TUMORESEABCESSOSCEREBRAIS-200415-102808-1588873288

Prévia do material em texto

TUMORES E
ABCESSOS
CEREBRAIS
1. INTRODUÇÃO E
DEFINIÇÃO
Os tumores cerebrais, assim como
tumores formados em qualquer
parte do corpo, são gerados por
uma célula que se multiplica de
forma inadequa
da, gerando uma massa de tecido,
podendo ser maligno ou benigno, a
depender de algumas característi
cas histológicas. Porém, no sistema
nervoso central, mesmo tumores be
nignos podem ter caráter maligno,
devido ao efeito de massa que pro
voca nas estruturas adjacentes, ge
rando muitas complicações, como
sequelas e risco de vida graças à
possibilidade de aumento da
pressão intracraniana (PIC), e por
isso são
preferencialmente chamados
de tumores de baixo grau. Com
isso, os tumores são um dos
tipos de lesões expansivas
intracranianas.
Os tumores cerebrais pri
mários e do SNC torna
ram-se relativamente
frequentes, sendo diag
nosticado nos EUA com
frequência duas vezes
maior que a doença
de Hodgkin e qua
se um terço dos
melanomas.
Abscesso, por sua vez,
é outro tipo de lesão ex
pansiva intracraniana,
que consiste em uma
coleção de conteúdo purulento no
parênquima cerebral, ou seja, assim
como os tumores também exercem
efeito de massa. O abscesso
cerebral se difere das infecções
paramenínge
as e meníngeas pela localização,
visto que essas afetam os espaços
virtuais entre o cérebro e a medula
espinal e as meninges (dura-máter,
aracnóide e pia-máter), como, por
exemplo, o abscesso epidural e
empiema sub
dural. Já o abscesso cerebral afeta o
parênquima cerebral (substância
branca e cinzenta).
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 4
Figura 1.
Meninges e parênquima cerebral. Fonte: https://www.anatomiaemfoco.com.br/wp-content/uplo
ads/2018/09/sistema-nervoso-meninges.jpg
Os abcessos são gerados quando
bactérias provenientes de infecções
em outras partes do corpo chegam
até o tecido cerebral, por via direta
ou disseminação hematogênica,
princi
palmente nos casos de sinusite, otite,
infecções dentárias e endocardite,
por exemplo. Normalmente são
causados por bactérias, porém as
condições de imunossupressão
podem tornar o in
divíduo vulnerável a abscessos cau
sados por fungos e outros
parasitas.
SAIBA MAIS!
Lesões expansivas são lesões que podem aumentar sua área de destruição (se expandir)
quando não tratadas, provocando maior compressão do parênquima adjacente. É o
contrário das lesões retráteis, que ocupa menos espaço que o parênquima normal,
gerando uma ligeira retração no parênquima, muitas vezes aparecendo com maior
deposição de líquor e aumento dos ventrículos ipsilaterais ao da lesão. Algumas
patologias podem cursar com fases de cada tipo de lesão, como o acidente vascular
encefálico isquêmico, que na fase aguda se apresenta como uma lesão expansiva e na
fase crônica se apresenta como uma lesão retrátil.
TUMORS E ABCESSOS CEREBRAIS 5 CARACTERÍSTICAS GERAIS DE TUMORES E
2. TUMORES CEREBRAIS
Os tumores cerebrais podem ser pri
mários, quando gerados no próprio
tecido nervoso, ou secundários, ad
vindos de sítios primários distantes,
que são as metástases cerebrais,
cujas principais origens são
cânceres de pulmão, mama e pele
(melanoma). As metástases
cerebrais são mais
comuns em adultos maiores de 30
anos, enquanto os tumores
primários são mais comuns em
crianças e adul tos jovens, devido à
radiação ionizan te, que é o principal
fator de risco para essa doença,
porém as metástases são cinco
vezes mais comuns que os tumores
primários.
6 TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS MAP
Os tumores primários podem se ori
ginar de qualquer uma das
estruturas do cérebro, podendo ser
divididos em dois grupos: tumores
de baixo grau e tumores de alto
grau. Os tumores pri mários de
baixo grau são aqueles com baixa
agressividade, de grau I ou grau II
da OMS, enquanto os tumores de
alto grau, grau III ou grau IV da
OMS, são tumores mais agressivos,
segun do características histológicas
– lem brando que o diagnóstico
definitivo de qualquer câncer é
histopatológico.
Assim, tumores das células de
Schwann, que gera o Schwannoma,
tumores de astrócitos que são os as
trocitomas, e tumores de oligoden
drócitos, chamados de oligodendro
glioma, são considerados de baixo
grau, enquanto tumores da
micróglia, que gera o gliobastoma
multiforme, são tumores agressivos
(grau IV).
Os tumores primários mais
frequentes são o meningioma,
gliobastoma, as trocitoma,
ependimoma, glioma misto e
oligodendroglioma, ordenados dos
mais para os menos frequentes.
O tumor maligno se diferencia pelas
características patológicas agressi
vas, que incluem invasão tecidual
local, neovascularização, necrose
regional e atipia citológica. Essas
característi cas favorecem a
expansão tumoral e
frequentemente a novo crescimento
tumoral depois do tratamento.
Os tumores que não apresentam es
sas características malignas são cha
mados de tumores de baixo grau,
visto que apesar de não serem
verda deiramente agressivos,
acabam por se comportar como
tumores malignos devido à
incapacidade neurológica
progressiva que causam. Os tumo
res de baixo grau que se transfor
mam em neoplasias de alto grau são
primariamente tumores intra-axiais,
que não podem ser tratados cirurgi
camente por conta de sua infiltração
difusa no cérebro, enquanto quase
todos os tumores cerebrais realmen
te benignos são extra-axiais, como
os
meningiomas, podendo ser curados
através de ressecção completa.
Os tumores cerebrais costumam ser
descobertos de forma incidental, ou
seja, quando se está investigan do
outra doença e se encontra o tu mor
cerebral nos exames de imagem
solicitados com outra finalidade. A
maioria desses tumores são
crônicos, apresentando-se ao longo
de meses, principalmente quando
são tumores de baixo grau. Os
tumores malignos podem se
apresentar de forma suba guda, as
vezes cursando com san gramentos.
