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8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 1 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos OBSTETRÍCIA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (CTG/DOPPLERFLUXOMETRIA/PERFIL BIOFÍSICO FETAL) PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO • Gestação é um fenômeno fisiológico • Gestantes de alto risco-pequena – Pequena parcela • Aumento das taxas de alto risco o Obesidade o Idade avançada o Manejo de doenças crônicas o Cesarianas o Técnicas de reprodução • Assistência pré-natal é de fundamental importância • Reclassificação de risco em toda consulta pré-natal • Fator de risco antes da ocorrência da gestação AVALIAÇÃO ANTEPARTO DA VITALIDADE FETAL • Associado dos métodos de avaliação da vitalidade fetal e a prematuridade • Iremos avaliar a vitalidade fetal em gestações que podem cursar com o Insuficiência placentária o Sofrimento fetal crônico o Crescimento intrauterino restrito • Condições associadas a risco elevado perinatal que necessitam de avaliação anteparto o História Obstétrica Hipertensão Deslocamento prematuro da placenta (DPP) Crescimento intrauterino restrito (CIR) Natimorto o Gravidez Atual Gravidez prolongada Hipertensão Diabetes pré-gestacional Diabetes gestacional sob uso de insulina Ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) DPP crônico Aloimunização Rh Sangramento vaginal Obesidade mórbida Idade materna avançada Gravidez após reprodução assistida Diminuição do movimento fetal CIR Oligodramnia/Polidramnia Gestação múltipla Parto pré-termo 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 2 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos CARDIOTOCOGRAFIA • Estudo dos efeitos da hipoxemia no SNC e consequentemente no comportamento da frequência cardíaca fetal. Queda de oxigênio no cérebro altera a FCF • Método simples, seguro • Variação na interpretação • Útil – Maturidade cardíaca e neurológica e viabilidade fetal • É essencial determinar a linha de base • A variabilidade é parâmetro importante no risco de acidemia fetal • As acelerações transitórias indicam bem-estar fetal o Representam uma boa reserva de O2 • O DIP II associa-se a acidemia fetal em 50% • O DIP I pode indicar diminuição de líquido amniótico • O DIP III relaciona-se com a compressão do cordão umbilical • CTG estimulada auxilia na diferenciação entre acidemia e sono fetal • Modalidades o Intraparto o Basal (De repouso) o Estimulada Vibro acústico Mecânico • Parâmetros Analisados o LINHA DE BASE (PRIMEIRA COISA A SE FAZER) Média aproximada dos valores da FCF (Frequência Cardíaca Fetal) avaliada em 10 minutos de traçado excluindo-se: • Desacelerações • Acelerações • Períodos de alta variabilidade Sem determinar linha de base, toda análise fica prejudicada Normal • 110bpm (Pós-Datismo) – 160bpm (Prematuridade) 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 3 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos Taquicardia = Linha de Base Superior a 160bm • Causas o Hipoxia crônica o Hipertermia materna Acima de 37° BCF aumenta 10bpm a cada grau aumentado. o Infecção ocular o Excesso de atividade fetal o Constitucional (Ig Precoce) o Compensatória após hipertonia uterina ou hipotensão materna o Taquiarritmia fetal: FCF acima de 200bpm Bradicardia = Linha de Base Inferior a 110bpm • Causas o Pós-datismo, acima de 40 semanas o Uso de beta-bloqueador pela mãe o Hipotensão arterial materna o Hipertonia uterina o Taquissistolia o Hipoxia grave: Pré-óbito o Arritmias Graves: Bloqueio AV o VARIABILIDADE Oscilação da Linha de Base • Aumentos e reduções FCF em período de 1 minuto Diminuição • Hipoxia • Sono Fisiológico • Drogas • Prematuridade Aumento • Movimentação fetal excessiva • Hipoxemia aguda Padrão Sinusoidal • Associado a anemia fetal, malformações fetais, infecção e hipóxia severa. • Feto comprometido por síndrome hemolítica • Padrão pré-óbito VARIABILIDADE VALOR AUSENTE INDETECTÁVEL MÍNIMA < OU = 5bpm MODERADA 6 - 25bpm ACENTUADA > 25bpm SINUSOIDAL 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 4 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos o ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS Aumento transitório da FCF de pelo menos 15bpm por mínimo 15 segundos Aceleração Prolongada – Duração 2-10min Mudança da Linha de Base – Acima de 10min As acelerações transitórias indicam bem-estar fetal • Representam uma boa reserva de O2 o DESACELERAÇÕES Quedas temporárias