Afecções Anorretais

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DOENÇAS ORIFICIAIS
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
- Definição 
· vasos sinusoidais cujo papel é proteger o ânus e auxiliar no funcionamento do esfíncter;
- Fisiopatologia
· Perda do tecido de sustentação Hiperfluxo arterial (artéria retal superior) Hipertonia do esfíncter interno por diminuição da drenagem venosa.
- Fatores de risco
· Hábitos higienodietéticos;
· Aumento da pressão abdominal;
· Ortostatismo;
· Predisposição individual;
· Esforço evacuatório.
- Classificação 
· Internas (acima da linha pectínea) - irão apresentar clínica de sangramento vermelho vivo não doloroso (pois a inervação é visceral) logo após a evacuação, se for durante a evacuação investigar DII, CA e etc. Poderá ocorrer prolapso, ardor e principalmente desconforto. Classificadas como:
· Grau 1 – Assintomáticas ou somente sangram. Medida higienodietética;
· Grau 2 – Sangram e prolapsam quando realizada manobra de Valsalva, porém, voltam espontaneamente. Tratamento conservador;
· Grau 3- Sangram e prolapsam, necessitando de manobra manual para retornarem. Tratamento conservador;
· Grau 4 – Sangram e encarceram, não podendo ser reduzidas. Cirurgia- melhor é o PPH.
· Externas (abaixo da linha pectínea) – Apresenta dor quando há trombose do coxim hemorroidário. O abaulamento formado pode permanecer por até 1 mês. 
- Tratamento
· Quando não incomoda o paciente: Medidas higienodietéticas – correção da constipação (dieta rica em líquido e fibras), atividade física, laxantes se necessário, não inibir o desejo evacuatório, diminuir o tempo no vaso sanitário, diminuir esforço evacuatório, banhos de assento (água morna 40°C);
· Tratamento conservador
· Ligadura Elástica – Quando está no 2º ou 3º grau. Uma ligadura elástica é inserida pelo anuscópio.
· Escleroterapia- 1º ou 2º grau. Injeta substância esclerosante dentro do mamilo.
· Fotocoagulação
· Tratamento Cirúrgico
· Hemorroidectomia- Paciente em 3º ou 4º grau, retira-se os mamilos hemorroidários. O mais comum no Brasil é a cirurgia aberta, com menor índice de infecção (Técnica de Milligan-Morgan). A principal complicação é dor e retenção urinária, podendo ocorrer também sangramentos. Infecção é rara. Pode ocorrer estenose pois a ferida é circular.
· Anopexia Mecânica-PPH – Retira o excesso do coxim e fixa ele. O fato da sutura ser acima da linha pectínea, garante menos dor. Pode ocorrer dor suprapúbica ou tenesmo. 
· THD- coloca Doppler dentro do anuscópio e avalia qual vaso está suprindo o coxim. Após a avaliação, sobe-se a hemorróida e a grampeia. 
FISSURA ANAL
- Definição: Laceração ou solução de continuidade no canal anal geralmente na parte posterior da linha média do ânus, pode ser provocada por constipação que causa ressecamento das fezes e aumento do volume.
- Clínica: Ocorre sangramento doloroso à defecação, sendo a dor incidental e de grau variável. Hipóteses apontam tanto para a possibilidade do aumento do tônus esfincteriano e diminuição da vascularização da mucosa, corroborando para a formação da fissura. 
- Classificação:
· Quando < 2 meses de evolução, é agudo;
· Quando > 2 meses de evolução, é crônica. Nesse estágio, poderá ser visualizado base branca, plicoma, vê-se o esfíncter interno.
As lesões passam a repetir um ciclo vicioso porque todas as vezes que o paciente evacua haverá sensibilidade na fissura. 
- Tríade da fissura anal: plicoma sentinela, fissura anal e papila hipertrófica.
- Tratamento: 
· Tratamento clínico envolve medidas higienodietéticas (banho de acento e correção da constipação), pois a maioria são constipados. Analgesia quando houver dor. E uso de agentes que agem no relaxamento do músculo liso, como: isossorbida ou nifedipina. 
