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hemostasia e hemorragia- resumo

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Hemostasia e 
Hemorragia 
Conceitos de hemostasia 
Definição: é a parada ou a cessação de um 
sangramento, pode ser feita naturalmente (hemostasia 
espontânea) ou artificialmente (p. ex., ligadura ou 
cauterização de vasos lesados). 
Etapas: 
→ Vasoconstrição; 
→Hemostasia primária: a formação do tampão 
plaquetário; 
→Hemostasia secundária (coagulação); 
→Retração do coágulo; 
→Fibrinólise (dissolução do coágulo). 
Envolve: endotélio, plaquetas e fatores de coagulação 
Finalidade: manter a fluidez do sangue, sem 
extravasamento dos vasos ou obstrução ao fluxo pela 
presença de trombos 
Na hemostasia espontânea ocorre os seguintes 
fenômenos: vasoconstrição arteriolar → formação do 
tampão plaquetário → estruturação da rede de fibrina, 
a partir da polimerização do fibrinogênio dependente 
do processo de coagulação sanguíneo → estabilização 
do coágulo por meio de ligações cruzadas entre as 
moléculas de fibrina. 
Hemostasia primária: vasoconstrição 
Fator vascular: vasoconstrição arteriolar mediada 
pelas endotelinas liberadas pelo endotélio agredido, 
sendo essa de ação reflexa e imediata, especialmente 
por agente mecânico. 
Hemostasia primária 
Plaquetas: O fator von Willebrand (presente na matriz 
subendotelial ou oriundo do plasma e fixado na matriz 
extracelular) é exposto no local da lesão. As plaquetas 
aderem ao local de adesão, mediante sua ligação ao 
colágeno, e sobretudo, ao fator von Willebrand (1 -
adesão plaquetária) → tampão plaquetário. A adesão 
plaquetária é mediada primariamente pela ligação do 
complexo receptor de superfície de 
plaqueta/glicoproteína (GP) Ib-IX-V à proteína de 
adesão chamada fator de von Willebrand (vWF), na 
matriz subendotelial. 
 
A deficiência do complexo GPIb-IX-V ou vWF acarreta 
dois distúrbios hemorrágicos congênitos, a doença de 
Bernard-Soulier e a doença de Von Willebrand. 
Essa adesão plaquetária e estímulos mecânicos por 
aceleração do seu movimento na região lesada e pelo 
choque delas contra as arestas da lesão vascular 
promovem 2- ativação plaquetária, na qual 
ocasionará uma alteração na forma dessas de 
pequenos discos arredondados para placas achatadas 
com protuberâncias espiculadas nas quais aumentam 
a área de superfície. 
As plaquetas se ligam através dos receptores de 
glicoproteína Ib (GpIb) com o fator de von Willebrand 
(vWF) na matriz extracelular exposta (MEC) e são 
ativadas, sofrendo uma alteração na sua forma e 
liberação do conteúdo dos seus grânulos. 
O fator de von Willebrand funciona como uma ponte 
de adesão entre o colágeno subendotelial e o receptor 
plaquetário de glicoproteína Ib (GpIb). 
A ativação das plaquetas também é reforçada pela 
trombina gerada na coagulação sanguínea. O ADP (do 
endotélio e células vizinhas) e tromboxano A2 (TXA2)- 
produzido pelas plaquetas auxiliam na adesão das 
mesmas. 
A estabilização do tampão plaquetário completa-se 
com a deposição de fibrina gerada no processo de 
coagulação. 
3- Após isso terá uma desgranulação das plaquetas e 
liberação dos produtos dos seus grânulos (ADP, TXA2, 
Ca++, fosfolipídeos etc.) → formação de fibrina pelo 
processo de coagulação sanguínea. 
4- Esses produtos secretados recrutam mais plaquetas 
nas quais sofrerão agregação, o citoesqueleto dessas 
sofre rearranjos e a superfície delas ganha projeções 
filamentares que ampliam a área de contato entre elas 
mesmas e a superfície tecidual exposta, por meio 
desses prolongamentos e de fibrinogênio ocorre a 5 -
agregação plaquetária (sendo o ADP o maior 
responsável) → tampão hemostático primário. Essa 
agregação promove a contração das plaquetas e as 
torna mais aderidas entre si, gerando uma massa mais 
sólida e mais resistente. 
 
