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TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 1. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO Os tumores cerebrais, assim como tumores formados em qualquer parte do corpo, são gerados por uma célula que se multiplica de forma inadequa da, gerando uma massa de tecido, podendo ser maligno ou benigno, a depender de algumas característi cas histológicas. Porém, no sistema nervoso central, mesmo tumores be nignos podem ter caráter maligno, devido ao efeito de massa que pro voca nas estruturas adjacentes, ge rando muitas complicações, como sequelas e risco de vida graças à possibilidade de aumento da pressão intracraniana (PIC), e por isso são preferencialmente chamados de tumores de baixo grau. Com isso, os tumores são um dos tipos de lesões expansivas intracranianas. Os tumores cerebrais pri mários e do SNC torna ram-se relativamente frequentes, sendo diag nosticado nos EUA com frequência duas vezes maior que a doença de Hodgkin e qua se um terço dos melanomas. Abscesso, por sua vez, é outro tipo de lesão ex pansiva intracraniana, que consiste em uma coleção de conteúdo purulento no parênquima cerebral, ou seja, assim como os tumores também exercem efeito de massa. O abscesso cerebral se difere das infecções paramenínge as e meníngeas pela localização, visto que essas afetam os espaços virtuais entre o cérebro e a medula espinal e as meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter), como, por exemplo, o abscesso epidural e empiema sub dural. Já o abscesso cerebral afeta o parênquima cerebral (substância branca e cinzenta). TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 4 Figura 1. Meninges e parênquima cerebral. Fonte: https://www.anatomiaemfoco.com.br/wp-content/uplo ads/2018/09/sistema-nervoso-meninges.jpg Os abcessos são gerados quando bactérias provenientes de infecções em outras partes do corpo chegam até o tecido cerebral, por via direta ou disseminação hematogênica, princi palmente nos casos de sinusite, otite, infecções dentárias e endocardite, por exemplo. Normalmente são causados por bactérias, porém as condições de imunossupressão podem tornar o in divíduo vulnerável a abscessos cau sados por fungos e outros parasitas. SAIBA MAIS! Lesões expansivas são lesões que podem aumentar sua área de destruição (se expandir) quando não tratadas, provocando maior compressão do parênquima adjacente. É o contrário das lesões retráteis, que ocupa menos espaço que o parênquima normal, gerando uma ligeira retração no parênquima, muitas vezes aparecendo com maior deposição de líquor e aumento dos ventrículos ipsilaterais ao da lesão. Algumas patologias podem cursar com fases de cada tipo de lesão, como o acidente vascular encefálico isquêmico, que na fase aguda se apresenta como uma lesão expansiva e na fase crônica se apresenta como uma lesão retrátil. TUMORS E ABCESSOS CEREBRAIS 5 CARACTERÍSTICAS GERAIS DE TUMORES E 2. TUMORES CEREBRAIS Os tumores cerebrais podem ser pri mários, quando gerados no próprio tecido nervoso, ou secundários, ad vindos de sítios primários distantes, que são as metástases cerebrais, cujas principais origens são cânceres de pulmão, mama e pele (melanoma). As metástases cerebrais são mais comuns em adultos maiores de 30 anos, enquanto os tumores primários são mais comuns em crianças e adul tos jovens, devido à radiação ionizan te, que é o principal fator de risco para essa doença, porém as metástases são cinco vezes mais comuns que os tumores primários. 6 TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS MAP Os tumores primários podem se ori ginar de qualquer uma das estruturas do cérebro, podendo ser divididos em dois grupos: tumores de baixo grau e tumores de alto grau. Os tumores pri mários de baixo grau são aqueles com baixa agressividade, de grau I ou grau II da OMS, enquanto os tumores de alto grau, grau III ou grau IV da OMS, são tumores mais agressivos, segun do características histológicas – lem brando que o diagnóstico definitivo de qualquer câncer é histopatológico. Assim, tumores das células de Schwann, que gera o Schwannoma, tumores de astrócitos que são os as trocitomas, e tumores de oligoden drócitos, chamados de oligodendro glioma, são considerados de baixo grau, enquanto tumores da micróglia, que gera o gliobastoma multiforme, são tumores agressivos (grau IV). Os tumores primários mais frequentes são o meningioma, gliobastoma, as trocitoma, ependimoma, glioma misto e oligodendroglioma, ordenados dos mais para os menos frequentes. O tumor maligno se diferencia pelas características patológicas agressi vas, que incluem invasão tecidual local, neovascularização, necrose regional e atipia citológica. Essas característi cas favorecem a expansão tumoral e frequentemente a novo crescimento tumoral depois do tratamento. Os tumores que não apresentam es sas características malignas são cha mados de tumores de baixo grau, visto que apesar de não serem verda deiramente agressivos, acabam por se comportar como tumores malignos devido à incapacidade neurológica progressiva que causam. Os tumo res de baixo grau que se transfor mam em neoplasias de alto grau são primariamente tumores intra-axiais, que não podem ser tratados cirurgi camente por conta de sua infiltração difusa no cérebro, enquanto quase todos os tumores cerebrais realmen te benignos são extra-axiais, como os meningiomas, podendo ser curados através de ressecção completa. Os tumores cerebrais costumam ser descobertos de forma incidental, ou seja, quando se está investigan do outra doença e se encontra o tu mor cerebral nos exames de imagem solicitados com outra finalidade. A maioria desses tumores são crônicos, apresentando-se ao longo de meses, principalmente quando são tumores de baixo grau. Os tumores malignos podem se