As metástases cerebrais podem ser
a apresentação inicial de um tumor
primário em outro tecido do corpo,
ou seja, o paciente descobrir que
tem algum tipo de câncer pela
metástase cerebral. Vale pontuar, no
entanto, que os tumores cerebrais
primários são restritos ao SNC, ou
seja, raramente ou nunca desenvol
vem metástases para outros órgãos.
SAIBA MAIS!
Tumores intra-axiais são aquelas localizados no interior do parênquima encefálico, como
os gliomas. Já os tumores extra-axiais são aqueles localizados fora do parênquima
cerebral, como os meningiomas, que são tumores nas meninges.
Manifestações clínicas
Os pacientes com tumor cerebral
podem se apresentar com um ou
ambos os tipos de sinais e sinto
mas, que podem ser divididos em
sintomas generalizados e sintomas
lateralizados.
Os sintomas generalizados normal
mente refletem o aumento da
pressão intracraniana (PIC), visto
que o tumor
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 10
gera um efeito de massa no cérebro,
cursando com cefaleia, letargia, mu
dança de personalidade, náuseas e
vômitos. Além disso, a elevação da
PIC também produz falsos sinais de
localização, como paralisia do nervo
abducente (abdução do olho).
A cefaleia ocorre em cerca de 50%
dos pacientes, e tem fenótipo
variável, ou seja, pode apresentar
caráter ten sional ou ser migranosa,
e geralmen te constantes e frontais.
A cefaleia gerada por tumor
cerebral costuma piorar com tosse
ou manobra de val salva, pode
acordar o paciente à noi te e estar
associada a vômitos, sendo este um
sinal de possível hipertensão
intracraniana. Um fato importante
da cefaleia no tumor cerebral é que
ela cursa com mudança de padrão,
sen do um diagnóstico diferencial
para tumor cerebral e outras
doenças que causam cefaleia
secundária. Esse sintoma é mais
comum nos jovens e está mais
associado com tumores de
crescimento rápido.
Os sintomas lateralizados são sinais
neurológicos focais, que dependem
do local do tumor, com o qual
diferentes
manifestações clínicas estarão asso
ciadas, visto que cada área cerebral
desempenha uma função neurológi
ca. Com isso, tumores no lobo
frontal costumam gerar alterações
de com portamento e/ou
motricidade (Ex: he miparesia);
tumores no lobo parietal geram
alterações de sensibilidade e
orientação topográfica; tumores no
lobo occipitalprovocam alterações
na visão (hemianopsia); tumores no
cerebelo causam distúrbios de coor
denação; tumores no tronco cerebral
podem gerar alterações de consciên
cia, alterações cardiorrespiratórias e
comprometimento de vários nervos
cranianos; e tumores no lobo tem
poral podem gerar defeitos nas fun
ções de linguagem e memória. As
queixas cognitivas nos tumores ce
rebrais podem ser diversas,
gerando, por exemplo, distúrbios de
lingua gem, disfunção de memória
recente e/ou alterações
comportamentais. É importante
salientar que esses sin tomas focais
não são específicos dos tumores e
sim de qualquer problema
neurológico que provoque efeito de
massa, como abscessos e hidrocefa
lia, por exemplo.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 11
Área motora
Movimentação
ocular e orientação
Funções cerebrais
superiores
Concentração,
planejamento,
expressão emocional
Área de Broca
Músculos da fala
Área auditiva
Área sensorial
Área motora
Músculos voluntários
Área de Wernicke
Compreensão da
linguagem
Área visual
Funções motoras
Coordenação do
movimento, equilíbrio
e postura
Figura 2: Áreas funcionais do cérebro. Fonte: www.sciencesource.com
Lesões focais no córtex cerebral
tam bém podem gerar uma
atividade irri tativa, a qual pode se
manifestar com crises convulsivas
(epilepsia focal por lesão cerebral),
que ocorrem em 50 a 80% dos
pacientes. A crise convulsiva pode
ser focal, apresentando-se com um
movimento involuntário paroxís tico
de um dos membros por exem plo,
ou se manifestar como uma para da
comportamental, ou com déficits
sensitivos ou visuais, a depender da
localização do tumor. As convulsões
ocorrem em cerca de um terço dos
pacientes com tumores cerebrais, e
são mais comuns como a apresenta
ção e o sintoma único de um tumor
de baixo grau.
Abaixo, uma tabela mostrando
alguns dos sintomas neurológicos
focais re lacionados com tumores
em determi nadas áreas cerebrais:
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 12
Lobo frontal Convulsões generalizadas
Convulsões motoras focais
(contralaterais)
Afasia expressiva (lado
dominante) Mudanças
comportamentais Demência
Distúrbios da marcha,
incontinência Hemiparesia
(contralateral)
Lobo parietal Hemiparestesia
(contralateral) Agnosias
Afasia receptiva (labo
dominante) Desorientação
espacial (lado não dominante)
Disfunção sensorial cortical
Lobo occipital Hemianopsia (contralateral)
Distúrbios visuais
Lobo
temporal
Mudanças comportamentais
Auras visuais e olfativas
complexas Distúrbio de
linguagem (lado dominante)
Defeito do campo visual
Ponte/medula Disfunção de nervos
cranianos Ataxia
Nistagmo
Fraqueza
Perda sensorial
Espasticidade
Cerebelo Ataxia (ipsilateral)
Nistagmo
Mesencéfa
lo/ Pineal
Paresia do movimento ocular
vertical
Anormalidades pupilares
Puberdade precoce (meninos)
Os tumores cerebrais podem estar
associados a edema (perilesional) e
eventos tromboembólicos, devido à
obstrução do fluxo sanguíneo que o
tumor pode causar. A maioria dos pa
cientes apresenta sintomas que evo
luem em um intervalo de semanas
até meses. Uma intensificação
súbita dos sintomas pode levar à
consulta mé dica, porém com a
história clínica se pode revelar
sintomas anteriores e o
agravamento progressivo da
doença. As exceções são o
aparecimento de uma nova
convulsão em um indivíduo
previamente assintomático ou uma
hemorragia súbita do tumor.
SAIBA MAIS!