Resumindo, existem quatro fases na ativação de 
plaquetas e na formação do tampão plaquetário: 
(1) adesão de plaquetas ao estroma subendotelial, por 
meio de receptores para colágeno (α2β1 e GPVI) e para 
o fator von Willebrand; (2) deformação mecânica induz 
as plaquetas a emitirem pseudópodes finos, o que 
aumenta a superfície de contato e favorece a 
agregação delas; (3) amplificação do tampão 
plaquetário; (4) estabilização do tampão plaquetário 
por fibrina. 
 
Hemostasia secundária: deposição de 
fibrina 
A lesão do vaso também expõe o fator tecidual no local 
lesionado, cujo esse é uma glicoproteína que ativa a 
cascata de coagulação, expressa pelas células 
subendoteliais na parede dos vasos, como as células 
musculares lisas e fibroblastos. Esse fator tecidual liga-
se e ativa o fator VII (ver adiante) culminando na 
geração da trombina. A trombina cliva o fibrinogênio 
circulante em fibrina insolúvel, gerando uma malha de 
fibrina e essa também potencializa o tampão 
hemostático → tampão hemostático secundário 
(figura C). 
 
Estabilização e reabsorção do tampão 
hemostático 
A fibrina polimerizada e as plaquetas agregadas sofrem 
contração para formar um tampão sólido e 
permanente que impede ainda mais a hemorragia. 
Nesta fase, os mecanismos contrarregulatórios (p. ex., 
ativador de plasminogênio tecidual, trombomodulina 
expressa nas superfícies endoteliais e t-PA produzido 
por células endoteliais) estão em movimento para 
limitar a coagulação ao local da lesão e eventualmente 
desencadear reabsorção do tampão e reparo do 
tecido. (Figura D) 
 
Células endoteliais 
Deve-se ressaltar que as células endoteliais são os 
reguladores centrais de hemostasia; o equilíbrio entre 
as atividades antitrombóticas e pró-trombóticas do 
endotélio determina se ocorre formação, propagação 
ou dissolução do trombo. 
Endotélio normal: ações antitrombóticas (contra a 
formação de trombos) 
Efeitos inibidores sobre as plaquetas (sintetizados por 
células endoteliais): 
➔ Prostaciclina (PGI2) 
➔ Óxido Nítrico (ON) 
➔ Adenosina difosfatase; 
➔ Alteram atividades das trombinas 
Efeitos anticoagulantes (Expressos nas superfícies 
endoteliais) 
➔ Moléculas do tipo heparina (inativação de 
trombina), 
➔ Trombomodulina (bloqueio da cascata de 
coagulação); 
➔ Inibidor da via de fator tecidual 
➔ proteína C 
➔ inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 
 
Efeitos fibrinolíticos (Sintetizado por células 
endoteliais) 
➔ ativador de plasminogênio do tipo tecidual (t-
PA) 
 
Endotélio lesionado/ativado: ações pró-trombóticas 
(a favor da formação do trombo) 
 
➔ Produção do fator de von Willenbrand → 
adesão plaquetária 
➔ Fator tecidual → ativa via extrínseca cascata 
coagulação 
➔ Inibidor do ativador de plasminogênio → 
DIMINUI FIBRINÓLISE → regula 
negativamente a expressão de t-PA 
 