apresentar de forma suba guda, as vezes cursando com san gramentos. As metástases cerebrais podem ser a apresentação inicial de um tumor primário em outro tecido do corpo, ou seja, o paciente descobrir que tem algum tipo de câncer pela metástase cerebral. Vale pontuar, no entanto, que os tumores cerebrais primários são restritos ao SNC, ou seja, raramente ou nunca desenvol vem metástases para outros órgãos. SAIBA MAIS! Tumores intra-axiais são aquelas localizados no interior do parênquima encefálico, como os gliomas. Já os tumores extra-axiais são aqueles localizados fora do parênquima cerebral, como os meningiomas, que são tumores nas meninges. Manifestações clínicas Os pacientes com tumor cerebral podem se apresentar com um ou ambos os tipos de sinais e sinto mas, que podem ser divididos em sintomas generalizados e sintomas lateralizados. Os sintomas generalizados normal mente refletem o aumento da pressão intracraniana (PIC), visto que o tumor TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 10 gera um efeito de massa no cérebro, cursando com cefaleia, letargia, mu dança de personalidade, náuseas e vômitos. Além disso, a elevação da PIC também produz falsos sinais de localização, como paralisia do nervo abducente (abdução do olho). A cefaleia ocorre em cerca de 50% dos pacientes, e tem fenótipo variável, ou seja, pode apresentar caráter ten sional ou ser migranosa, e geralmen te constantes e frontais. A cefaleia gerada por tumor cerebral costuma piorar com tosse ou manobra de val salva, pode acordar o paciente à noi te e estar associada a vômitos, sendo este um sinal de possível hipertensão intracraniana. Um fato importante da cefaleia no tumor cerebral é que ela cursa com mudança de padrão, sen do um diagnóstico diferencial para tumor cerebral e outras doenças que causam cefaleia secundária. Esse sintoma é mais comum nos jovens e está mais associado com tumores de crescimento rápido. Os sintomas lateralizados são sinais neurológicos focais, que dependem do local do tumor, com o qual diferentes manifestações clínicas estarão asso ciadas, visto que cada área cerebral desempenha uma função neurológi ca. Com isso, tumores no lobo frontal costumam gerar alterações de com portamento e/ou motricidade (Ex: he miparesia); tumores no lobo parietal geram alterações de sensibilidade e orientação topográfica; tumores no lobo occipitalprovocam alterações na visão (hemianopsia); tumores no cerebelo causam distúrbios de coor denação; tumores no tronco cerebral podem gerar alterações de consciên cia, alterações cardiorrespiratórias e comprometimento de vários nervos cranianos; e tumores no lobo tem poral podem gerar defeitos nas fun ções de linguagem e memória. As queixas cognitivas nos tumores ce rebrais podem ser diversas, gerando, por exemplo, distúrbios de lingua gem, disfunção de memória recente e/ou alterações comportamentais. É importante salientar que esses sin tomas focais não são específicos dos tumores e sim de qualquer problema neurológico que provoque efeito de massa, como abscessos e hidrocefa lia, por exemplo. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 11 Área motora Movimentação ocular e orientação Funções cerebrais superiores Concentração, planejamento, expressão emocional Área de Broca Músculos da fala Área auditiva Área sensorial Área motora Músculos voluntários Área de Wernicke Compreensão da linguagem Área visual Funções motoras Coordenação do movimento, equilíbrio e postura Figura 2: Áreas funcionais do cérebro. Fonte: www.sciencesource.com Lesões focais no córtex cerebral tam bém podem gerar uma atividade irri tativa, a qual pode se manifestar com crises convulsivas (epilepsia focal por lesão cerebral), que ocorrem em 50 a 80% dos pacientes. A crise convulsiva pode ser focal, apresentando-se com um movimento involuntário paroxís tico de um dos membros por exem plo, ou se manifestar como uma para da comportamental, ou com déficits sensitivos ou visuais, a depender da localização do tumor. As convulsões ocorrem em cerca de um terço dos pacientes com tumores cerebrais, e são mais comuns como a apresenta ção e o sintoma único de um tumor de baixo grau. Abaixo, uma tabela mostrando alguns dos sintomas neurológicos focais re lacionados com tumores em determi nadas áreas cerebrais: TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 12 Lobo frontal Convulsões generalizadas Convulsões motoras focais (contralaterais) Afasia expressiva (lado dominante) Mudanças comportamentais Demência Distúrbios da marcha, incontinência Hemiparesia (contralateral) Lobo parietal Hemiparestesia (contralateral) Agnosias Afasia receptiva (labo dominante) Desorientação espacial (lado não dominante) Disfunção sensorial cortical Lobo occipital Hemianopsia (contralateral) Distúrbios visuais Lobo temporal Mudanças comportamentais Auras visuais e olfativas complexas Distúrbio de linguagem (lado dominante) Defeito do campo visual Ponte/medula Disfunção de nervos cranianos Ataxia Nistagmo Fraqueza Perda sensorial Espasticidade Cerebelo Ataxia (ipsilateral) Nistagmo Mesencéfa lo/ Pineal Paresia do movimento ocular vertical Anormalidades pupilares Puberdade precoce (meninos) Os tumores cerebrais podem estar associados a edema (perilesional) e eventos tromboembólicos, devido à obstrução do fluxo sanguíneo que o tumor pode causar. A maioria dos pa cientes apresenta sintomas que evo luem em um intervalo de semanas até meses. Uma intensificação súbita dos sintomas pode levar à consulta mé dica, porém com a história clínica se pode revelar sintomas anteriores e o agravamento progressivo da doença. As exceções são o aparecimento de uma nova convulsão em um indivíduo previamente assintomático ou uma hemorragia súbita do tumor. SAIBA MAIS! O edema associado ao tumor cerebral é gerado pelo aumento da PIC, que causa obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), gerada diretamente pelo tumor ou pelo desvio do tronco cerebral e herniação também gerados pelo aumento da PIC, e isso se relaciona com eventos tromboembólicos, devido principalmente à estase sanguínea estabelecida – Lem brando: tromboembolismo são gerados normalmente pela tríade de Virchow: estase sanguí nea, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 13 FLUXOGRAMA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE Diagnóstico Quando suspeitadas doenças neu rológicas, deve-se sempre solicitar exames de neuroimagem, preferen cialmente ressonância magnética (RM), que apresenta maior resolução espacial para ajudar no diagnóstico diferencial e fornece achados suges tivos do tipo de tumor. No entanto, pode ser realizadas tomografias tam bém, especialmente em serviços de emergência e em pacientes que apre sentam contraindicações para resso nância magnética (Ex: marcapasso e próteses metálicas). As impressões diagnósticas forne cidas pela RM afetam a abordagem cirúrgica da lesão. A ressonância TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 14 magnética deve ser feita com e sem administração de gadolíneo, que é o tipo de contraste utilizado nesse exa me de imagem. A RM devidamente realizada identifica qualquer tumor intracraniano. A RM de alguns tu mores extra-axiais, como neuromas acústicos ou meningiomas, é tão ca racterística que dispensa a confirma ção histológica. Uma lesão sem reforço de contraste que é visível primariamente nas ima gens ponderadas em T2 ou com in versão-recuperação atenuada por lí quido (FLAIR) não é consistente com um glioma de baixo grau, enquanto uma lesão com reforço de contras te com uma área de necrose central e edema adjacente é mais provavel mente um glioblastoma ou metástase cerebral. As metástases devem ser suspeitadas quando há lesões múl tiplas nos exames de imagem, locali zadas na transição corticosubcortical e associadas a edema significativo. Além disso, a imagem da RM com perfusão depois de uma infusão rápi da de gadolíneo pode medir o volume sanguíneo cerebral relativo e a neo vascularização associada ao tumor, com isso, uma perfusão elevada re presenta maior grau de malignidade. Figura 3. RM de tumor cerebral intra-axial na sequ ência FLAIR. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/ solitary-fibrous-tumour-of-brain Também pode ser realizada a espec troscopia pela RM, que avalia de modo não invasivo a composição tecidual. Isso auxilia diagnóstico de tumores cerebrais porque os tumores de alto grau estão associados à uma redução de N-acetil aspartato e um aumento de colina. Os tumores mais malignos estão associados a uma maior rela ção entre colina/N-acetil aspartato e costumam conter áreas com elevação de lactato e lipídios. Na tomografia com emissão de pó sitrons (PET- TC), os tumores de alto grau são normalmente hipermetabó licos, enquanto os de baixo grau são hipometabólicos. Novas tecnologias que utilizam C-metionina na PET-TC permitem diferenciar gliomas de baixo TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 15 e alto grau com mais eficiência do que a PET com desoxiglicose (PET – FDG). Porém, vale lembrar que a tomogra fia só deve ser realizada nos pacien tes que não podem ser submetidos à RM, pois TC, mesmo com contraste, pode não identificar tumores de baixo grau e/ou tumores na fossa superior. Figura 4. RM de metástase cerebral na sequência FLAIR. Fonte: https://prod-images-static.radiopa edia.org/images/13363/02b6e6c5581fcef2b 098d7508a8841_big_gallery.jpeg Outros exames como eletroencefa lograma (EEG) normalmente não são necessários no diagnóstico ou trata mento dos tumores cerebrais, mas o EEG pode ser útil em paciente com estupor prolongado ou inexplicado e naquelas com diagnóstico de esta do epiléptico não convulsivo. A monitorização intraoperatória também é frequentemente usada para ajudar na orientação na ressecção do córtex epileptogênico adjacente ou dentro do tecido do tumor cerebral. A punção lombar para coleta e análi se do líquido cefalorraquidiano (LCR) não fornece informações diagnósti cas úteis para a maioria dos tumores cerebrais primários, a menos que a presença de suspeita de semeadura leptomeníngea. O papel principal da punção lombar é explorar etiologias infecciosas ou inflamatórias em pa cientes com achados de neuroima gem atípicos ou incomuns. O diagnóstico definitivo de qualquer câncer é histopatológico, através da obtenção de uma parte do conteúdo do tumor. A retirada de material para análise patológica pode ser feita por biópsia estereotáxica ou ressecção cirúrgica. A biópsia estereotáxicaé feita por via cirúrgica, quando o tumor está localizado em uma região no bre, impossibilitando sua ressecção, sendo guiada por exame de imagem (TC ou RM). Essa técnica pode alcan çar lesões em praticamente qualquer área do cérebro, porém sua desvan tagem é que pode não colher amostra tecidual adequada para diagnóstico, e pode ocorrer hemorragia. A ressecção é feita quando o tumor pode ser retirado, fazendo a análise histológica nos dias subsequentes do material ressecado, ou seja, é um mé todo terapêutico que retira o tumor e depois se faz a análise do tipo de tu mor que foi ressecado, identificando TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 16 se o mesmo é maligno, o que direcio na as próximas condutas a serem to madas (radio e/ou quimioterapia). Esses dois métodos são realizados em tumores de alto grau. Tumores de baixo grau nem sempre precisam de biópsia ou tratamento cirúrgico, po dendo fazer seguimento clínico. Além disso, metástases oferecem a possi bilidade de biópsia no sítio primário, nos quais esse procedimento tem menores chances de provocar com plicações do que biópsias cerebrais, que podem gerar danos neurológicos. Alguns diagnósticos