DRGE - Rachell M Muccini

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Rachell Mendes Muccini 
Gastroenterologia 
 Doença do refluxo gastresofágico - DRGE 
• Diagnóstico clínico, não é necessário exames complementares, fazer teste terapêutico 
• Condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e ou 
complicações 
• Afecção (alteração) crônica 
• Agressividade do material refluxado: H+, pepsina, sais biliares e tripsina – atingem o 
esôfago distal 
• 11,9% da população no brasil 
• Espectro variável de sintomas, associados ou não a lesões teciduais (por isso não é 
esperado alterações teciduais) 
• DRGE não erosiva: mais frequente 
DRGE OU PIROSE FUNCIONAL? 
• Pirose: ocorre em geral 30-60 minutos após a ingestão de alimentos, especialmente se a 
refeição for copiosa (volumosa), ou rica em gordura ou ácido, podendo ser aliviada após a 
ingestão de antiácido, ou mesmo água 
PIROSE FUNCIONAL 
• Pirose clínica + EDA + Phmetria prolongada normais – doenças funcionais, a 
hipersensibilidade visceral está presente, o esôfago fica mais sensível a alterações de pH, 
distensão luminal, ou alterações motoras 
• Hipersensibilidade visceral: pH ou distensão luminal ou alterações motoras 
PIROSE RELACIONADA A MEDICAMENTOS 
Medicamentos relacionados com a produção de pirose: 
• Anticolinérgicos 
• Bloqueadores dos canis de cálcio (anti-hipertensivos) 
• Nitratos (doença coronariana, angina estável, infarto recente) 
• Teofilina (pneumologia para broncoespasmos) 
• Antidepressivos tricíclicos 
• Alendronato 
• Ácido acetilsalicílico e AINEs 
• Ferro 
• Progesterona 
• Agonistas adrenérgicos 
• Diazepam 
• Meperidina 
• Tetraciclina 
• Quinidina 
• Cloreto de potássio 
FISIOPATOLOGIA – ETIOPATOGENIA 
Um ou mais fatores: 
• Depuração acida esofágica ineficiente 
• Defeito na resistência epitelial esofágica: muco/ mecan. celulares 
• Esfíncter inferior do esôfago: relaxamento transitório, hipotensão 
• Agressividade da natureza do material refluído: H+, pepsina, sais biliares, tripsina 
• Defeitos nos elementos anatômicos anti-refluxo 
• Cleanse esofágica é depuração ácida e isso produz muco 
• Pressão intra abdominal – gravidez, ascite, obesidade 
HÉRNIA DE HIATO 
 