O edema associado ao tumor cerebral é gerado pelo aumento da PIC, que causa
obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), gerada diretamente pelo tumor ou
pelo desvio do tronco cerebral e herniação também gerados pelo aumento da PIC, e isso
se relaciona com eventos tromboembólicos, devido principalmente à estase sanguínea
estabelecida – Lem
brando: tromboembolismo são gerados normalmente pela tríade de Virchow: estase
sanguí nea, hipercoagulabilidade e lesão endotelial.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 13 FLUXOGRAMA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE
Diagnóstico
Quando suspeitadas doenças neu
rológicas, deve-se sempre solicitar
exames de neuroimagem, preferen
cialmente ressonância magnética
(RM), que apresenta maior resolução
espacial para ajudar no diagnóstico
diferencial e fornece achados suges
tivos do tipo de tumor. No entanto,
pode ser realizadas tomografias tam
bém, especialmente em serviços de
emergência e em pacientes que apre
sentam contraindicações para resso
nância magnética (Ex: marcapasso e
próteses metálicas).
As impressões diagnósticas forne
cidas pela RM afetam a abordagem
cirúrgica da lesão. A ressonância
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 14
magnética deve ser feita com e sem
administração de gadolíneo, que é o
tipo de contraste utilizado nesse exa
me de imagem. A RM devidamente
realizada identifica qualquer tumor
intracraniano. A RM de alguns tu
mores extra-axiais, como neuromas
acústicos ou meningiomas, é tão ca
racterística que dispensa a confirma
ção histológica.
Uma lesão sem reforço de contraste
que é visível primariamente nas ima
gens ponderadas em T2 ou com in
versão-recuperação atenuada por lí
quido (FLAIR) não é consistente com
um glioma de baixo grau, enquanto
uma lesão com reforço de contras te
com uma área de necrose central e
edema adjacente é mais provavel
mente um glioblastoma ou
metástase cerebral. As metástases
devem ser suspeitadas quando há
lesões múl tiplas nos exames de
imagem, locali zadas na transição
corticosubcortical e associadas a
edema significativo. Além disso, a
imagem da RM com perfusão
depois de uma infusão rápi da de
gadolíneo pode medir o volume
sanguíneo cerebral relativo e a neo
vascularização associada ao tumor,
com isso, uma perfusão elevada re
presenta maior grau de malignidade.
Figura 3. RM de tumor cerebral intra-axial na
sequ ência FLAIR. Fonte:
https://radiopaedia.org/cases/
solitary-fibrous-tumour-of-brain
Também pode ser realizada a espec
troscopia pela RM, que avalia de
modo não invasivo a composição
tecidual. Isso auxilia diagnóstico de
tumores cerebrais porque os
tumores de alto grau estão
associados à uma redução de
N-acetil aspartato e um aumento de
colina. Os tumores mais malignos
estão associados a uma maior rela
ção entre colina/N-acetil aspartato e
costumam conter áreas com
elevação de lactato e lipídios.
Na tomografia com emissão de pó
sitrons (PET- TC), os tumores de alto
grau são normalmente hipermetabó
licos, enquanto os de baixo grau são
hipometabólicos. Novas tecnologias
que utilizam C-metionina na PET-TC
permitem diferenciar gliomas de
baixo
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 15
e alto grau com mais eficiência do
que a PET com desoxiglicose (PET
– FDG). Porém, vale lembrar que a
tomogra fia só deve ser realizada
nos pacien tes que não podem ser
submetidos à RM, pois TC, mesmo
com contraste, pode não identificar
tumores de baixo grau e/ou tumores
na fossa superior.
Figura 4. RM de metástase cerebral na
sequência FLAIR. Fonte:
https://prod-images-static.radiopa
edia.org/images/13363/02b6e6c5581fcef2b
098d7508a8841_big_gallery.jpeg
Outros exames como eletroencefa
lograma (EEG) normalmente não
são necessários no diagnóstico ou
trata mento dos tumores cerebrais,
mas o EEG pode ser útil em
paciente com estupor prolongado
ou inexplicado e naquelas com
diagnóstico de esta do epiléptico
não convulsivo. A monitorização
intraoperatória também é
frequentemente usada para ajudar
na orientação na ressecção do
córtex
epileptogênico adjacente ou dentro
do tecido do tumor cerebral.
A punção lombar para coleta e análi
se do líquido cefalorraquidiano
(LCR) não fornece informações
diagnósti cas úteis para a maioria
dos tumores cerebrais primários, a
menos que a presença de suspeita
de semeadura leptomeníngea. O
papel principal da punção lombar é
explorar etiologias infecciosas ou
inflamatórias em pa cientes com
achados de neuroima gem atípicos
ou incomuns.
O diagnóstico definitivo de qualquer
câncer é histopatológico, através da
obtenção de uma parte do conteúdo
do tumor. A retirada de material
para análise patológica pode ser
feita por biópsia estereotáxica ou
ressecção cirúrgica. A biópsia
estereotáxicaé feita por via
cirúrgica, quando o tumor está
localizado em uma região no
bre, impossibilitando sua ressecção,
sendo guiada por exame de imagem
(TC ou RM). Essa técnica pode alcan
çar lesões em praticamente
qualquer área do cérebro, porém
sua desvan tagem é que pode não
colher amostra tecidual adequada
para diagnóstico, e pode ocorrer
hemorragia.
A ressecção é feita quando o tumor
pode ser retirado, fazendo a análise
histológica nos dias subsequentes
do material ressecado, ou seja, é
um mé
todo terapêutico que retira o tumor
e depois se faz a análise do tipo de
tu mor que foi ressecado,
identificando
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 16
se o mesmo é maligno, o que
direcio na as próximas condutas a
serem to madas (radio e/ou
quimioterapia).
Esses dois métodos são realizados
em tumores de alto grau. Tumores
de baixo grau nem sempre
precisam de biópsia ou tratamento
cirúrgico, po
dendo fazer seguimento clínico.
Além disso, metástases oferecem a
possi bilidade de biópsia no sítio
primário, nos quais esse
procedimento tem menores
chances de provocar com plicações
do que biópsias cerebrais, que
podem gerar danos neurológicos.
Alguns diagnósticos diferenciais de
vem ser pensados quando os pacien
tes apresentam sintomas de
elevação da PIC ou início recente
dos sintomas neurológicos centrais,
como hemipa resia ou convulsões,
vistos que são sintomas não
específicos de tumo res. Os exames
de imagem reduzem o diagnóstico
diferencial. Tumores
extra-axiais, como
meningioma ou neuroma
acústico podem ser
confundidos com uma
metástase dural. Tu
mores intra-axiais de
baixo grau no lobo
temporal, que não
apresentam reforço
na RM, podem ser
confundidos com
infecções como encefalite herpética.