diferenciais de vem ser pensados quando os pacien tes apresentam sintomas de elevação da PIC ou início recente dos sintomas neurológicos centrais, como hemipa resia ou convulsões, vistos que são sintomas não específicos de tumo res. Os exames de imagem reduzem o diagnóstico diferencial. Tumores extra-axiais, como meningioma ou neuroma acústico podem ser confundidos com uma metástase dural. Tu mores intra-axiais de baixo grau no lobo temporal, que não apresentam reforço na RM, podem ser confundidos com infecções como encefalite herpética. Já os tumores de baixo grau com re forço na RM podem ser confundidos com abscesso cerebral ou uma pla ca focal de desmielinização. Os abs cessos podem ser diferenciados por apresentarem um reforço mais fino de parede do que um tumor malig no e uma difusão mais restrita. Além disso, tumores cerebrais podem ser confundidos com um acidente vascu lar cerebral, condições inflamatórias, como esclerose múltipla, malforma ções vasculares ou anormalidades congênitas. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 17 MAPA MENTAL – Tumores cerebrais específic Glioblastoma multiforme (GBM) O glioblastoma multiforme consiste em um tumor astrocítico maligno, que tipo de tumor cerebral mais agressivo devido ao seu crescimento acelerado. É mais comum em adultos, sendo a idade média de diagnóstico por volta dos 64 anos. envolve as células da glia, sendo o TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 18 Na RM com gadolíneo, aparece com hiposinal em T1 com realce heterogê neo, muitas vezes aparecendo realce anelar com áreas centrais de necrose – este exame é suficiente na maioria das vezes para a retirada cirúrgica. HORA DA REVISÃO! Células da glia são responsáveis por cercar os neurô nios e os manter em sua localização, além de fornecer nutrientes e oxigênio para eles, isolá-los uns dos outros, des truir patógenos e remover os neurônios mortos. Com isso, essas células partici pam da formação da mielina e da trans missão das sinapses e mantêm a home ostase dos neurônios. Meningiomas São tumores extra-axiais primários, sendo o tipo de tumor benigno mais frequente, cujo crescimento é lento, porém há variantes malignas. O prin cipal fator de risco para meningiomas é a exposição à radiação ionizante e são mais comuns em mulheres. Ocor rem com frequência aumentada em pacientes portadores da neurofibro matose tipo 2. A imagem na RM costuma ser ex tra-axial (transição entre o crânio e o parênquima), dural, com realce ho mogêneo – importante pontuar que o fato de realçar com contraste não significa necessariamente que é um tumor maligno. Essa doença deve ter seguimen to radiológico por 3 a 6 meses em pacientes assintomáticas, que pos suem um tumor pequeno, sem ede ma e sem invasão. A ressecção ci rúrgica é feita quando há suspeita de outro tipo de tumor, necessitando da análise histológica, e em pacientes sintomáticos, que possuem tumores grandes, infiltrantes, associados ede ma significante. Adenomas hiposifários Podem ser classificados segundo seu tamanho em micro ou macroadeno mas, segundo a presença ou ausên cia de função endócrina e pelas sín dromes neurológicas e endócrinas geradas pela compressão do tumor. Adenomas hipofisários podem causar problemas de diferentes maneiras: • Compressão de estruturas vizi nhas, causando cefaleia e altera ção visual. A visão é afetada por que logo a cima da hipófise passa o quiasma óptico, assim, tumores muito grandes podem comprimir estes nervos, levando a alterações que vão desde redução do campo da visão (hemianopsia bilateral) até cegueira. • Comprometimento de outras cé lulas na pituitária. Neste caso, o tumor atrapalha o funcionamen to da porção saudável, compli cando com deficiência de um ou mais hormônios, chamado de pan TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 19 hipopituitarismo. Esta situação gera diversas manifestações, tais como: ◊ Anemia: deficiência de andró genos e de TSH. ◊ Hipoglicemia: deficiência de ACTH e GH. ◊ Dislipidemia com aumento de LDL e triglicérides: deficiência de TSH e GH. ◊ Baixa massa óssea: deficiên cia gonadotrófica e de GH. • Secreção de hormônio em ex cesso. As manifestações clínicas dependem do hormônio envolvi do. As patologias hipersecretoras mais comuns são os prolactino mas (mais prevalente e produtor de prolactina), doença de Cushing (ACTH) e Acromegalia (Hormônio do crescimento/GH). Linfoma do SNC É um tipo de tumor incomum, muito associado a imunodeficiência, como na AIDS. Nos exames de imagem aparecem na região periventricular, com realce homogêneo, restrito à difusão e asso ciado a edema. O líquor pode fornecer o diagnóstico, através de imunofenotipagem, que também pode ser feito por biópsia estereotáxica. Quando há suspeita desse tipo de câncer, deve-se evitar o uso de corti coide, pois modifica muito a histologia do linfoma, o que afeta seu diagnósti co histopatológico. Outra peculiaridade desse tipo de tu mor é que o tratamento é preferen cialmente quimioterápico, associando muitas vezes com metotrexato. Terapêutica O tratamento dos tumores cerebrais depende do tipo de tumor (patolo gia), das características clínicas e dos resultados dos exames de imagem. Com isso, pode ser feita uma ressec ção neurocirúrgica, radio e/ou quimio terapia, que são tratamentos defini tivos, e corticoide (dexametasona), anticonvulsivantes e anticoagulante para profilaxia da trombose venosa profunda, que são sintomáticos. Glicocorticóides em altas doses redu zem efetivamente o edema cerebral e podem melhorar dores de cabeça e déficits neurológicos causados por edema peritumoral. Em pacientes com sintomas graves ou hérnia ame açada, a dose inicial usual de dexa metasona é de 10 mg, seguida de 4 mg a cada quatro horas ou 8 mg duas vezes por dia. A dexametasona é a mais utilizada por apresentar menor atividade mineralocorticoide (reten ção de líquido). Doses mais baixas costumam ser suficientes para sinto mas menos graves. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 20 Os glicocorticóides não são necessá rios ou indicados em pacientes com sintomas mínimos e para tumores que não estão associados ao edema circundante. As toxicidades do uso crônico de esteróides podem contri buir para a morbidade e diminuição da qualidade de vida em pacientes com tumores cerebrais. Os anticonvulsivantes só estão indi cados para pacientes que apresen tam crises convulsivas, sendo o uso profilático não indicado. A profilaxia para TVP deve ser feita em todos os pacientes com tumores cerebrais no período pós-operatório, e não estão associados com maior risco de he morragia intracerebral. A excisão completa é o objetivo do tratamento dos tumores primários, o que quase sempre pode ser realiza do no caso de tumores extra-axiais. Quando a retirada completa do tumor não é possível, realiza-se a ressecção parcial, para descompressão e para preservar a função neurológica. A RM funcional (RMf)permite medir o fluxo de sangue cerebral quando áreas do córtex são ativadas, assim, usando as imagens da RMf e da RM normal, é possível identificar as fun ções neurológicas prejudicadas em relação ao tumor. Com isso, pode-se planejar uma ressecção mais segu ra e completa. Além disso, pode-se utilizar a embolização angiográfica é muitas vezes útil no pré-operatório para reduzir a vascularização de al guns meningiomas, possibilitando ressecção mais segura e viável – a angiografia não é utilizada para diag nóstico. Porém, tumores em regiões críticas, como tronco cerebral ou tála mo, não podem ser retirados. No caso das metástases cerebrais, é importante realizar exames para pes quisa da possível fonte de metástase, e quando não é possível identificar a presença de câncer sistêmico óbvio, deve-se realizar craniotomia. Mes mo quando a cirurgia evidenciar uma metástase cerebral, a ressecção iso lada das metástases é recomendada, e a análise histopatológica da lesão orienta a pesquisa do tumor primário. A radioterapia é administrada em pe quenas doses fracionadas diárias, o que permite um reparo subletal nos tecidos normais e reduz significativa mente a toxicidade neurológica asso ciada a esse tratamento. Apesar de duplicar o tempo médio de sobrevida dos pacientes com tumor cerebral, raramente é curativa e maioria deles desenvolve recidiva. Existe ainda um método de radioterapia esterotáxica, que aplica doses elevadas poupando o tecido adjacente, sendo indicada apenas para tumores com 3 cm de diâmetro ou menos. A radioterapia pode gerar complicações neurológi cas meses ou anos depois do término do tratamento, que incluem radione crose, demência e leucoencefalopa tia, porém a maioria dos pacientes TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 21 morrem antes de apresentarem es ses efeitos. Nos sobreviventes de longo tempo com gliomas de baixo grau ou crianças com meduloblas tomas apresentam efeitos colaterais mais importantes. A quimioterapia para tumores cere brais não tem sido muito eficiente devido à resistência intrínseca desses tumores à maioria dos agentes con vencionais. São usados carboplatina e cisplatina para meduloblatoma, mes mo quando disseminado pelo LCR, temozolomida para todos os gliomas e metotrexato em altas doses contra o linfoma primário do SNC. FLUXOGRAMA – TERAPÊUTICA DE TUMOR CEREBRAL TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 22 3. ABSCESSOS CEREBRAIS Os abscessos cerebrais são coleções de material purulento no parênquima cerebral, composto por neutrófilos e tecido necrótico, quando algum mi crorganismo atinge esse tecido. A maioria dos casos são provoca dos por bactérias piogênicas, porém as condições de imunossupressão, como infecção por HIV, uso crônico de corticosteroides ou Lúpus Eritemato so Sistêmico, aumentaram a incidên cia de abscessos causados por outros microrganismos, principalmente To xoplasma gondii, Aspergillus sp, No cardia spp, Mycobateria spp e Cripto coccus neoformans. Fisiopatologia A maioria dos abscessos cerebrais são consequência de um foco de su puração em outras partes do corpo, cerca de 90% dos casos, enquanto os outros 10% são gerados por inocula ção do microrganismo infectante di retamente na cabeça, como por trau mas cranianos e feridas cirúrgicas. A principal etiologia dos abscessos cerebrais, como já mencionado, é in fecções bacterianas. Esses invasores podem chegar até o tecido cerebral através de sinusite paranasal, otite média e infecções dentárias princi palmente, além de infecções cardía cas, pulmonares, urinárias, mastoidite e sepse. A otite média aguda é mais comum em crianças enquanto oti te crônica ocorre mais em adultos e idosos. Tumores e infartos cerebrais também podem propiciar abscessos, visto que essas complicações tornam o tecido isquêmico e desvitalizado. SE LIGA! A resistência do tecido cere bral a infecções se deve principalmente à barreira hematoencefálica, que consis te numa barreira altamente seletiva para substâncias potencialmente nocivas ao cérebro que podem estar presentes no sangue, tanto as moléculas metabólicas, quanto as provenientes de drogas e de microrganismos invasores, que lançam enzimas para atingirem os tecidos alvo. A infecção vinda de outros locais, ou seja, aquelas que não ocorrem por trauma craniano ou neurocirurgia, normalmente se prolifera por disse minação hematogênica, que é o que ocorre quando a infecção é advinda do coração, pulmões e pele. Quando a área de infecção é contígua com o cérebro, como no caso das sinusites, a infecção do tecido cerebral ocorre por extensão direta (contiguidade) ou através dos vasos com tromboflebite. Assim, uma sinusite paranasal que acomete o seio frontal, por exemplo, por contiguidade pode