A	
técnica	de	escolha	será	a	cesárea	
segmentar	 transversa	
transperitoneal.	 A	 incisão	 da	
parede	 abdominal	 poderá	 ser	
longitudinal	 ou	
transversa(Pfannenstiel),	 dando-
se	 preferência	 a	 esta	 última.	
Tempos	cirúrgicos	assim	divididos:	
parede	 abdominal	 (pele,	
subcutâneo,	aponeurose,	músculo	
e	 peritôneo	 parietal),	 parede	
uterina	 (peritôneo	 visceral	 e	
miométrio),	 manobras	 para	
retirada	 do	 feto,	 manobras	 para	
retirada	 da	 placenta,	 revisão	 das	
cavidades,	e	fechamento.		
v ABERTURA	 DE	 PELE	 E	
TECIDO	 CELULAR	
SUBCUTÂNEO		
v ABERTURA	 DA	
APONEUROSE	
v DEVULSAO	 DO	 MÚSCULOS	
RETO	ABDOMINAIS	
v ABERTURA	 DO	 PERÍNEO	
PARIETAL	
v ABERTURA	 DO	 PERITONIO	
PARIETAL		
v ABERTURA	DO	MIOMETRIO		
v ABERTURA	 DA	 CAVIDADE	
AMNIÓTICA	
v AUMENTO	 DA	 INCISÃO	
UTERINA	
v EXTRAÇÃO	DO	FETO		
v EXTRAÇÃO	DA	PLACENTA	
v CURAGEM	
v REVISÃO	DA	HEMOSTASIA	
v HISTEROTOMIA	
v FECHAMENTO	POR	PLANOS	
Pode	 haver	 técnicas	 fundicas,	
segmentar	 transversa,	 segmento	
corporal.	
§ Curetagem:	 Técnica	 para	
retirar	 fragmentos	 de	
material	dentro	da	cavidade	
uterina.	 Procedimento	
Invasivo;	Feito	em	ambiente	
cirúrgico;	 Uso	 de	
anestésicos;	 Não	 temos	 a	
visão	 direta	 da	 cavidade	
uterina;	 Não	 isento	 de	
riscos	 e	 complicações.	 Há	
tipos	 como	 diagnostica	 –	
curetagem	de	prova	e	canal	
cervical	 e	 curativas	 –	
ginecológica	 –	 pólipos,	 leio	
irmãs,	 sinéquias	 e	
obstétrica	com	a	retirada	de	
restos	ovulares.	
A	 curetagem	 pós	 aborto	 há	
indicacoes	 em	 abortamento	
incompleto,	 retido	 e	 infectado	
(séptico).	
Técnica	
- Histerometria	Inicial	
- Retirada	de	restos	ovulares	
- Curetagem	 com	 Cureta	
Fenestreada	
- 	Histerometria	Final	
- Revisão	da	hemostasia	
- Limpeza	
- Recuperação	Anestésica	
- Acesso	Venoso	
- Anestesia	
- Antissepsia,	 Assepsia,	
colocação	de	campos	
- Sondagem	Vesical	
- Posição	Ginecológica	
- Colocação	 de	 espéculo	
vaginal	
- Pinçamento	de	colo	uterino	
- Dilatação	se	necessário	
§ Curagem:Raspagem	
manual	 da	 cavidade	
uterina.	 Usado	
rotineiramente	 e	 parto	
cesárea.	 Não	 usado	 de	
rotina	em	partos	vaginais.	A	
curagem	 pós	 parto	 pode	
haver	retencao	placentária,	
extração	 manual	 da	
placenta,	 curagem	 e	
curetao.	
§ Cerclagem:	Casos	de	Perdas	
seguidas.	 Correção	 da	
incompetência	 Ístmico-
Cervical.	 IIC	 não	 é	 a	 única	
causa.	 Cirurgias	 anteriores	
no	colo	uterino.	Infecções	
IIC	pode	ser	diagnóstico	fora	da	
gestação.	 Realizada	 por	 volta	
de	 12	 semanas	 (após	 realizar	
USG	com	TN)	
§ Histerectomia	 puerperal:	
Hemorragias	Pós-parto	
Manobras	com	insucesso	
Dificuldades:	 Alteração	 da	
anatomia;	 Causas	 da	
Hemorragia;	 Sangramento	
intenso;	 Instabilidade	
Hemodinâmica;	 Cirurgião	
experiente.