Já os tumores de baixo grau com re
forço na RM podem ser confundidos
com abscesso cerebral ou uma pla
ca focal de desmielinização. Os abs
cessos podem ser diferenciados por
apresentarem um reforço mais fino
de parede do que um tumor malig
no e uma difusão mais restrita. Além
disso, tumores cerebrais podem ser
confundidos com um acidente vascu
lar cerebral, condições inflamatórias,
como esclerose múltipla, malforma
ções vasculares ou anormalidades
congênitas.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 17
MAPA MENTAL –
Tumores cerebrais específic
Glioblastoma multiforme
(GBM)
O glioblastoma multiforme consiste
em um tumor astrocítico maligno,
que
tipo de tumor cerebral mais
agressivo devido ao seu
crescimento acelerado. É mais
comum em adultos, sendo a idade
média de diagnóstico por volta dos
64 anos.
envolve as células da glia, sendo o
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 18
Na RM com gadolíneo, aparece com
hiposinal em T1 com realce heterogê
neo, muitas vezes aparecendo realce
anelar com áreas centrais de
necrose – este exame é suficiente
na maioria das vezes para a retirada
cirúrgica.
HORA DA REVISÃO! Células da glia
são responsáveis por cercar os neurô
nios e os manter em sua localização,
além de fornecer nutrientes e oxigênio
para eles, isolá-los uns dos outros, des
truir patógenos e remover os neurônios
mortos. Com isso, essas células partici
pam da formação da mielina e da trans
missão das sinapses e mantêm a home
ostase dos neurônios.
Meningiomas
São tumores extra-axiais primários,
sendo o tipo de tumor benigno mais
frequente, cujo crescimento é lento,
porém há variantes malignas. O prin
cipal fator de risco para
meningiomas é a exposição à
radiação ionizante e são mais
comuns em mulheres. Ocor rem com
frequência aumentada em
pacientes portadores da neurofibro
matose tipo 2.
A imagem na RM costuma ser ex
tra-axial (transição entre o crânio e
o parênquima), dural, com realce ho
mogêneo – importante pontuar que
o fato de realçar com contraste não
significa necessariamente que é um
tumor maligno.
Essa doença deve ter seguimen to
radiológico por 3 a 6 meses em
pacientes assintomáticas, que pos
suem um tumor pequeno, sem ede
ma e sem invasão. A ressecção ci
rúrgica é feita quando há suspeita
de
outro tipo de tumor, necessitando
da análise histológica, e em
pacientes sintomáticos, que
possuem tumores grandes,
infiltrantes, associados ede
ma significante.
Adenomas hiposifários
Podem ser classificados segundo
seu tamanho em micro ou
macroadeno mas, segundo a
presença ou ausên cia de função
endócrina e pelas sín dromes
neurológicas e endócrinas geradas
pela compressão do tumor.
Adenomas hipofisários podem
causar problemas de diferentes
maneiras:
• Compressão de estruturas vizi
nhas, causando cefaleia e altera
ção visual. A visão é afetada por
que logo a cima da hipófise passa
o quiasma óptico, assim, tumores
muito grandes podem comprimir
estes nervos, levando a
alterações que vão desde
redução do campo da visão
(hemianopsia bilateral) até
cegueira.
• Comprometimento de outras cé
lulas na pituitária. Neste caso, o
tumor atrapalha o funcionamen to
da porção saudável, compli cando
com deficiência de um ou mais
hormônios, chamado de pan
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 19
hipopituitarismo. Esta situação
gera diversas manifestações, tais
como:
◊ Anemia: deficiência de andró
genos e de TSH.
◊ Hipoglicemia: deficiência de
ACTH e GH.
◊ Dislipidemia com aumento de
LDL e triglicérides: deficiência
de TSH e GH.
◊ Baixa massa óssea: deficiên
cia gonadotrófica e de GH.
• Secreção de hormônio em ex
cesso. As manifestações clínicas
dependem do hormônio envolvi
do. As patologias hipersecretoras
mais comuns são os prolactino
mas (mais prevalente e produtor
de prolactina), doença de
Cushing (ACTH) e Acromegalia
(Hormônio do crescimento/GH).
Linfoma do SNC
É um tipo de tumor incomum, muito
associado a imunodeficiência, como
na AIDS.
Nos exames de imagem aparecem
na região periventricular, com realce
homogêneo, restrito à difusão e
asso ciado a edema.
O líquor pode fornecer o
diagnóstico, através de
imunofenotipagem, que também
pode ser feito por biópsia
estereotáxica.
Quando há suspeita desse tipo de
câncer, deve-se evitar o uso de corti
coide, pois modifica muito a
histologia do linfoma, o que afeta
seu diagnósti co histopatológico.
Outra peculiaridade desse tipo de tu
mor é que o tratamento é preferen
cialmente quimioterápico,
associando muitas vezes com
metotrexato.
Terapêutica
O tratamento dos tumores cerebrais
depende do tipo de tumor (patolo
gia), das características clínicas e
dos resultados dos exames de
imagem. Com isso, pode ser feita
uma ressec ção neurocirúrgica, radio
e/ou quimio terapia, que são
tratamentos defini tivos, e corticoide
(dexametasona), anticonvulsivantes
e anticoagulante para profilaxia da
trombose venosa profunda, que são
sintomáticos.
Glicocorticóides em altas doses redu
zem efetivamente o edema cerebral
e podem melhorar dores de cabeça
e déficits neurológicos causados por
edema peritumoral. Em pacientes
com sintomas graves ou hérnia ame
açada, a dose inicial usual de dexa
metasona é de 10 mg, seguida de 4
mg a cada quatro horas ou 8 mg
duas vezes por dia. A
dexametasona é a mais utilizada
por apresentar menor atividade
mineralocorticoide (reten ção de
líquido). Doses mais baixas
costumam ser suficientes para sinto
mas menos graves.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 20
Os glicocorticóides não são necessá
rios ou indicados em pacientes com
sintomas mínimos e para tumores
que não estão associados ao edema
circundante. As toxicidades do uso
crônico de esteróides podem contri
buir para a morbidade e diminuição
da qualidade de vida em pacientes
com tumores cerebrais.