levar à for mação de abscesso no lobo frontal, mas vale pontuar que a principal si nusite que forma abscesso cerebral é a sinusite do seio esfenoidal. Os lo bos cerebrais mais acometidos por TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 23 abscessos, em ordem crescente de incidência (o mais acometido para o menos acometido) são: frontal, fronto parietal, parietal, cerebelar e occipital. SEIOS PARANASAIS Seios frontais Seios etmoidais Seios esfenoidais Seios maxilares Seios esfenoidais Figura 5. Localização dos seios paranasais. Fonte: https://i.pinimg.com/originals/8c/82/cb/8c82cbad6767be404b 3c13a2df34adff.png Os abscessos formados por conti guidade geralmente são unilaterais, localizados e mais superficiais, en quanto os abscessos gerados pela disseminação hematogênica podem ser múltiplos, dispersos em várias re giões do parênquima e normalmente mais profundos. Outra observação importante é que pacientes com abscessos do tron co cerebral, deve ser considerada a possibilidade de infecção por Listeria, mesmo quando não há imunodefici ência esclarecida. A principal artéria que supre o pa rênquima cerebral é a artéria cerebral média, então quando há dissemina ção hematogênica, normalmente os abscessos irão se formar nos locais do parênquima que são irrigados por esse vaso, que abrangem os lobos frontal, parietal e temporal. Os microrganismos causadores do abscesso dependem da etiologia desse problema, ou seja, qual foi a origem da infecção. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 24 SINUSITES Estreptococos, Haemophilus spp, Bacterioides spp, Fusobacterium spp INFECÇÃO DENTÁRIA Estreptococos, Bacterioides spp, Prevotella spp OTITE MÉDIA Estreptococos, Pseudomonas aeruginosas, Bacterioides spp, Enterobacteriaceae ENDOCARDITE S. aureus, Strepcoccus viridans INFECÇÕES PULMONARES Estreptococos, Actinomyces spp INFECÇÕES URINÁRIAS P. aeruginosas, Enterobacter spp Tabela 1. Principais bactérias formadoras de abscessos cerebrais de acordo com a fonte de infecção. Na tabela, é possível observar a im portância dos estreptococos, por es tar envolvido com quase todos os ti pos de infecções acima listados, e a identificação do microrganismo inva sor guia a terapêutica que será usada para cada paciente. Além disso, é im portante pontuar que as Pseudomo nas e os estafilococos são uma das principais bactérias formadoras de abscessos a partir da neurocirurgia. Há ainda uma forma criptogênica de formação de abscesso, a qual não se pode determinar qual o fator desen cadeante e deve ser suspeitada em pacientes que não apresentam, por exemplo, histórico de sinusite, neu rocirurgia ou de nenhum dos outros fatores predisponentes dessa com plicação aqui já mencionado. 25 TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS TOXOPLASMA TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 26 O abscesso cerebral se forma em quatro estágios histológicos: 2 está gios iniciais, que consistem na fase de cerebrite – cerebrite inicial e cerebrite tardia, e 2 estágios finais, que compõe a fase encapsulada – cápsula inicial e cápsula tardia, porém os exames de imagem não permitem definir com precisão esses dois estágios, apenas é possível identificar a fase de cere brite ou encapsulada. A fase de cerebrite inicial, que ocor re entre 1 a 3 dias, é marcada pelos processos de infecção e inflamação. Assim, nesse estágio se inicia a infiltração principalmente de neutrófilos, com início do desenvolvimento de uma área central de necrose, porém esta região ainda não é delimitada, formando-se um edema pouco signi ficativo ao redor da lesão inflamatória. Na cerebrite tardia, que acontece en tre 4 a 9 dias após a infecção, ocorre crescimento progressivo do centro de necrose, com aparecimento de uma neovascularização ao redor da lesão e formação de edema importante, sen do este o principal sinal desse estágio. Na fase encapsulada, o abscesso em desenvolvimento é caracterizado por exsudato purulento, composto por te cido necrótico e neutrófilos viáveis e mortos, e começa a formação da cáp sula ao redor da lesão, consistindo no estágio de cápsula inicial, que dura de 10 a 13 dias, quando o centro necróti co passa a ser bem delimitado. Nesse momento, o edema começa a diminuir. Por fim, no estágio de cápsula tardia, que começa depois do 14º dia de for mação do abscesso, o tecido de gra nulação se desenvolve na interface entre o tecido necrótico e o viável, e completa-se a formação da cápsula, com o centro necrótico já bem demar cado – nesse estágio o edema já está quase resolvido. A formação da cápsula depende da virulência do microrganismo e do es tado de imunidade do indivíduo – or ganismos mais virulentos são asso ciados a lesões maiores, com maior área de necrose, ependimite precoce e maior grau de inflamação fora da cápsula de colágeno. A cápsula é composta por colágeno, sendo produzida por fibroblastos ad vindos das paredes dos vasos san guíneos, e ela é mais grossa no lado cortical (parênquima) do que na face ventricular, onde a cápsula é mais fina (menor deposição de colágeno). Isso é importante porque, se a cápsu la romper, isso ocorrerá do lado mais frágil, ou seja, periventricular, então o conteúdo do abscesso vai se disper sar no ventrículo cerebral e não para o espaço subaracnoide. Abscessos gerados por espécies de Toxoplasma não são acompanhados de cápsulas, respondendo bem ao tratamento antibiótico isolado, e por isso pacientes com AIDS ou outras deficiências imunes devem receber antibióticos desde o início da sus peita de abscesso. Fora da cápsula TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 27 fibrosa se encontra a zona de gliose reativa, com numerosos astrócitos gemistocíticos Assim, de maneira geral, os absces sos são lesões distintas com necrose de liquefação central, circundada por fibrose e