da FCF Relação com Contrações Uterinas • DIP I ou Desacelerador Precoce o Devido a contração uterina ocorre uma compressão cefálica levando a um estímulo quimiorreceptores resultando em hipertensão fetal e bradicardia reflexa. o Pode indicar diminuição de líquido amniótico 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 5 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos • DIP II ou Desaceleração Tardia o Queda gradual da FCF que começa 20 segundos ou + após a contração uterina. o Contração uterina -> Queda da PO2 -> Estímulo central/Estímulo de quimiorreceptores -> Bradicardia Reflexa. o Associa-se a acidemia fetal em 50%. O feto já tem reserva de O2 baixa o O tempo de 20 segundos é o que o feto lev para atingir um nível crítico. • DIP III UMBILICAL ou Desaceleração Variável o Devido a contração uterina ou movimentação fetal ocorre uma compressão do cordão, levando o aumento da RVP e hipertensão transitória que estimula os barorreceptores gerando uma bradicardia reflexa. Leve – Duração < 60 seg, atingindo FCF mínima >60 bpm Grave – Duração > 60 seg, atingindo FCF <60bpm o Relaciona-se com a compressão do cordão umbilical o Sinais de Mau Prognóstico Retorno lento a linha de base Duração > 60seg Morfologia em W Recuperação em níveis inferiores (Bradicardia) Ascensão da linha de base (Taquicardia compensatória) 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 6 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos Características Desaceleração Prolongada • Queda da FCF (>15 bpm em relação a linha de base) • Duração de 2 a 10min • Relacionadas a hipotensão materna e hipertonia uterina • RESULTADO ESPERADOS (FETO ATIVO) o Linha de Base: 110 a 160bpm o Variabilidade: 10 a 25bpm o Acelerações Transitórias: Presente o Desacelerações: Ausente • RESULTADOS ANORMAIS (FETO HIPOATIVO) o Acelerações Transitórias: Ausente o Desacelerações: Ausentes • RESULTADOS ANORMAIS (FETO INATIVO) o Linha de Base: 110 a 160bpm ou Alterada o Variabilidade: Diminuída o Acelerações Transitórias: Ausentes o Desacelerações: Presentes CARDIOTOCOGRAFIA ESTIMULADA • Teste da Estimulação Sônica o Hipoatividade ou Inatividade o Resposta fetal ao estímulo depende da reserva de O2 fetal o Reativo: Aumento 20bpm / Duração 3 min o Não Reativo: Sem resposta cardíaca o Hipo Reativo: Aumento <20bpm e/ou duração <3min 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 7 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos DOPPLERFLUXOMETRIA • Avalia a função placentária • Estuda a hemodinâmica fetal • Seguro • Utilizado em gestações com risco de insuficiência placentária • Estudo ultrassonográfico da velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos o Artérias Uterinas: Circulação Materna o Artérias Umbilicais: Circulação Fetoplacentária o Artérias Cerebral Média e Ducto Venoso: Circulação Fetal • Efeito Doppler o Registra o movimento do sangue no sistema cardiovascular o Emissão e captação de feixes de som refletidos em uma estrutura em movimento • Avalia o fluxo de sangue para saber se estou tendo dano neurológico ou não em o SofrimentoFetal o Dano Neurológico e Óbito Fetal • Insuficiência Placentária o Gestação Normal A placenta precisa ser um território de baixa resistência vascular. Para facilitar a chegada de sangue o Em uma insuficiência placentária teremos a presença de Resistência Placentária Elevada • Artérias Uterinas o Avalia a resistência dos vasos que suprem a placenta Estão comprometidas na pré-eclâmpsia; CIR; DPP e morte fetal uterina o Refletem aumento da resistência placentária o Anormal Incisuras protodiastólicas em ambas as artérias. Diminui o fluxo durante a diástole devido a resistências nas artérias. Associado risco 4 a 8 vezes maior de pré- eclâmpsia e CIR o Normal Praticamente exclui essas complicações 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 8 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos • Artérias Umbilicais o Procedimento de eleição para avaliar insuficiência placentária no CIR o Em gestação normal a resistência da circulação umbilical é baixa o Em gestações de baixo risco não reduz mortalidade perinatal, mas em gestantes de alto risco reduz a mortalidade perinatal o O feto está enviando sangue para a placenta e quando está com a resistência aumentada, o fluxo durante a diástole fica reduzido. o Diástole zero e reserva Associada com resultados perinatais adversos • Aumento da mortalidade perinatal • Idade gestacional no parto • PIG • UTI neonatal • Óbito neonatal 20% • Correlacionado a acidemia fetal. o Diástole Zero ou Classe II >70% lesão placentária Na diástole o sangue para e não flui no vaso. Interrupção da gestação caso esteja com 34 semanas o Diástole Reserva ou Classe III >90-95% lesão placentária Na diástole ocorre um refluxo indicando um RV altíssima Interrupção da gestação independente da IG 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 9 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos • Resposta Hemodinâmica Fetal (CENTRALIZAÇÃO) o O feto vai redistribuir o fluxo sanguíneo dele dando prioridade para os órgãos nobres, causando vasodilatação neles, e vai causar vasoconstricção para redução do fluxo nos outros órgão não essenciais para a vida no momento. o O feto está se defendo da redução de oferta de oxigênio. o Centralização Fetal = Sofrimento Fetal O fluxo umbilical está reduzido e o fluxo da artéria cerebral média está aumentado. Cérebro/Coração/Suprarrenais (Normoxia) • Ocorre uma vasodilatação nos vasos desses órgãos, fazendo com que eles sejam priorizados no aporte sanguíneo e oxigenação. Rins/Pele/Intestino/Pulmão-(Hipoxia) • Doppler de Artéria Cerebral Média o Avalia a circulação fetal o Normal Apresentar Alta Resistência o Anormal Caso haja baixa resistência, isso significa que houve uma dilatação nesse vaso, para que chegue mais aporte sanguíneo. Ocorre aumento de fluxo na sístole e na diástole também, isso indica diminuição da resistência. 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 10 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos • Ducto Venoso o Traz o sangue da veia umbilical que é rico em nutrientes para o feto, seguindo para o fígado e para o ducto venoso que vai para o coração e cérebro. Quando o feto está em hipoxia importante, em sofrimento muito importante. o A última tentativa para suprir esse sofrimento é abrir mais o ducto venoso para desviar o sangue que iria para fígado para o ducto venoso. o Correlacionado a acidemia fetal. Anoxia o Avalia o ducto venoso quando o feto é muito prematuro <34s. Ideal par saber o tempo certo de interromper o feto. o Indica comprometimento iminente da função cardíaca fetal o Ocorre um desvio do sangue do fígado para o coração e cérebro Encontraremos insuficiência hepática o Avalia se há necessidade de interrupção da gestação 1-1,5– Interrupção após de 24h com corticoideterapia >1,5 – Interromper a gestação na mesma hora. • Sequência de Alterações no Doopler 1. Artéria Umbilical – Se apresentar diminuição do fluxo, realizar doppler da artéria cerebral média, tenho insuficiência placentária. 2. Artéria Cerebral Média – Caso esteja centralizando e é prematuro, avaliar o ducto venoso 3. Ducto Venoso – Dependendo de seu valor, interromper a gestação. HIPÓXIA X PREMATURIDADE • Corticoterapia Antenatal o Melhora dos índices de APGAR o Reduz de doses de surfactante o Reduz displasia bronco pulmonar o Mortalidade pós-natal 60% menor 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 11 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos PERFIL BIOFÍSICO FETAL (CTG + USG) • Hipóxia Aguda o Na teria da hipoxia gradual, as alterações vão ocorrendo em ordem: 1. CTG • Caso a CTG seja normal, não precisa avaliar os outros parâmetros. 2. Movimentos Respiratórios 3. Movimentos Corpóreos 4. Tônus • Hipóxia Crônica o Volume de Líquido Amniótico Se eu tenho uma centralização tenho redução de fluxo no rim eu tenho redução de líquido amniótico Avalia a existência de oligodrâmnia através do diâmetro vertical do maior bolsão d’agua • Normal: 2-8cm • Oligodrâmnia: <2cm • Polidrâmnia: >8cm • Componentes sonográficos e CTG (Nota 2 presente ou nota 0 se ausente) o Contagem 8 a 10 (Com VLA 2) – Normal o Contagem 6 – Equivocada Se for prematuro reavalia o exame em 6h. Se for menor, igual interrupção. o < ou = 4 – Anormal CRITÉRIOS PARA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO • Diástole reserva • Diástole zero: 34 semanas, interromper o Com menos de 24 semanas, avaliar o ducto venoso • Ducto venoso > 1,0 • DIP II o Indica sofrimento fetal • Oligodrâmnio • PBF < 6 8º PERÍODO OBSTETRÍCIA – PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO (AULA 8) UNIG 12 Laryssa de Almeida Rodrigues dos Santos RESUMO • Diagnóstico de insuficiência placentária: Doppler de Artéria Umbilical • Avaliação da resposta fetal: Cerebral média e Ducto Venoso • Há sequência de alterações no doppler e no PBF
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