Os anticonvulsivantes só estão indi
cados para pacientes que apresen
tam crises convulsivas, sendo o uso
profilático não indicado. A profilaxia
para TVP deve ser feita em todos os
pacientes com tumores cerebrais no
período pós-operatório, e não estão
associados com maior risco de he
morragia intracerebral.
A excisão completa é o objetivo do
tratamento dos tumores primários, o
que quase sempre pode ser realiza
do no caso de tumores extra-axiais.
Quando a retirada completa do
tumor não é possível, realiza-se a
ressecção parcial, para
descompressão e para preservar a
função neurológica.
A RM funcional (RMf)permite medir
o fluxo de sangue cerebral quando
áreas do córtex são ativadas, assim,
usando as imagens da RMf e da RM
normal, é possível identificar as fun
ções neurológicas prejudicadas em
relação ao tumor. Com isso, pode-se
planejar uma ressecção mais segu
ra e completa. Além disso, pode-se
utilizar a embolização angiográfica é
muitas vezes útil no pré-operatório
para reduzir a vascularização de al
guns meningiomas, possibilitando
ressecção mais segura e viável – a
angiografia não é utilizada para diag
nóstico. Porém, tumores em regiões
críticas, como tronco cerebral ou tála
mo, não podem ser retirados.
No caso das metástases cerebrais, é
importante realizar exames para pes
quisa da possível fonte de
metástase, e quando não é possível
identificar a presença de câncer
sistêmico óbvio, deve-se realizar
craniotomia. Mes mo quando a
cirurgia evidenciar uma metástase
cerebral, a ressecção iso lada das
metástases é recomendada, e a
análise histopatológica da lesão
orienta a pesquisa do tumor
primário.
A radioterapia é administrada em pe
quenas doses fracionadas diárias, o
que permite um reparo subletal nos
tecidos normais e reduz significativa
mente a toxicidade neurológica asso
ciada a esse tratamento. Apesar de
duplicar o tempo médio de
sobrevida dos pacientes com tumor
cerebral, raramente é curativa e
maioria deles desenvolve recidiva.
Existe ainda um método de
radioterapia esterotáxica, que aplica
doses elevadas poupando o tecido
adjacente, sendo indicada apenas
para tumores com 3 cm de diâmetro
ou menos. A radioterapia pode
gerar complicações neurológi cas
meses ou anos depois do término
do tratamento, que incluem radione
crose, demência e leucoencefalopa
tia, porém a maioria dos pacientes
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 21
morrem antes de apresentarem es
ses efeitos. Nos sobreviventes de
longo tempo com gliomas de baixo
grau ou crianças com meduloblas
tomas apresentam efeitos colaterais
mais importantes.
A quimioterapia para tumores cere
brais não tem sido muito eficiente
devido à resistência intrínseca
desses tumores à maioria dos
agentes con vencionais. São usados
carboplatina e cisplatina para
meduloblatoma, mes mo quando
disseminado pelo LCR,
temozolomida para todos os gliomas
e metotrexato em altas doses contra
o linfoma primário do SNC.
FLUXOGRAMA – TERAPÊUTICA DE TUMOR CEREBRAL
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 22
3. ABSCESSOS CEREBRAIS
Os abscessos cerebrais são
coleções de material purulento no
parênquima cerebral, composto por
neutrófilos e tecido necrótico,
quando algum mi
crorganismo atinge esse tecido.
A maioria dos casos são provoca
dos por bactérias piogênicas, porém
as condições de imunossupressão,
como infecção por HIV, uso crônico
de corticosteroides ou Lúpus
Eritemato so Sistêmico, aumentaram
a incidên cia de abscessos causados
por outros microrganismos,
principalmente To xoplasma gondii,
Aspergillus sp, No cardia spp,
Mycobateria spp e Cripto coccus
neoformans.
Fisiopatologia
A maioria dos abscessos cerebrais
são consequência de um foco de su
puração em outras partes do corpo,
cerca de 90% dos casos, enquanto
os outros 10% são gerados por
inocula ção do microrganismo
infectante di retamente na cabeça,
como por trau mas cranianos e
feridas cirúrgicas.
A principal etiologia dos abscessos
cerebrais, como já mencionado, é in
fecções bacterianas. Esses invasores
podem chegar até o tecido cerebral
através de sinusite paranasal, otite
média e infecções dentárias princi
palmente, além de infecções cardía
cas, pulmonares, urinárias,
mastoidite e sepse. A otite média
aguda é mais
comum em crianças enquanto oti te
crônica ocorre mais em adultos e
idosos. Tumores e infartos cerebrais
também podem propiciar abscessos,
visto que essas complicações
tornam o tecido isquêmico e
desvitalizado.
SE LIGA! A resistência do tecido cere
bral a infecções se deve principalmente
à barreira hematoencefálica, que consis
te numa barreira altamente seletiva
para substâncias potencialmente
nocivas ao cérebro que podem estar
presentes no sangue, tanto as
moléculas metabólicas, quanto as
provenientes de drogas e de
microrganismos invasores, que lançam
enzimas para atingirem os tecidos alvo.
A infecção vinda de outros locais, ou
seja, aquelas que não ocorrem por
trauma craniano ou neurocirurgia,
normalmente se prolifera por disse
minação hematogênica, que é o que
ocorre quando a infecção é advinda
do coração, pulmões e pele. Quando
a área de infecção é contígua com o
cérebro, como no caso das sinusites,
a infecção do tecido cerebral ocorre
por extensão direta (contiguidade)
ou através dos vasos com
tromboflebite.
Assim, uma sinusite paranasal que
acomete o seio frontal, por exemplo,
por contiguidade pode levar à for
mação de abscesso no lobo frontal,
mas vale pontuar que a principal si
nusite que forma abscesso cerebral
é a sinusite do seio esfenoidal. Os
lo bos cerebrais mais acometidos
por
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 23
abscessos, em ordem crescente de
incidência (o mais acometido para o
menos acometido) são: frontal,
fronto parietal, parietal, cerebelar e
occipital.
