Resumo Dinâmica da Observação e Registro em Prontuário

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Isadora Furtado - XXIX 
A Atenção Primária em Saúde tem atributos 
essenciais e derivados 
 É a porta de entrada do meio da saúde 
 Coordena toda a Rede de Atenção em 
Saúde 
 As equipes de estratégia de saúde da 
família devem se familiarizar e 
incorporar as novas formas de 
organização, registro no processo de 
trabalho, para cuidar do objetivo 
centrado na pessoa e nas famílias 
Essenciais: acesso 1º contato, integralidade, 
coordenação, longitudinalidade 
Derivados: orientação familiar, competência 
cultural, orientação comunitária 
Prática Clínica na APS: 
 Gestão do Processo Clínico Individual: 
agrupar e organizar os dados das 
informações clínicas 
 Gestão do Processo Familiar: entender a 
família como um sistema aberto e 
complexo, analisando-a (história, ciclo 
de vida, problemas, recursos, com 
genograma, ecomapa) 
 Gestão da Prática Clínica: organização 
em equipe dos cuidados da saúde 
(gestão de agenda, tempo, 
acessibilidade, acolhimento, cuidados 
aos grupos com necessidades especiais, 
organização dos cuidados preventivos e 
de promoção à saúde, coordenar e 
articular as ações de cuidado com outras 
unidades e serviço de saúde 
Aspectos Gerais 
 Estrutura envolve a quantidade de 
consultórios, se tem banheiros, pias, 
disposição das cadeiras, se tem computador, 
formulários, regras. 
 Processo envolve se o método é centrado na 
pessoa, processo de vínculo. 
 Resultados envolve o ponto de visto da 
pessoa (satisfação, compreensão, acordo 
com o plano, tranquilização, adaptação) e 
dos profissionais (adesão ao tratamento, 
acordo com o plano, controle dos fatores de 
risco) 
 
Registro Clínico Orientado por Problemas 
 Bases de dados da Pessoa 
 Lista de Problemas 
 Notas de Evolução Clínica 
 SOAP 
 Fichas de Acompanhamento 
 Foi implantado no e-SUS e inserido no 
prontuário eletrônico 
 Coloca as pessoas em menor risco, 
diminui os ciustos 
 Divulgado na década de 70, por 
LaeWeed 
 Pode ser utilizado por todos os 
profissionais envolvidos 
 Base de dados da pessoa: informações, 
genograma/ecomapa, classificação de 
Risco Familiar 
 Lista dos Problemas: dinâmica, data, 
agudas/crônicas, informações 
 
O que NÃO é um problema nesse tipo de 
registro? 
 Termos vagos e não concretos: processo 
respiratório, desconforto 
 Diagnóstico interrogados: HAS? 
Apendicite? Asma? 
 Diagnóstico a descartar: “descartar 
hipotireoidismo”, “descartar gravides” 
 Suspeitas ou diagnósticos prováveis: 
suspeita de depressão, provável hepatite 
 
 
Isadora Furtado - XXIX 
 
 
Plano (P) de cuidados e condutas 
 Planos Diagnósticos: provas diagnósticas para a elucidação do 
problema 
 Planos Terapêuticos: indicações terapêuticas (medicamentos, dietas, 
mudanças de hábitos) 
 Planos de Segmento: seguimento longitudinal e continuado 
 Planos de Educação em Saúde: informações e orientações 
 
Erros Mais Cometidos 
 Colocar diagnósticos não confirmados 
 Utilizar hífen no texto. Pode confundir com sinal negativo 
 Rasurar o texto 
 Não datar o atendimento 
 Não assinar e/ou carimbar 
 
 
 
Prontuário Familiar 
 Arquivado: endereço, Micro Área (MA) 
 Identificado pelo nome do responsável da família 
 Genograma/Ecomapa 
 Classificação de Risco Familiar 
 Fichas individuais dos integrantes da família