Cascata de coagulação 
É um conjunto de reações enzimáticas amplificadoras 
que culminam com a formação de um coágulo de 
fibrina insolúvel. 
A coagulação ocorre via conversão enzimática 
sequencial de uma cascata de proteínas circulantes e 
localmente sintetizadas. 
• O fator tecidual elaborado nos locais de lesão é o 
iniciador mais importante da cascata de coagulação in 
vivo. 
• No estágio final de coagulação, a trombina converte 
fibrinogênio em fibrina insolúvel que contribui para a 
formação do tampão hemostático definitivo. 
• A coagulação normalmente permanece restrita aos 
locais de lesão vascular por: • Limitação da ativação 
enzimática às superfícies fosfolipídicas fornecidas pelas 
plaquetas ativadas ou endotélio. 
• Circulação de inibidores dos fatores de 
coagulação, como a antitrombina III, cuja 
atividade é aumentada por moléculas 
semelhantes à heparina expressas nas células 
endoteliais. 
• Expressão de trombomodulina nas células 
endoteliais normais que se une à trombina e a 
converte em anticoagulante. 
• Ativação das vias fibrinolíticas (p. ex., pela 
associação de ativador de plasminogênio 
tecidual com a fibrina). 
A cascata de coagulação in vitro (laboratorial) e in vivo. (A) Em 
laboratório, a coagulação é iniciada por meio do acréscimo de 
fosfolipídeos, cálcioe uma substância carregada negativamente, 
como esferas de vidro (via intrínseca) ou uma fonte de fator 
tecidual (via extrínseca). (B) In vivo, o fator tecidual é o principal 
iniciador da coagulação, que é amplificada por alças de feedback 
envolvendo trombina (linhas tracejadas). Os polipeptídeos em 
vermelho são fatores inativos, os polipeptídeos em verde-escuro 
são fatores ativos, enquanto os polipeptídeos em verde-claro 
correspondem aos cofatores. 
 
Cascata de coagulação= dança 
Fatores de coagulação são passados de um parceiro a 
outro. Cada passo envolve uma enzima (fator de 
coagulação ativado), um substrato (pró-enzima inativa 
de um fator de coagulação) e cofator(acelerador da 
reação). 
Estes componentes são montados em uma superfície 
fosfolipídica de carga negativa, que é proporcionada 
pelas plaquetas ativadas. 
 
 
 
 
Conversão sequencial do fator X em fator Xa através da via 
extrínseca, seguido por conversão do fator II (protrombina) a fator 
IIa (trombina). O complexo da reação inicial é composto por uma 
protease (fator VIIa), um substrato (fator X), e um acelerador da 
reação (fator tecidual) reunidos em uma superfície fosfolipídica 
das plaquetas. Os íons de cálcio mantêm os componentes unidos 
em conjunto e são essenciais para a reação. O fator Xa ativado 
então torna-se uma protease para o segundo complexo adjacente 
da cascata, convertendo protrombina em trombina (fator IIa) na 
presença de um acelerador de reação diferente, o fator Va. 
 