SEIOS PARANASAIS
Seios frontais
Seios etmoidais
Seios esfenoidais Seios
maxilares
Seios esfenoidais
Figura 5. Localização dos seios paranasais. Fonte:
https://i.pinimg.com/originals/8c/82/cb/8c82cbad6767be404b 3c13a2df34adff.png
Os abscessos formados por conti
guidade geralmente são unilaterais,
localizados e mais superficiais, en
quanto os abscessos gerados pela
disseminação hematogênica podem
ser múltiplos, dispersos em várias re
giões do parênquima e
normalmente mais profundos.
Outra observação importante é que
pacientes com abscessos do tron co
cerebral, deve ser considerada a
possibilidade de infecção por
Listeria, mesmo quando não há
imunodefici ência esclarecida.
A principal artéria que supre o pa
rênquima cerebral é a artéria
cerebral média, então quando há
dissemina ção hematogênica,
normalmente os abscessos irão se
formar nos locais do parênquima
que são irrigados por esse vaso,
que abrangem os lobos frontal,
parietal e temporal.
Os microrganismos causadores do
abscesso dependem da etiologia
desse problema, ou seja, qual foi a
origem da infecção.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 24
SINUSITES Estreptococos, Haemophilus spp, Bacterioides spp, Fusobacterium spp
INFECÇÃO DENTÁRIA Estreptococos, Bacterioides spp, Prevotella spp
OTITE MÉDIA Estreptococos, Pseudomonas aeruginosas, Bacterioides spp, Enterobacteriaceae
ENDOCARDITE S. aureus, Strepcoccus viridans
INFECÇÕES
PULMONARES
Estreptococos, Actinomyces spp
INFECÇÕES
URINÁRIAS
P. aeruginosas, Enterobacter spp
Tabela 1. Principais bactérias formadoras de abscessos cerebrais de acordo com a fonte de infecção.
Na tabela, é possível observar a im
portância dos estreptococos, por es
tar envolvido com quase todos os ti
pos de infecções acima listados, e a
identificação do microrganismo inva
sor guia a terapêutica que será
usada para cada paciente. Além
disso, é im portante pontuar que as
Pseudomo nas e os estafilococos
são uma das principais bactérias
formadoras de abscessos a partir
da neurocirurgia.
Há ainda uma forma criptogênica de
formação de abscesso, a qual não se
pode determinar qual o fator desen
cadeante e deve ser suspeitada em
pacientes que não apresentam, por
exemplo, histórico de sinusite, neu
rocirurgia ou de nenhum dos outros
fatores predisponentes dessa com
plicação aqui já mencionado.
25 TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS
TOXOPLASMA
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 26
O abscesso cerebral se forma em
quatro estágios histológicos: 2 está
gios iniciais, que consistem na fase
de cerebrite – cerebrite inicial e
cerebrite tardia, e 2 estágios finais,
que compõe a fase encapsulada –
cápsula inicial e cápsula tardia,
porém os exames de imagem não
permitem definir com precisão
esses dois estágios, apenas é
possível identificar a fase de cere
brite ou encapsulada.
A fase de cerebrite inicial, que ocor
re entre 1 a 3 dias, é marcada pelos
processos de infecção e inflamação.
Assim, nesse estágio se inicia a infiltração principalmente de neutrófilos,
com início do desenvolvimento de
uma área central de necrose, porém
esta região ainda não é delimitada,
formando-se um edema pouco signi
ficativo ao redor da lesão
inflamatória.
Na cerebrite tardia, que acontece en
tre 4 a 9 dias após a infecção, ocorre
crescimento progressivo do centro
de necrose, com aparecimento de
uma neovascularização ao redor da
lesão e formação de edema
importante, sen do este o principal
sinal desse estágio.
Na fase encapsulada, o abscesso
em desenvolvimento é
caracterizado por exsudato
purulento, composto por te cido
necrótico e neutrófilos viáveis e
mortos, e começa a formação da
cáp sula ao redor da lesão,
consistindo no estágio de cápsula
inicial, que dura de 10 a 13 dias,
quando o centro necróti co passa a
ser bem delimitado. Nesse
momento, o edema começa a
diminuir.
Por fim, no estágio de cápsula
tardia, que começa depois do 14º
dia de for mação do abscesso, o
tecido de gra nulação se desenvolve
na interface entre o tecido necrótico
e o viável, e completa-se a
formação da cápsula, com o centro
necrótico já bem demar cado –
nesse estágio o edema já está
quase resolvido.
A formação da cápsula depende da
virulência do microrganismo e do es
tado de imunidade do indivíduo – or
ganismos mais virulentos são asso
ciados a lesões maiores, com maior
área de necrose, ependimite precoce
e maior grau de inflamação fora da
cápsula de colágeno.
A cápsula é composta por colágeno,
sendo produzida por fibroblastos ad
vindos das paredes dos vasos san
guíneos, e ela é mais grossa no lado
cortical (parênquima) do que na face
ventricular, onde a cápsula é mais
fina (menor deposição de colágeno).
Isso é importante porque, se a cápsu
la romper, isso ocorrerá do lado mais
frágil, ou seja, periventricular, então
o conteúdo do abscesso vai se
disper sar no ventrículo cerebral e
não para o espaço subaracnoide.
Abscessos gerados por espécies de
Toxoplasma não são acompanhados
de cápsulas, respondendo bem ao
tratamento antibiótico isolado, e por
isso pacientes com AIDS ou outras
deficiências imunes devem receber
antibióticos desde o início da sus
peita de abscesso. Fora da cápsula
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 27
fibrosa se encontra a zona de gliose
reativa, com numerosos astrócitos
gemistocíticos
Assim, de maneira geral, os absces
sos são lesões distintas com
necrose de liquefação central,
circundada por
fibrose e edema. No exame macros
cópico, observa-se granulação exu
berante com neovascularização em
torno da necrose, que é responsável
pelo edema vasogênico.
Figura 6.
Necrose liquefativa no cérebro. Fonte: KUMMAR, Vina, et. Al. Robbins & Cotran. Bases patológicas das
doenças. 8ª ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010
SE LIGA! O tecido cerebral responde
à hipóxia de maneira diferente do que
ocorre em outros órgãos. Quando o mio
cárdio sofre infarto, por exemplo, a área
isquemiada sofre necrose de coagula
ção, na qual não ocorre a destruição das
células mortas e o tecido se mantém fir
me. Porém, quando o cérebro sofre in
farto, a área afetada sofre necrose lique
fativa, na qual o tecido se transforma em
uma massa viscosa líquida e as células
mortas são destruídas (daí o pus).