edema. No exame macros cópico, observa-se granulação exu berante com neovascularização em torno da necrose, que é responsável pelo edema vasogênico. Figura 6. Necrose liquefativa no cérebro. Fonte: KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010 SE LIGA! O tecido cerebral responde à hipóxia de maneira diferente do que ocorre em outros órgãos. Quando o mio cárdio sofre infarto, por exemplo, a área isquemiada sofre necrose de coagula ção, na qual não ocorre a destruição das células mortas e o tecido se mantém fir me. Porém, quando o cérebro sofre in farto, a área afetada sofre necrose lique fativa, na qual o tecido se transforma em uma massa viscosa líquida e as células mortas são destruídas (daí o pus). TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 29 Manifestações clínicas O quadro clínico do paciente com abscesso cerebral pode seguir uma tríade clássica composta por febre, cefaleia e sinais neurológicos focais. A febre é mais comum nas crianças. A cefaleia costuma ser hemicraniana ou holocraniana, com intensidade de moderada a grave. Os sinais neuroló gicos focais dependem da localização do abscesso, assim como nos tumo res cerebrais. Como a presença do abscesso causa um efeito de massa semelhante ao provocado por tumores, os pacien tes também podem apresentar sinais de pressão intracraniana aumenta da, como náuseas, vômitos, papile dema ou lesão dos III ou VI nervos, por exemplo, e esses quadros geral mente irão requerer tratamento cirúrgico. Além disso, a mani festação inicial pode também ser crises convulsivas, como ocorre nos tumores, se cundária a lesão cerebral. No entanto, nem todos pacientes cursam com essa tríade (está presen te em apenas cerca de 20% dos pacientes com abscesso cerebral na ad missão), que é caracteri zada pela natureza infec ciosa, comprometimento cerebral e efeito de massa progressivo. Assim, um dos elementos pode estar ausente, espe cialmente nas fases mais iniciais do abscesso. Pacientes com múltiplos abscessos podem manifestar sinais multifocais. Infecções por Toxoplasma muitas vezes provocam transtorno de mo vimentos, porque esses abscessos costumam se formar nos núcleos da base. Esse tipo de infecção é muito recorrente em pacientes com AIDS que apresentam hemibalismo ou hemicoreia. Diagnóstico O diagnóstico começa pelo exame clínico, através da história e exame fí sico cuidadosos. O exame físico deve atentar para possíveis alterações no crânio, ouvidos, seios paranasais, cavidade oral, pulmões e coração, pesquisando potenciais etiologias. Culturas de sangue pode auxiliar na identificação do organismo e sua sen sibilidade aos antibióticos. No cenário de sintomas focais (por exemplo, dor de cabeça unilateral) ou sinais (por exemplo, déficits unilate rais do nervo craniano, hemiparesia) ou o achado de papiledema, uma punção lombar (LP) é contraindicada devido ao risco de herniação por con ta do aumento da pressão intracra niana resultante do efeito de massa provocado pela inflamação. A amostra obtida da aspiração ou ci rurgia estereotáxica guiada por TC deve ser enviada para coloração de Gram, culturas aeróbica, anaeróbica, micobacteriana e fúngica, manchas especiais e histopatologia. Além disso, devem ser solicitados os exames de imagem contrastados, que podem ser a tomografia ou res sonância. A RM é preferencial, pois permite melhor visualização do pa rênquima, possibilitando detectar al terações precoces, porém a TC pode frequentemente ser obtida com mais facilidade em caráter de emergência. Ao procurar um abscesso cerebral, este estudo deve ser realizado com um agente de contraste. Na TC, na fase de cerebrite, a área inflamada aparece com bordas irre gulares, que não capta contraste ou o faz de forma difusa ou irregular e por isso se apresenta hipodenso. Já na fase de formação da cápsula, é possível visualizar o centro necrótico delimitado, que aparece como uma região hipodensa, e ao redor uma região hiperdensa, que corresponde à cápsula de colágeno. Ao redor da cápsula, pode haver ainda outra re gião hipodensa que corresponde ao edema perilesional. Figura 7: TC de abscesso cerebral na fase de cerebrite. Fonte: https://prod-imagesstatic.radiopaedia.org/ima ges/2353250/7b1b4393ac28919ced2cff3deb51be_ thumb.jpg TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 32 que é vista mais hipointensa do que o centro necrótico, o qual aparece mais hiperintenso. O edema perile sional pode estar presente e aparece mais hipointenso que o parênquima cerebral. Figura 8. TC de abscesso cerebral na fase encapsula da. Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/ images/17827/7eb2cdd26dd5fbce22193313dcae5b_ gallery.jpeg Na fase inicial de cerebrite, a RM pon derada em T2 pode mostrar intensi dade de sinal anormalmente elevada, as quais correspondem à baixa in tensidade de sinal nas imagens pon deradas em T1, nas quais o absces so pode ser visto como uma área de hiposinal/hipodensa, mal delimitada, com edema perilesional associado. Nas imagens ponderadas em T1, a área de cerebrite é vista inicialmen te como uma área pouco definida de baixa intensidade de sinal, que evolui para uma cavidade central com inten sidade de sinal mais alta que o líquor. Nas fases mais tardias, o abscesso pode ser identificado pela cápsula, Figura 9. RM em T1 de extenso abscesso cerebral. Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/com mons/f/fd/Brain_abscess_-_MRI_T1_KM_axial.jpg Na ponderação em T1 com contras te, o abscesso aparece com cápsula bem hiperintensa, o que é chamado de realce anelar. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 33 Figura10. RM de abscesso cerebral – T1 com gado líneo – múltiplos abscessos evidenciados pelo realce anelar. Fonte: https://www.researchgate.net/profile/ Chaturaka_Rodrigo/publication/228086809/figure/fig1/ AS:195332412579850@1423582284997/A-magne tic-resonance-image-with-gadolinium-enhancement- -at-initial-presentation-The-image.png Já na ponderação em T2, o abscesso é visualizado com centro necrótico bas tante evidente, semelhante ao líquor, ou seja, aparece hiperintenso (tem hipersinal) em relação à cápsula, que fica hipointensa. Além disso, o edema perilesional também fica evidente. Figura 11. RM em T2 de abscesso cerebral. Fonte: https://www.ispn.guide/wp-content/uploads/2017/0 5/ T2-weighted%20axial%20MRI%20abscess.jpg Pode ainda ser usada a ponderação de restrição de difusão líquida (FLAIR), a qual permite melhor visualização do edema cerebral e nela o absces so aparece com hipersinal, mostran do que há uma restrição à difusão. A ponderação em FLAIR também ajuda a diferenciar abscessos de tumores cerebrais, visto que a cavidade de um abscesso mostra intensidade de sinal elevado com difusão diminuída, enquanto as cavidades de um tumor necrótico demonstram o contrário. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 34 HORA DA REVISÃO: Na tomografia, as estruturas podem ser hiper ou hipoden sas, enquanto na ressonância, são utili zados os termos intensidade ou sinal. A imagem da RM ponderada em T1 pode ser identificada quando o córtex apare ce mais escuro e a substância branca aparece mais branca, e além disso, o líquor aparece apagado. A ponderação em T2, por sua vez, pode ser identifica da por ser o inverso de T1 com realce do líquor, ou seja, a substância branca é mais escura, córtex (substância cinzen ta) é mais clara e o líquor aparece bri lhante. A ponderação em T1 com con traste (gadolíneo), pode ser identificada pelos mesmos critérios que diferenciam T1, com o contraste evidenciado pelas regiões vasculares acesas por estarem cheias de contraste. A sequência FLAIR corresponde à uma ponderação em T2 com supressão do líquor, ou seja, o bri lho do líquor é apagado. Terapêutica O tratamento do abscesso cerebral conta uma combinação de fármacos. Devido a risco de herniação, em pa cientes com sinais de aumento da PIC pode ser necessário o tratamento do edema cerebral com dexametaso na 10mg intravenosa, seguida por 4 mg a cada 6 horas. Corticosteroides normalmente diminuem o edema em 8 horas, mas podem retardar a for mação da cápsula, suprimir a respos ta imune à infecção e diminuir a pe netração dos antibióticos, e por isso devem ser usados em curto período (normalmente até que seja possível a descompressão por drenagem ou re moção cirúrgica). Em relação a resolução da infecção, é recomendada antibioticoterapia empírica, direcionada de acordo com a etiologia bacteriana. É importante realizar cultura em todos os pacien tes. Aminoglicosídeos, eritromicina , tetraciclinas e cefalosporinas de pri meira geração (por exemplo, cefa zolina ) geralmente não são usados como terapia de primeira linha para tratar o abscesso cerebral, porque es ses medicamentos não atravessam a barreira hematoencefálica em altas concentrações. Além disso, a admi nistração de muitos desses agentes deve ser reduzida em pacientes com disfunção renal. A duração dos anti bióticos para o abscesso cerebral é prolongada, geralmente de quatro a oito semanas. Sinusite paranasal Penicilina G cristalina ou Cefa losporina 3ª + Metronidazol Otite média Penicilina G cristalina + Metro nidazol + Ceftazidima Infecção dentária Penicilina + Metronidazol Endocardite Oxacilina ou Vancomicina + Me tronidazol + Cefalosporina 3ª Sepse urinária/ abdominal Ceftazidima + Metronidazol + Penicilina G cristalina Neurocirurgia Ceftazidima + Vancomicina Tabela 2. Antibióticos utilizados e as possíveis etiologias. O tratamento não cirúrgico é indicado para pacientes com lesões pequenas, cujo patógeno já foi identificado, sem sintomas ou sinais de aumento da PIC significante, nos casos de lesões profundas ou inacessíveis, abscessos múltiplos ou curta duração dos sinto mas, que sugere que a lesão está no estado de cerebrite, além dos pacien tes com restrições à cirurgia. Também são utilizados anticonvul sivantes, visto que muitos pacientes com abscessos cerebrais cursam com convulsões, e deve ser mantido o uso desses fármacos por até 3 meses após o tratamento do abscesso. Após esse período, deve ser suspendido o anticonvulsivante após avaliação com TC e eletroencefalograma. A drenagem, (estereotáxica ou aberta orientada por TC), proporciona o tra tamento ideal e é necessária para a maioria dos abscessos solitários e ci rurgicamente acessíveis, em particu lar aqueles com > 2 cm de diâmetro. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 36 Se os abscessos têm < 2 cm de di âmetro, somente antibióticos podem ser experimentados, mas os abs cessos devem então ser monitora dos com ressonância magnética ou tomografia computadorizada se riadas; se o tamanho dos abcessos aumentar depois de serem tratados com antibióticos, drenagem cirúrgica é indicada. FLLUXOGRAMA – TRATAMENTO DO ABSCESSO CEREBRAL TRATAMENTODO ABSCESSO CEREBRAL DEXAMETASONA IV 10 MG, seguida por 4mg a cada 6h ANTIBIOTICOTERAPIA DRENAGEM CIRÚRGICA SINTOMÁTICOS Depende dos Em pacientes com aumento da PIC para reduzir o edema cerebral resultados da coloração de Gram, se disponível, e da provável fonte de abscesso Aspiração estereotáxica ou aberta para obter uma amostra diagnóstica Anticonvulsivantes, se necessárioREFE RÊNCIAS BIBLIOGRÁFI CAS GOLDMAN, Lee, SCHAFER, Andrew L, et al. Goldman-Cecil. Medicina. 25ª ed. Rio de Ja neiro. Elsevier, 2018. KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010. Rowland LP, Pedley TA. Merritt: Tratado de Neurologia. 12ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2011. MACHADO, Angelo, HAERTEL, Lucia M. Neuroanatomia Funcional. 3ª ed. São Paulo. Atheneu, 2013. TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 39
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