Vias Aéreas (VA)

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Resumo de vias aéreas (VA) 
 
PARA MANTER VIA AÉREA ABERTA: podemos utilizar manobras manuais ou ponte (cânulas) 
Quando o paciente se torna inconsciente, a base da língua cai e tende a obstruir a sua VA. Assim, 
para abrir a VA manualmente, podemos fazer o Head-Tilt + Chin-Lift (quando não há trauma) ou 
o Jaw-Thrust (pacientes vítimas de trauma ou não). 
Se houver muito conteúdo na cavidade oral (por exemplo, saliva) podemos fazer ASPIRAÇÃO de 
maneira rápida (20-30 segundos): pré-oxigenar, depois inserir a sonda flexível ou fixo (em casos 
de trauma, para evitar desvio do trajeto), e aspirar enquanto retira a sonda. 
A desobstrução também pode ser feita através de ponte: 
• CÂNULA OROFARÍNGEA: em pacientes inconscientes, lembrando para o tamanho 
correto da cânula e que ela não é capaz de fazer isolamento de traqueia! Em crianças, 
pode ser utilizado um afastador de língua para auxiliar na inserção. 
 
• CÂNULA NASOFARÍNGEA: pacientes conscientes ou inconscientes, também não isola a 
traqueia, e ao introduzi-la, lembrar para a lubrificação e o tamanho correto. 
 
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO: 
Oferecer em pacientes com sinais de hipoxemia ou em pacientes graves ainda sem os sinais. 
Principais sinais de hipoxemia: agitação, taquidispneia, uso de musculatura acessória e cianose. 
• OBS interessante: em pacientes com PCR não é indicado utilizar oxímetro, porque se 
não tem pulso, o aparelho não vai conseguir indicar a SatO2 corretamente. 
 
• OBS interessante 2: como o brônquio esquerdo é mais horizontalizado que o direito, é 
mais comum auscultarmos ruídos respiratórios no hemitórax esquerdo, por conta de 
uma broncobstrução seletiva. 
Cânula nasal de baixo fluxo (CNBF): baixo fluxo (1 a 6 L/min) e FO2 de 24 a 44%. 
Venturi: moderado fluxo (4 a 15 L/min) e FO2 de 24 a 50%. Mais indicado em DPOC e asma. 
São semelhantes, então nesses casos não faz escalonamento. Escolhemos qual dos dois é 
melhor para cada paciente, e aumentamos o fluxo caso haja necessidade! 
Em pacientes com VA mais resistente (asmático, DPOCítico) há necessidade de administração 
de alto fluxo, para que o ar não fique apenas a nível traqueal, e por isso é mais utilizado a venturi. 
Porém... importante lembrar: Estudos mostram que administrar O2 alto fluxo prolongadamente 
pode inibir o estímulo respiratório primário do paciente e acaba sendo pior. Mas isso é a longo 
prazo, então é indicado utilizar na admissão desses pacientes, e depois reduzir o fluxo. 
Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): alto fluxo (> 30 L/min) leva ao aquecimento e umidificação, 
e pode ser utilizado em associação (com máscara, por exemplo). Na oxigenação apneica é muito 
comum utilizar CNAF com MNRL (máscara não-reinalante). 
Máscara não reinalante (MNRL): alto fluxo e alta concentração, com FO2 que chega a 80% a 
partir de 10L/min. Se houver piora ao uso, escalonar (bolsa-válvula-máscara, por exemplo). 
Dispositivo bolsa-válvula-máscara (AMBU): é bem eficaz em pacientes que não respiram ou em 
caso de PCR. Pode ser utilizado com ou sem fonte de oxigênio (ou seja, realizando ou não 
pressão positiva). Em caso de pressão positiva... cada ventilação deve ser feita em 1 segundo 
(não fazer ventilação muito rápido, para evitar distensão gástrica, retorno do seu conteúdo e 
consequente broncoaspiração). Ao ventilar, observar a elevação do tórax do paciente, para ver 
se está funcionando com eficácia. 
 
VIA AÉREA AVANÇADA: 
Intubação Orotraqueal: é melhor intubar ainda consciente, não esperar o rebaixamento. 
Intubar se houver... falha nos outros métodos de obtenção de via aérea; PCR; piora neurológica; 
risco de obstrução ou aspiração para as VA; queimaduras que ameaçam as vias aéreas; lesões 
por inalação; quadros tóxico-metabólicos graves; ou glasgow < ou igual a 8. 
A característica básica da intubação é a administração de um hipnótico e um bloqueador 
neuromuscular de forma sequencial e rápida, após uma pré-oxigenação, sem precisar realizar 
ventilação pulmonar com o dispositivo bolsa-válvula-máscara. 
 
• 1P → PREPARAÇÃO: 
Certificar materiais, mover o paciente e verificar se há preditores de VA difícil (LEMON): 
Look: Lesão de trajeto. 
Evaluate (regra 3-3-2): Se a abertura da boca for < 3 dedos, a distância entre o osso 
hioide e mento < 3 dedos; e entre o osso hioide e a cartilagem cricoide < 2 dedos. 
Mallampati: Se for classe III ou IV a VA é mais difícil. 
Obstructio: Se houver obstruções em via aérea. 
Neck mobility: Se houver dificuldade na mobilidade do pescoço. 
 