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 29
Manifestações clínicas
O quadro clínico do paciente com
abscesso cerebral pode seguir uma
tríade clássica composta por febre,
cefaleia e sinais neurológicos focais.
A febre é mais comum nas crianças.
A cefaleia costuma ser
hemicraniana ou holocraniana, com
intensidade de moderada a grave.
Os sinais neuroló
gicos focais dependem da
localização do abscesso, assim
como nos tumo res cerebrais.
Como a presença do abscesso
causa um efeito de massa
semelhante ao provocado por
tumores, os pacien tes também
podem apresentar sinais de
pressão intracraniana aumenta da,
como náuseas, vômitos, papile
dema ou lesão dos III ou VI nervos,
por exemplo, e esses quadros
geral mente irão requerer
tratamento cirúrgico. Além disso,
a mani festação inicial pode
também ser crises convulsivas,
como ocorre nos tumores, se
cundária a lesão cerebral.
No entanto, nem todos
pacientes cursam com
essa tríade (está presen
te em apenas cerca de
20% dos pacientes com
abscesso cerebral na ad
missão), que é caracteri
zada pela natureza infec
ciosa, comprometimento
cerebral e efeito de massa
progressivo. Assim, um dos
elementos pode estar ausente, espe
cialmente nas fases mais iniciais do
abscesso. Pacientes com múltiplos
abscessos podem manifestar sinais
multifocais.
Infecções por Toxoplasma muitas
vezes provocam transtorno de mo
vimentos, porque esses abscessos
costumam se formar nos núcleos da
base. Esse tipo de infecção é muito
recorrente em pacientes com AIDS
que apresentam hemibalismo ou
hemicoreia.
Diagnóstico
O diagnóstico começa pelo exame
clínico, através da história e exame fí
sico cuidadosos. O exame físico
deve atentar para possíveis
alterações no crânio, ouvidos, seios
paranasais, cavidade oral, pulmões
e coração, pesquisando potenciais
etiologias. Culturas de sangue pode
auxiliar na identificação do
organismo e sua sen sibilidade aos
antibióticos.
No cenário de sintomas focais (por
exemplo, dor de cabeça unilateral)
ou sinais (por exemplo, déficits
unilate rais do nervo craniano,
hemiparesia) ou o achado de
papiledema, uma punção lombar
(LP) é contraindicada devido ao
risco de herniação por con ta do
aumento da pressão intracra niana
resultante do efeito de massa
provocado pela inflamação.
A amostra obtida da aspiração ou ci
rurgia estereotáxica guiada por TC
deve ser enviada para coloração de
Gram, culturas aeróbica, anaeróbica,
micobacteriana e fúngica, manchas
especiais e histopatologia.
Além disso, devem ser solicitados
os exames de imagem contrastados,
que podem ser a tomografia ou res
sonância. A RM é preferencial, pois
permite melhor visualização do pa
rênquima, possibilitando detectar al
terações precoces, porém a TC pode
frequentemente ser obtida com
mais facilidade em caráter de
emergência. Ao procurar um
abscesso cerebral,
este estudo deve ser realizado com
um agente de contraste.
Na TC, na fase de cerebrite, a área
inflamada aparece com bordas irre
gulares, que não capta contraste ou
o faz de forma difusa ou irregular e
por isso se apresenta hipodenso.
Já na fase de formação da cápsula, é
possível visualizar o centro necrótico
delimitado, que aparece como uma
região hipodensa, e ao redor uma
região hiperdensa, que corresponde
à cápsula de colágeno. Ao redor da
cápsula, pode haver ainda outra re
gião hipodensa que corresponde ao
edema perilesional.
Figura 7: TC de abscesso cerebral na fase de
cerebrite. Fonte:
https://prod-imagesstatic.radiopaedia.org/ima
ges/2353250/7b1b4393ac28919ced2cff3deb51be_
thumb.jpg
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 32
que é vista mais hipointensa do que
o centro necrótico, o qual aparece
mais hiperintenso. O edema perile
sional pode estar presente e aparece
mais hipointenso que o parênquima
cerebral.
Figura 8. TC de abscesso cerebral na fase encapsula
da. Fonte: https://prod-images-static.radiopaedia.org/
images/17827/7eb2cdd26dd5fbce22193313dcae5b_
gallery.jpeg
Na fase inicial de cerebrite, a RM pon
derada em T2 pode mostrar intensi
dade de sinal anormalmente elevada,
as quais correspondem à baixa in
tensidade de sinal nas imagens pon
deradas em T1, nas quais o absces
so pode ser visto como uma área de
hiposinal/hipodensa, mal delimitada,
com edema perilesional associado.
Nas imagens ponderadas em T1, a
área de cerebrite é vista inicialmen
te como uma área pouco definida de
baixa intensidade de sinal, que
evolui para uma cavidade central
com inten sidade de sinal mais alta
que o líquor. Nas fases mais tardias,
o abscesso pode ser identificado
pela cápsula,
Figura 9. RM em T1 de extenso abscesso
cerebral. Fonte:
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/com
mons/f/fd/Brain_abscess_-_MRI_T1_KM_axial.jpg
Na ponderação em T1 com contras
te, o abscesso aparece com cápsula
bem hiperintensa, o que é chamado
de realce anelar.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 33
Figura10. RM de abscesso cerebral – T1 com gado
líneo – múltiplos abscessos evidenciados pelo realce
anelar. Fonte: https://www.researchgate.net/profile/
Chaturaka_Rodrigo/publication/228086809/figure/fig1/
AS:195332412579850@1423582284997/A-magne tic-resonance-image-with-gadolinium-enhancement-
-at-initial-presentation-The-image.png
Já na ponderação em T2, o abscesso
é visualizado com centro necrótico
bas tante evidente, semelhante ao
líquor, ou seja, aparece hiperintenso
(tem hipersinal) em relação à
cápsula, que fica hipointensa. Além
disso, o edema perilesional também
fica evidente.