• A hernia é a propulsão, é a saída de parte da mucosa de parte câmara gástrica para região 
intratorácica 
• A hernia- uma parte do fundo gástrico através do hiato diafragmático, que está com 
dificuldade de se manter na tensão habitual. E o refluxo que seria habitualmente 
fisiológico por conta da mucosa gástrica intratorácica, ele acaba sendo aprisionado e 
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Gastroenterologia 
gerando um re refluxo, ou seja, o refluxo acaba passando por essa pequena câmera que se 
surgiu por essa câmara intratorácica, e esse re refluxo vai refluir para o esôfago distal e a 
nova câmara gástrica que foi criada, esse hernia hiatal, vai ficar muito mais tempo em 
contato com o esôfago distal do que com o estômago, e isso vai favorecer o re refluxo ao 
longo de muitos dias, justificando o surgimento de DR. 
• Hernia é uma parte do estômago na região intratorácica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
TÍPICAS: 
• Pirose + regurgitação, 2X/semanas, há 4-8 semanas 
• Diagnostico clínico 
• III consenso brasileiro – 2010 - Sensibilidade: 67% Especificidade: 77% 
ATÍPICAS: 
• Tosse crônica é o mais comum 
• *asma na vida adulta, pneumonia de repetição, disfonia (otorrinolaringológicas), Globus 
faríngeo (oral), dor torácica não cardiogênica 
• Dor cardiogênica-desencadeada por exercício físico, desaparece com o descanso, dura 
cerca de 20 minutos, localizada no precórdio e irradia para cervical, braço esquerdo e 
dorso. Associado a palidez cutânea, diaforese, sudorese fria e hipotensão arterial 
• Dor cardiogênica do RE - dor em pontada, que atravessa tórax, lembra uma facada 
• Investigação de DRGE: ausência de tabagismo e de irritantes ambientais; exclusão de 
asma, secreção pós-natal e radiografias e seios da face dentro da normalidade 
• Pulmonares: Tosse crônica, asma, pigarro, pneumonia, bronquiectasia 
• Otorrinolaringológicas: rouquidão, otite, sinusite 
• Orais: erosão dentária, halitose, afta 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS DE LYON 2018 
• Testes diagnósticos: funcional ou refluxo? 
EDA 
• Esofagite C ou D: até 40% dos pacientes com DRGE 
• Esôfago de Barret (metaplasia intestinal) aumenta as chances para adenocarcinoma: 
1/200 pacientes/ano 
• Estenose péptica 
• Úlcera esofágica (muscular da mucosa) 
• Adenocarcinoma 
INDICAÇÃO DA EDA 
• Sintomas crônicos, com idade >40 anos 
• Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, náusea, 
vômitos e história familiar de câncer 
IMPEDANCIO PHMETRIA 24H: PADRÃO OURO (TEA :6%) 
• Refluxo não ácido (sintomas mesmo em uso de IBP) versus Refluxo ácido (não 
comprovado em EDA) 
DIAGNÓSTICO DA DRGE EM PACIENTES COM EDA NORMAL 
• Caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico – o paciente pode ter refluxo 
noturno 
• Participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo gastroesofágico 
• Estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório 
• Avaliação da eficácia do tratamento clínico 
• Teste terapêutico 
CLÍNICO 
• Queixas típicas 
• Teste terapêutico com IBP em dose padrão (plena) <40 anos, sem sinais de alerta, (4 
semanas). Positivo, se sintomas abolidos + recomendação de realizar EDA 
• Queixas atípicas: teste terapêutico com IBP em dose dobrada (8-12 semanas) + 
recomendação de Phmetria 24 horas de dois canais 
• Realiza o teste terapêutico, mas recomenda a realização da EDA, mas faz pacientes com 
mais de 40 anos ou sintomas de alarde, ou seja, EDA não é a primeira conduta em 
pacientes com DRGE, a primeira conduta para pacientes com menos de 40 anos é o teste 
terapêutico. 
• QUANDO FAZER BIOPSIA? 
• Estenose, Barret, úlcera esofágica 
• A fisiopatologia da DRGE é multifatorial, não existe fator de risco 
 
Rachell Mendes Muccini 
Gastroenterologia 
DIAGNÓSTICO DRGE – EDA 
BARRET 
• 10 a 15% dos pacientes evoluem com complicações 
• Incidência de adenocarcinoma: 40X maior 
• Epitélio escamoso do esôfago se transforma em epitélio colunar, com células caliciformes 
(tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo = metaplasia intestinal 
completa 
• Os prolongamentos, definem o esôfago de Barret 
• É considerado pré maligno 
• Está caindo por conta do uso de IBP
 
ALGORITIMO – CRITÉRIOS DE LYON 2018 
 
• MAR- Manometria de alta resolução, não considera para diagnostico de DRGE, somente 
para distúrbios de motilidade 
• Se o diagnostico for clínico, não é necessários exames 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - DRGE 
• DRGE – Refratária – já foi em vários médicos, diversas medicações 
• ESOFAGITE EOSINOFÍLICA 
• Doença imunomediada > infiltração de eosinófilos na mucosa do esôfago > 15 ou + 
eosinófilos/ campo grande aumento. O diagnóstico é feito por biopsia 
• Desconfiar quando o paciente relatar entalos de repetição, como se fosse disfagia súbita 
esofágica, o alimento não desce, dor no tórax, desencadeada pelos anéis concêntricos que 
se contraem e descontraem que precisam biopsiar (imagem) 
 
Outros: 
• Esofagite eosinofílica 
• Esclerodermia (reumatológica)/ diabetes/ acalasia/ espasmo 
• Esofagite infecciosa – bactéria da tuberculose, fungo da cândida 
• Esofagite medicamentosa (“pill esophagitis”) 
• Pirose funcional 
• Doenças benignas/ malignas de órgãos adjacentes (vesícula, pâncreas, coração) 
• Desordens musculoesqueléticas 
• *podem justificar os sintomas atípicos de RGE 
Rachell Mendes Muccini 
Gastroenterologia 
 