· Tratamento cirúrgico: A cirurgia ocorrerá quando não houver sucesso terapêutico. Pode ser por:
Botox: muita recidiva após 6 meses.
Esfincterectomia anal interna: melhor tratamento, com 90% de sucesso. Porém, haverá risco de incontinência. Deve ser indicada para pacientes que apresentam muita pressão no esfíncter.
Anoplastia: exerto da mucosa acima da fissura. Indicada para casos em que o esfíncter apresenta pouca pressão. 
OBS: Na indicação da esfincterectomia e da anoplastia deve-se utilizar manometria. 
ABSCESSOS NA REGIÃO ANAL
- Definição: São resultados da infecção descendente da região interesfincteriana para a região perianal. Podendo ser por obstrução da glândula anal, corpo estranho (espinhas, ossos), traumas, pós-radioterapia, fissura, Chron e tuberculose. 
- Clínica: Se apresenta como abaulamento com hiperemia, dor anal, perineal ou abdominal latejante contínua e progressiva, febre e pode ocorrer retenção urinária. Pode ocorrer tenesmo, disúria. 
- Epdemio: Acomete mais homens entre a 30-40 anos.
- Tratamento: O tratamento se dá por drenagem, o mais próximo possível da borda anal (pois há grande chance de formação de fístula), realizada em ambiente hospitalar. Recomenda-se o uso de antibiótico quando há sepse ou em paciente imunodeficiente. 
FÍSTULA ANAL
- Definição: É a comunicação anormal entre dois epitélios. Pode ocorrer após a drenagem de abscessos, por isso é importante sempre drenar perto do ânus, para que se houver fístula, possa evitar lesão maior de esfíncter. Pode acometer pacientes com Chron. Caso haja suspeita de lesão de esfíncter, solicita-se uma ultrassom endoretal e RMG. 
- Classificação de Parks:
· Interesfincteriano – 45% - óstio na linha pectínea, corpo no espaço interesfincteriano e drena no espaço interesfincteriano;
· Transesfincteriano – 30% - drenam no espaço interesfincteriano;
· Supraesfincteriano – 20%
· Extraesfincteriano – 5%
- Classificação:
· Fístula simples: acomete pouco esfíncter ou tem somente um orifício. Em geral, são interesfincterianas. 
· Fístulas complexas: Transesfincterianas altas, supraesfincteriana e extraesfincteriana. 
- Regra de Goodsall
· Determina o trajeto fistuloso;
· As anteriores drenam para a cripta mais próxima se < 3 cm. Se > 3 cm, drenam para a parte posterior e linha média posterior;
· As posteriores drenam para a cripta localizada na linha média posterior.
-Tratamento cirúrgico:
· Fistulotomia em 1 tempo – pacientes sem risco de incontinência e cuja etiologia não for chron;
· Fistulotomia em 2 tempos – fio vai cortanto aos poucos, deixando tempo para o musculo cicatrizar e não ceder – usados em casos selecionados;
· Avanço de mucosa.
DOENÇA PILONIDAL
As infecções e os seios pilonidais acometem a linha média da pele sacrococcígea de homens jovens. O pêlo parece ter papel essencial na patogênese, pois há maior índice em homens se comparado a mulheres e há maior incidência em pessoas peludas. Acomete pessoas entre 20-30 anos. Acredita-se que a fenda natural dessas pessoas seja mais profunda e os folículos pilosos entrem no subcutâneo.
Tratamento é cirúrgico, pode ser por:
- Drenagem- eletiva;
-Ressecção – fechamento primário/ secundário/ retalho (enxerto).
-Minimamente invasivo – abre, cureta e cauteriza.
DST-HPV
Lesão papilomatosa que acomete especialmente pacientes que realizam sexo anal, sendo um agente bastante envolvido no CA de ânus. 
Tratamento clínico se dá por uso de agentes tópicos como podofilina, ácido tricloro acético e imiquimod.
Tratamento cirúrgico se dá por fulguração ou exérese.