A via intrínseca não tem papel fisiológico verdadeiro. 
O complexo formado pelo fator tecidual e fator VII 
(TF/FVII) iniciador da via extrínseca pode também 
ativar o fator IX da via intrínseca. Outra importante 
descoberta foi que a trombina é ativadora fisiológica 
do fator XI, ―pulando as reações iniciais induzidas pelo 
contato. Estes achados levam a conclusão que a 
ativação do complexo TF/FVII é o maior evento 
desencadeador da hemostasia. 
• Os fatores II, VII, IX, X, proteína C e S são produzidos 
pelo fígado na forma inacabada ou inativa, 
necessitando sofrer uma segunda carboxilação na 
extremidade do ácido glutâmico para poder se ligar a 
superfícies fosfolipídicas e esta carboxilação é fixada 
com auxílio da vitamina K novamente no fígado. 
Testes de coagulação 
• Tempo de Protrombina (TP): avalia via extrínseca 
– VII, X, V, protrombina e fibrinogênio 
• Tempo de Tromboplastina parcial ativada (TTPA): 
avalia a via intrínseca - XII, XI, IX, VIII, X, V, 
protrombina e fibrinogênio 
• Dosagem de fibrinogênio: avalia consumo de 
fibrinogênio 
Os níveis elevados de produtos da fibrina degradados 
(também chamados produtos da degradação da 
fibrina), principalmente os dímeros D derivados da 
fibrina, podem ser marcadores clínicos úteis para o 
diagnóstico de vários estados trombóticos anormais. [• 
Trombose venosa profunda (TVP) • Tromboembolismo 
Pulmonar (TEP) • Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD) • Infarto agudo do miocárdio • 
Sepses • Neoplasias e pós-operatório (até 1 semana)]. 
As deficiências dos fatores V, VII, VIII, IX e X estão 
associadas a distúrbios hemorrágicos moderados a 
graves, e a deficiência de protrombina é incompatível 
com a vida. Em contraste, a deficiência do fator XI está 
associada apenas a sangramentos discretos e os 
indivíduos com deficiência do fator XII não 
apresentam sangramentos, sendo, na verdade, 
suscetíveis a trombose. 
Entre os fatores de coagulação, a trombina é o mais 
importante, porque as suas várias atividades 
enzimáticas controlam diferentes aspectos da 
hemostasia e ligam a coagulação à inflamação e ao 
reparo. Entre as atividades mais importantes da 
trombina estão: 
1. Conversão de fibrinogênio em Fibrina; 
2. Ativação plaquetária (amplificação da 
coagulação); 
3. Efeitos pró-inflamatórios (início do reparo); 
4. Quando ligada à Trombomodulina (endotélio 
normal): ação anticoagulante. 
Papel da trombina na hemostasia e na ativação celular. A 
trombina gera fibrina por clivagem do fibrinogênio, ativa o fator 
XIII (responsável pela ligação entrecruzada da fibrina em um 
coágulo insolúvel) e ativa vários outros fatores de coagulação, 
amplificando assim a cascata de coagulação. Através de 
receptores ativados por proteases (PARs), a trombina ativa (1) 
agregação de plaquetas e secreção de TXA2; (2) endotélio, que 
responde através da geração de moléculas de adesão de 
leucócitos e vários mediadores fibrinolíticos (t-PA), vasoativos 
(NO, PGI2) ou de citocinas (PDGF); e (3) leucócitos, aumentando a 
adesão ao endotélio. MEC, matriz extracelular; NO, óxido nítrico; 
PDGF, fator de crescimento derivado de plaquetas; PGI2, 
prostaglandina I2 (prostaciclina); TXA2, tromboxano A2; tPA, 
ativador do plasminogênio tecidual. 
 
Coagulação e fibrinólise 
Coagulação e fibrinólise encontram-se em equilíbrio 
dinâmico e estão ocorrendo simultaneamente. 
Enquanto a primeira interrompe a perda sanguínea, a 
última remove a fibrina formada em excesso e o 
sangue volta a fluir normalmente no interior do vaso 
restaurado. 
 
Hemorragia 
Definição 
Hemorragia ou sangramento é o distúrbio da circulação 
caracterizado pela saída de sangue do compartimento 
vascular ou das câmaras cardíacas para o meio externo, 
para o interstício ou para as cavidades pré-formadas. 
 
Etiopatogênese 
Hemorragias podem ser causadas pelos seguintes 
mecanismos: (1) alteração na integridade da parede 
vascular; (2) alterações dos mecanismos de coagulação 
sanguínea, incluindo fatores plasmáticos e teciduais; 
(3) alterações qualitativas ou quantitativas das 
plaquetas; (4) mecanismos complexos e ainda mal 
definidos. 
 
Hemorragia por lesão da parede vascular 
Comprometimento da parede do vaso ocorre por 
ruptura ou por diapedese: 
• Trauma (mecânico, térmico); 
• Fragilidade de parede (aneurismas congênitos 
ou adquiridos); 
• Inflamação (vasculite, tecidos subjacentes) 
• Diapedese (hiperemia passiva por congestão). 
 
Hemorragia por alteração na coagulação 
sanguínea. 
As principais hemorragias por alterações nos 
mecanismos da coagulação sanguínea estão 
relacionadas com: (1) deficiência congênita ou 
adquirida de fatores plasmáticos da coagulação; (2) 
excesso de anticoagulantes, endógenos ou exógenos. 
• Congênitos: hemofilia A (def. fator VIII) ou B 
(def. fator IX), doença de Von Willebrand; 
• Adquiridos: def. Vit K, hepatopatias, 
anticoagulantes exógenos. 
 
