CONDUTA NOS NÓDULOS TIREOIDIANOS

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CONDUTA NOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
INTRODUÇÃO
● Os nódulos tireoidianos são extremamente comuns: encontrados em 5% das
mulheres e 1% dos homens adultos (prevalência ainda mais alta em regiões
deficientes de iodo);
● 85% das vezes é benigno.
Principais diagnósticos diferenciais do nódulo tireoidiano solitário:
Cisto (comum)
● Simples
● Misto cístico e sólido
Adenoma tireoidiano
(comum)
● Funcionante e autônomo (quente)
● Não funcionante
Tireoidite
Carcinoma
● Primário da tireóide
● Metastático
Linfoma da tireóide
Infecção
● Doença granulomatosa
● Abcesso
Nódulo coloide
Anomalias de
desenvolvimento
● Higroma cístico ou teratoma
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE:
● Idade: a malignidade é mais encontrada em JOVENS, pior prognóstico no idoso.
● Gênero: mais frequentes em mulheres; malignidade 2-3x mais comuns em homens
● História de irradiação na infância e adolescência é fator de risco p/ carcinoma.
● Síndromes genéticas: Sd. de Gardner, NEM 2A e NEM 2B, doença de cowden.
SINTOMAS LOCAIS E EXAME FÍSICO
● Presença de dor e crescimento rápido pode significar hemorragia ou malignidade.
● Rouquidão fala a favor de neoplasia comprometendo o nervo laríngeo recorrente
● Nódulo móvel a deglutição fala a favor de adenoma.
● Linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados, principalmentes se fixados à
traqueia nos fazem considerar tumor maligno.
Um nódulo maligno pode apresentar: textura firme, irregularidade de contorno, fixação a
estruturas adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral aumentado e palpável (maior
confiabilidade para a presença de câncer).
AVALIAÇÃO NÃO INVASIVA
● Solicitar TSH (associação com tireoidites e linfoma)
● Pode-se solicitar também T4 livre e anti-TPO.
● Hipertireoidismo subclínico (TSH baixo) indica uma cintilografia tireoidiana, para
avaliar a presença de adenoma hiperfuncionante.
● A calcitonina pode ser solicitada frente a um paciente com diarréia crônica ou com
neoplasia endócrina múltipla por suspeita de carcinoma medular.
OBSERVE O ALGORÍTIMO DE INVESTIGAÇÃO:
ULTRASSONOGRAFIA (US):
● Técnica mais indicada p/ avaliar o nódulo quando o exame físico deixa em dúvida.
● Permite classificar os nódulos em sólidos, císticos e mistos (císticos e sólidos).
Os nódulos sólidos tem mais chances de ser malignos (10%), comparando com os
puramente císticos (3%). As formações mistas são mais malignas do que as
anteriores.
Durante a US os nódulos isoecoicos são mais benignos, o malignos são mais
hipoecoicos, com contornos imprecisos, podendo apresentar calcificação fina.
Calcificações grosseiras “em casca de ovo” indicam benignidade.
Junto pode realizar o Doppler, vascularização intranodular sugere nódulo maligno.
CINTILOGRAFIA TIREOIDIANA
Tem valor apenas na presença de TSH suprimido. Lesão hipercaptante (“quente”) quando
comparada ao restante da glândula fala a favor de benignidade. Nódulos frios (não
captantes) são malignos em 10% dos casos. A cintilografia não consegue imagens
satisfatórias para nódulos <1cm.
PAAF
● É o melhor método para diferenciar nódulos benignos de malignos (sensibilidade e
especificidade ultrapassam 90%);
● Em bócio multinodular indica-se PAAF nos 4 maiores nódulos
● Deve ser guiada por US
● O nódulo submetido à PAAF deve ser classificado conforme o sistema de Bethsda:
A presença de malignidade pode ser definida pela análise histológica, através da
demonstração de: (1) invasão da cápsula tumoral, (2) invasão de vasos (sanguíneos ou
linfáticos).
*ao encontrar células de Hurthle parte direto pra cirurgia pois chance de malignidade é grande.
Quais são as indicações de PAAF?
1. Nódulos de qualquer tamanho associados a linfadenopatia cervical suspeita;
2. Nódulos de > 0,5cm com características sugestivas de malignidade na US;
3. Nódulos maior ou igual a 1cm, sólidos ou não sólidos com microcalcificações;
4. Nódulos mistos (cístico-sólidos) com mais ou 1,5 cm e características sugestivas
de malignidade na US ou maior ou igual a 2cm, independente das características
na US;
5. Nódulos espongiformes maior ou igual a 2cm.
*nódulos puros não necessitam de PAAF, pois são sempre benignos. No entanto pode
realizar para esvaziar o nódulo e melhorar sintomas locais.
*não é preciso suspender anticoagulantes ou anti-plaquetários a fim de realizar a PAAF.
● Nódulos sem indicação de PAAF , ou que foram submetidos a PAAF e tiveram
resultado benigno, devem ser acompanhados com US A CADA 6-18 MESES.
● Se houver crescimento acelerado ( >50% do volume ou >20% em pelo menos duas
dimensões, c/ aumento minimo de 2mm do nódulo sólido ou componente sólido de
um nódulo misto), uma nova PAAF deve ser realizada imediatamente.