• 2P → PRÉ-OXIGENAÇÃO: 
Usualmente, elevar bem a cabeceira, garantir a perviedade da VA (Jaw-Thrust ou Chin-Lift) e 
pré-oxigenar com dispositivo bolsa-válvula-máscara conectado a uma fonte de O2 ou MNRL. 
Não fazer pressão positiva! Deixar por 3 a 5 minutos (de maneira passiva), ou pode pedir 
também para o paciente fazer (ativamente) 8 inspirações profundas. 
Alternativas caso não seja suficiente... dispositivo bolsa-válvula-máscara, com uma pessoa 
vedando (CCEE) e outra ventilando em baixo volume, de maneira controlada; ou, em outros 
casos, VNI (ventilação não invasiva) no modo BIPAP ou CPAP; ou até cânula nasal de alto fluxo. 
 
 
• 3P → PRÉ-TRATAMENTO (DOR): 
Antigamente se resumia a lidocaína e fentanil. Hoje é diferente. 
O mais utilizado é FENTANIL: além de fazer analgesia, diminui a descarga adrenérgica 
relacionada à laringoscopia e à passagem do tubo, por isso é bem bom também para paciente 
adrenergizado (taquicárdico, com hipertensão). Porém, pode induzir ao choque por causa da 
diminuição da descarga adrenérgica. É administrado de maneira lenta (4 minutos, mais ou 
menos) e por isso nem sempre é viável. Pode levar à depressão respiratória também, por isso 
nem sempre é tão indicado. 
A LIDOCAÍNA muitas vezes não é mais utilizada, pois não possui evidência científica e sua função 
é substituída pelo BNM. 
 
• 4P → INDUÇÃO (SEDAÇÃO) E PARALISIA: 
Primeiro de tudo... sedar! 
O mais utilizado é o ETOMIDATO: indutor padrão pela sua segurança, eficácia e excelente perfil 
hemodinâmico. Quase não tem contraindicações, melhora depressão miocárdica, porém não é 
tão utilizado em caso de sepse (nesses casos, se tiver outras opções de drogas, é melhor). 
CETAMINA: possui propriedades broncodilatadoras, então é ótimo para o asmático, pois faz 
bem para a respiração do paciente. Entretanto... aumenta a descarga adrenérgica, então não é 
tão bom para o coração (não utilizar em: cardiopatias isquêmicas e emergências hipertensivas). 
Porém, pode ser utilizado onde há aumento de PIC. 
PROPOFOL: Evitar o uso. Até possui um efeito sedativo rápido e eficaz, porém promove muita 
venodilatação, podendo levar à hipotensão, então é preciso tomar muito cuidado em casos de 
choque. 
MIDAZOLAM: Pensar por último nele, pois também é bastante hipotensora. Usar só em 
pacientes realmente estáveis. É muito utilizado em crises convulsivas. 
 
Depois... realizar a paralisia! 
Lembrando da importância do bloqueador neuromuscular (BNM)... ele pode tornar uma via 
aérea difícil “fácil”, além de proteger mais o paciente! Mas como? O laringoscópio gera dor no 
paciente e o corpo dele reage a essa dor. Assim, o analgésico faz com que o paciente não sinta 
essa dor, e o BNM faz com que o corpo não se defenda contra ela, evitando contrações, etc. 
SUCCINILCOLINA: Opção excelente para proteger o paciente do que foi dito acima. Efeito rápido, 
tchop. Só não utilizá-lo caso haja hipercalemia documentada, rabdomiólise, história pessoal ou 
familiar de hipertermia, mialgia, distrofia muscular, miopatias, doença neuromuscular (como 
ELA), ou após 72 horas de um AVC. 
ROCURÔNIO: Utilizar caso haja contraindicação para a succinilcolina. 
 
 
• 5P → POSICIONAMENTO DO PACIENTE: 
Colocar o paciente em “posição olfativa”, através do coxim occipital e hiperextensão da cabeça 
(head tilt), permitindo o melhor alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. 
Se houver suspeita de trauma, evita-se apenasa hiperextensão do pescoço. 
Posição alternativa: trendelemburg reverso. 
 
 
• 6P → PASSAR O TUBO: 
Testar a movimentação da mandíbula, fazer laringoscopia com a mão esquerda, em um 
movimento para cima e para frente (alavanca não!). 
Visualizar bem as cordas vocais e inserir o tubo entre elas com a mão direita, pelo canto direito 
da boca do paciente. Limite de inserção: 20-22cm nos dentes (“twenty to twenty-two to teeth”). 
Retirar o fio guia e insuflar o cuff com uma seringa cheia de 6 a 10mL de ar. 
Problemas que pode acontecer durante a intubação: hipóxia e hipercapnia (se o procedimento 
demorar demais), lesões dentárias ou em cavidade oral (caso a laringoscopia não tenha sido 
bem realizada), broncoaspiração, intubação esofágica, além de instabilidade hemodinâmica e 
PCR (caso sejam optados por medicações não tão adequadas nos passos anteriores). 
Manobras auxiliares à IOT (pedimos para um auxiliar realizar): Manobra BURB (back, up and 
right pressure tendo como referência o paciente). 
Confirmação: ausculta epigástrica e depois nos 4 campos pulmonares, verificar se há 
expansibilidade torácica simétrica, embaçamento do TOT e mudança da cor da pele caso o 
paciente estivesse cianótico anteriormente. 
Também pode ser utilizado o capnógrafo. 
 
• 7P → PÓS-IOT: 
Após confirmar a posição correta do tubo, fixá-lo com fita adesiva. 
O Raio-X de tórax pode ser realizado. 
DOPE: Verificar se houve Deslocamento, Obstrução, Pneumotórax, ou Equipamento com falha. 
Verificar se houve estabilização clínica e sempre reavaliar.