Hemorragia por alterações quantitativas 
ou qualitativas de plaquetas. 
Redução do número (trombocitopenia) e alterações 
funcionais de plaquetas (trombocitopatia) 
acompanham-se frequentemente de hemorragia, 
especialmente como petéquias ou púrpuras. 
Etiologia: Aplasia de medula óssea; • Infiltração 
neoplásica da medula óssea; • Medicamentos; 
• Trombocitopenia (< 150 0000); 
• Disfunção plaquetária: inibidores da COX (AAS, 
AINH) por ↓ TxA2, bloqueadores de 
receptores de ADP (clopidrogel), distúrbios 
congênitos; 
• Doenças autoimunes (trombocitopenia 
idiopática). 
 
Hemorragia por mecanismos complexos 
•Mecanismos desconhecidos ou associações. Ex: 
dengue hemorrágica. 
 
Localização 
Internas ou externas. 
 
Terminologia 
Hemorragias puntiformes ou petéquias são diminutas 
áreas hemorrágicas (até 3 mm de diâmetro), 
geralmente múltiplas. Na maioria das vezes, resultam 
de defeitos qualitativos ou quantitativos de plaquetas. 
Púrpura é a lesão superficial um pouco maior que as 
petéquias, geralmente na pele, múltipla, plana ou 
discretamente elevada, podendo atingir até 1 cm de 
diâmetro. 
Equimose é a hemorragia que aparece como mancha 
azulada ou arroxeada, mais extensa do que a púrpura 
e que pode provocar aumento discreto de volume 
local. Equimoses são frequentes em traumatismos. 
Hematoma consiste em hemorragia em que o sangue 
se acumula formando uma tumoração. Como a 
equimose, hematoma é frequente após ação de 
agentes mecânicos.Hemorragias superficiais na pele. Púrpuras (A) e petéquias 
(B) em paciente com púrpura trombocitopênica idiopática. 
Sufusão hemorrágica (C) na parede lateral do tórax e no 
abdome de paciente com cirrose hepática descompensada. 
(Cortesia da Profa. Lúcia Diniz e do Prof. Carlos Sandoval 
Gonçalves, Vitória-ES.) 
Hemorragias em cavidades pré-formadas 
são denominadas de acordo com a 
topografia. 
• Hemartrose: Cavidade articular; 
• Hemotórax: Cavidade Pleural; 
• Hemopericárdio: Cavidade pericárdica; 
• Hemoperitônio: Cavidade Peritoneal; 
• Hemossalpinge: Luz da tuba uterina; 
• Hematométrio: Cavidade uterina; 
• Hematocolpo: Cavidade vaginal; 
• Hemobilia: Hemorragia no interior da vesícula 
biliar ou dos ductos biliares; 
Hemopericárdio. 
 
A. Hemoperitônio (setas) iatrogênico por complicação de 
paracentese em paciente cirrótico com insuficiência hepática 
avançada e hipofibrinogenemia. Notar tampão plaquetário no 
orifício de punção no peritônio (detalhe em B) e infiltração 
hemorrágica na gordura pré-peritoneal e no músculo reto 
abdominal, na superfície de corte da parede abdominal (detalhe 
em C). 
 
A exteriorização de hemorragias por 
orifícios corpóreos também recebe 
denominações específicas 
• Epistaxe: sangue pelas narinas 
• Otorragia: hemorragia pelo meato acústico 
externo; 
• Hematêmese: vômito com sangue oriundo do 
sistema digestório; 
• Hemoptise: tosse sanguinolenta oriunda do 
sistema resp.; 
• Hematúria: sangue na urina: macro ou micro; 
• Metrorragia: perda de sangue originado do 
útero fora da menstruação; 
• Hifema: hemorragia da câmara anterior do 
olho. 
• Hiposfagma: é a hemorragia ocular 
subconjuntival. 
 
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS 
• Depende do volume, velocidade e localização; 
 • A perda rápida de até 20% do volume sanguíneo 
pode ter pouco impacto em adultos saudáveis; 
 • Perdas maiores podem causar choque hemorrágico 
(hipovolêmico); 
• Sangramento que seria trivial nos tecidos 
subcutâneos pode levar a óbito se localizado no 
cérebro; 
• Perda de ferro e pode levar a uma anemia por 
deficiência de ferro; 
• Sangramento de SNC: morte por hipertensão 
intracraniana e Herniação.

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