Figura 11. RM em T2 de abscesso cerebral. Fonte:
https://www.ispn.guide/wp-content/uploads/2017/0
5/ T2-weighted%20axial%20MRI%20abscess.jpg
Pode ainda ser usada a ponderação
de restrição de difusão líquida
(FLAIR), a qual permite melhor
visualização do edema cerebral e
nela o absces
so aparece com hipersinal, mostran
do que há uma restrição à difusão. A
ponderação em FLAIR também
ajuda a diferenciar abscessos de
tumores cerebrais, visto que a
cavidade de um abscesso mostra
intensidade de sinal elevado com
difusão diminuída, enquanto as
cavidades de um tumor necrótico
demonstram o contrário.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 34
HORA DA REVISÃO: Na tomografia,
as estruturas podem ser hiper ou
hipoden sas, enquanto na ressonância,
são utili zados os termos intensidade
ou sinal. A imagem da RM ponderada
em T1 pode ser identificada quando o
córtex apare ce mais escuro e a
substância branca aparece mais
branca, e além disso, o líquor aparece
apagado. A ponderação em T2, por
sua vez, pode ser identifica da por ser
o inverso de T1 com realce do líquor,
ou seja, a substância branca é
mais escura, córtex (substância cinzen
ta) é mais clara e o líquor aparece bri
lhante. A ponderação em T1 com con
traste (gadolíneo), pode ser
identificada
pelos mesmos critérios que
diferenciam T1, com o contraste
evidenciado pelas regiões vasculares
acesas por estarem cheias de
contraste. A sequência FLAIR
corresponde à uma ponderação em T2
com supressão do líquor, ou seja, o bri
lho do líquor é apagado.
Terapêutica
O tratamento do abscesso cerebral
conta uma combinação de fármacos.
Devido a risco de herniação, em pa
cientes com sinais de aumento da
PIC pode ser necessário o
tratamento do edema cerebral com
dexametaso na 10mg intravenosa,
seguida por 4 mg a cada 6 horas.
Corticosteroides normalmente
diminuem o edema em 8 horas,
mas podem retardar a for mação da
cápsula, suprimir a respos ta imune
à infecção e diminuir a pe netração
dos antibióticos, e por isso devem
ser usados em curto período
(normalmente até que seja possível
a descompressão por drenagem ou
re moção cirúrgica).
Em relação a resolução da infecção,
é recomendada antibioticoterapia
empírica, direcionada de acordo com
a etiologia bacteriana. É importante
realizar cultura em todos os pacien
tes. Aminoglicosídeos, eritromicina ,
tetraciclinas e cefalosporinas de pri
meira geração (por exemplo, cefa
zolina ) geralmente não são usados
como terapia de primeira linha para
tratar o abscesso cerebral, porque
es ses medicamentos não
atravessam a barreira
hematoencefálica em altas
concentrações. Além disso, a admi
nistração de muitos desses agentes
deve ser reduzida em pacientes com
disfunção renal. A duração dos anti
bióticos para o abscesso cerebral é
prolongada, geralmente de quatro a
oito semanas.
Sinusite
paranasal
Penicilina G cristalina ou
Cefa losporina 3ª +
Metronidazol
Otite média Penicilina G cristalina +
Metro nidazol + Ceftazidima
Infecção
dentária
Penicilina + Metronidazol
Endocardite Oxacilina ou Vancomicina +
Me tronidazol +
Cefalosporina 3ª
Sepse
urinária/
abdominal
Ceftazidima + Metronidazol
+ Penicilina G cristalina
Neurocirurgia Ceftazidima + Vancomicina
Tabela 2. Antibióticos utilizados e as
possíveis etiologias.
O tratamento não cirúrgico é
indicado para pacientes com lesões
pequenas, cujo patógeno já foi
identificado, sem sintomas ou sinais
de aumento da PIC significante, nos
casos de lesões profundas ou
inacessíveis, abscessos múltiplos
ou curta duração dos sinto
mas, que sugere que a lesão está no
estado de cerebrite, além dos pacien
tes com restrições à cirurgia.
Também são utilizados anticonvul
sivantes, visto que muitos pacientes
com abscessos cerebrais cursam
com convulsões, e deve ser mantido
o uso desses fármacos por até 3
meses após o tratamento do
abscesso. Após esse período, deve
ser suspendido o anticonvulsivante
após avaliação com TC e
eletroencefalograma.
A drenagem, (estereotáxica ou
aberta orientada por TC),
proporciona o tra tamento ideal e é
necessária para a maioria dos
abscessos solitários e ci
rurgicamente acessíveis, em particu
lar aqueles com > 2 cm de diâmetro.
TUMORES E ABCESSOS CEREBRAIS 36
Se os abscessos têm < 2 cm de di
âmetro, somente antibióticos podem
ser experimentados, mas os abs
cessos devem então ser monitora
dos com ressonância magnética ou
tomografia computadorizada se
riadas; se o tamanho dos abcessos
aumentar depois de serem tratados
com antibióticos, drenagem
cirúrgica é indicada.
FLLUXOGRAMA – TRATAMENTO DO ABSCESSO CEREBRAL
TRATAMENTODO
ABSCESSO
CEREBRAL
DEXAMETASONA IV 10 MG, seguida por 4mg a
cada 6h
ANTIBIOTICOTERAPIA DRENAGEM
CIRÚRGICA SINTOMÁTICOS
Depende dos
Em pacientes
com aumento da PIC
para reduzir o
edema cerebral
resultados da
coloração de Gram,
se disponível, e da
provável fonte
de abscesso
Aspiração estereotáxica
ou aberta para obter
uma amostra
diagnóstica 
Anticonvulsivantes,
se
necessárioREFE
RÊNCIAS
BIBLIOGRÁFI
CAS
GOLDMAN, Lee,
SCHAFER,
Andrew L, et al.
Goldman-Cecil.
Medicina. 25ª ed.
Rio de Ja neiro.
Elsevier, 2018.
KUMMAR, Vina,
et. Al. Robbins &
Cotran. Bases
patológicas das
doenças. 8ª ed.
Rio de Janeiro.
Elsevier, 2010.
Rowland LP,
Pedley TA.
Merritt: Tratado
de Neurologia.
12ª ed. Rio de
Janeiro. Editora
Guanabara
Koogan, 2011.
MACHADO,
Angelo,
HAERTEL, Lucia
M.
Neuroanatomia
Funcional. 3ª ed.
São Paulo.
Atheneu, 2013.
TUMORES E
ABCESSOS
CEREBRAIS 39