• TRATAMENTO 
• Modificações comportamentais no tratamento da DRGE 
• Elevação da cabeceira da cama (15cm) 
• Moderação na ingestão dos seguintes alimentos, com observação à correlação com os 
sintomas: alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, bebidas alcoólicas e 
carbonatadas, hortelã, tomate e derivados 
• Cuidados com medicações“de risco”: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, 
bloqueadores de canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato 
• Evitar deitar-se por 2 horas após as refeições – o sono diminui o clearance esofágico, que 
é a produção de água, bicarbonato, muco. 
• Evitar refeições copiosas – lentificação do esvaziamento gástrico 
• Redução drástica ou cessação do tabagismo – diminui a pressão do EEI e a secreção de 
bicarbonato salivar 
• Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal – obesidade, gestação e 
grandes massas 
• Redução do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade - dificuldade de 
manutenção do EEI fechado 
• Goma de mascar e/ ou pastilhas orais com bicarbonato > estimular a salivação> 
tamponamento do ácido 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• Os alimentos baixam a pressão do EEI 
• Bebidas gasosas: eructações forçam a abertura do esfíncter 
• Os alimentos ácidos e cítricos agravam a irritação quando regurgitados 
DROGAS 
ANTISSECRETORES: 
• IBP -1ª linha: alta resolução dos sintomas e da cicatrização (omeprazol, pantoprazol, 
lanzoprazol, rebeprazol, esomeprazol pode ser utilizado nas refeições); 30 minutos antes 
das refeições 
• Antiácidos – hidróxido de alumínio/ magnésio –pacientes com para dificuldade de engolir 
• Procinéticos – aumentam a pressão do EEI, contrações gástricas, esvaziamento gástrico) – 
bromoprida, domperidona, metoclopramida. Auxiliam pacientes com sintomas de 
regurgitação 
• Bloqueadores H2 – noturno 
• Pirose e sintomas atípicos = IBP 
• Sintomas noturnos= bloqueadores de H2 a noite e IBP pela manhã 
 
 
• TRATAMENTO CIRURGICO 
• Indicações controversas – existe a possibilidade de falha após 10 anos, não existe 
intervenção sobre o mecanismo fisiopatológico, não é totalmente dominado, tem que 
acompanhar por pelo menos 2 anos com as medidas comportamentais 
• Esofagites recidivantes após tratamento de pelo menos 6 meses, pois evolui para úlcera 
esofágica que tem chances de sangramento e acomete a submucosa 
• Complicações de DRGE, do tipo estenose péptica, úlcera esofágica 
• Perspectiva de uso de IBP prolongado (mais de 10 anos) 
• Hérnias volumosas 
• Baixa idade 
• Subjetiva – baixa qualidade de vida 
 
Rachell Mendes Muccini 
Gastroenterologia 
• Fundoplicatura de Nissen – videolaparoscopia - o fundo do estômago e abraça ele no 
fundo do esôfago (porção intra-abdominal), para fornecer um aumento de pressão desse 
esfíncter, evitando que ele faça os relaxamentos transitórios frequentes, que causam a 
patologia 
 
 
• Indicação cirúrgica 
• Nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons, o 
diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação para o tratamento cirúrgico, pois a 
Fundoplicatura elimina os dois tipos de refluxo 
 
• Hernia favorece a DRGE 
 
• DIAGNOSTICO DE REFLUXO É CLÍNICO (PIROSE + REGURGITAÇÃO) POR 2X NA SEMNA POR 
PELO MENOS 4 SEMANAS OU COMBINAÇÃO DE SINTOMAS ATIPICOS 
• TEMPO MAXIMO DE TRATAMENTO PARA IBP 
• SINTOMAS TIPICOS – 4 SEMANAS 
• SINTOMAS ATIPICOS – 12 SEMANAS 
• PODE ESTENDER SE NÃO HOUVER MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS 
• O uso de IBP não está relacionado a neoplasia, foi feito um estudo no Oriente - tendências 
as neoplasias gastrointestinais, pois o consumo de álcool e cigarro é altíssimo