TUTORIA- DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO- VARICOCELE, INFERTILIDADE E HIDROCELE

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TUTORIA- DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO- VARICOCELE,
INFERTILIDADE E HIDROCELE
CASO
Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, foi submetido à varicocelectomia bilateral para tratamento
de oligozoospermia e infertilidade. Aproximadamente oito meses depois, evoluiu com aumento progressivo do
escroto esquerdo. Não referia trauma ou infecção testicular. Com diagnóstico de hidrocele
pós-varicocelectomia, foi indicado tratamento cirúrgico. Na primeira abordagem, uma porção da túnica vaginal
foi ressecada pela técnica de Palomo.
O volume escrotal regrediu e, seis meses depois, houve a primeira recidiva do quadro. O paciente foi
submetido a uma segunda ressecção, envolvendo um novo segmento da túnica vaginal. Novamente, desta
vez um ano após o segundo procedimento, o volume escrotal aumentou com nova recidiva, procurando então
o Serviço de Urologia da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza.
Ao exame físico, o volume do escroto permanecia o mesmo em ortostase e em decúbito dorsal. Na
ultrassonografia do órgão, observou-se a presença de hidrocele moderada e os testículos não apresentaram
alterações ecográficas. O paciente foi submetido a uma terceira abordagem cirúrgica com a seguinte técnica:
inicialmente, foi feita uma incisão anterior e transversal no escroto esquerdo. Dissecou-se por planos até
atingir a túnica vaginal conforme preconizado pela técnica cirúrgica padrão para estes casos. Em seguida,
após retirar as aderências, o conteúdo da bolsa foi exposto. Abriu- se então a túnica vaginal e prosseguiu-se
a dissecção até atingir o seu limite ao nível do epidídimo.
O próximo passo consistiu em ressecar integralmente a membrana vaginal justa ao epidídimo e, ao final do
procedimento, foi possível observar o testículo, o epidídimo e o cordão totalmente livres da túnica vaginal.
Não houve necessidade de sutura. Foi realizada a hemostasia elétrica e, em seguida, a posição de dreno
Penrose no 2 e fechamento por planos. O paciente evoluiu com edema escrotal, que regrediu
espontaneamente. Não foram observados sinais de recidiva da hidrocele nos 14 meses subsequentes à
cirurgia.
DISCUSSÃO DO CASO
No primeiro trimestre do período embrionário ocorre a migração do testículo do abdome para a bolsa escrotal.
Neste percurso através do canal inguinal, o testículo é parcialmente revestido pelo peritônio, formando o
conduto peritôniovaginal ou processo vaginal. Esse conduto normalmente fecha durante o primeiro ano de
vida e isola as cavidades peritoneal e vaginal.
Semelhantemente ao peritônio, a túnica
vaginal possui função de secretar e absorver
líquidos. Essa túnica possui um lado parietal
e um visceral, sendo que, entre as duas, há
líquido que evita o colapso da mesma.
Um desequilíbrio nesta dinâmica geralmente
resulta em um acúmulo de líquido na
cavidade vaginal denominado hidrocele.
Existem várias causas para o surgimento de
hidrocele dentre as quais podemos citar
traumas, infecções, tumores e correções
cirúrgicas de varicocele. Entretanto, a causa
mais frequente é a idiopática.
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VARICOCELE
A varicocele, também conhecida como varizes dos
testículos, é uma patologia masculina que se caracteriza
pela dilatação anormal das veias da região testicular
(plexo pampiniforme), especificamente do funículo
espermático. Esse plexo pampiniforme drena o
sangue dos testículos. O fluxo sanguíneo reverso é
impedido por pequenas válvulas de sentido único.
Defeitos nestas válvulas ou de compressão podem
provocar dilatação do vaso e diminuição do volume
testicular. Com isso, acaba-se mantendo o sangue ao
redor do testículo, provocando um aumento da
temperatura testicular.
Essa doença pode causar, em casos extremos, azoospermia não obstrutiva, ou seja, ausência de
espermatozóide no sêmen ejaculado por distúrbio na produção espermática. A oligozoospermia, que também
pode ser decorrente da varicocele, é caracterizada pela redução da quantidade de espermatozoides no
sêmen. A qualidade espermática também pode estar comprometida nessa situação.
Em casos de infertilidade por varicocele, a exemplo do paciente deste caso, está indicada a correção
cirúrgica. Em geral, as técnicas consistem em ligar as veias espermáticas, preservando a artéria
testicular, o ducto deferente e os vasos linfáticos locais.
ANATOMIA
● CANAL INGUINAL: O canal inguinal é formado em relação à descida do testículo durante
o desenvolvimento fetal. Em adultos, é uma passagem oblíqua com cerca de 4 cm de
comprimento, que segue em sentido inferomedial através da parte inferior da parede
anterolateral do abdome. Situa-se paralela e superiormente à metade medial do ligamento
inguinal. Os principais conteúdos do canal inguinal são o funículo espermático em homens e
o ligamento redondo do útero nas mulheres. Estas são estruturas diferentes do ponto de vista
funcional e do desenvolvimento, que têm a mesma localização. O canal inguinal também
contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. O canal
inguinal tem uma abertura em cada extremidade:
1) O anel inguinal profundo (interno) é a entrada do canal inguinal. Está localizado
superiormente à região intermediária do ligamento inguinal e lateralmente à artéria
epigástrica inferior. É o início de uma evaginação na fáscia transversal que forma uma
abertura semelhante à entrada de uma caverna. Através dessa abertura, o ducto
deferente extraperitoneal e os vasos testiculares nos homens (ou ligamento redondo
do útero nas mulheres) entram no canal inguinal. A própria fáscia transversal continua
até o canal, formando o revestimento interno (fáscia interna) das estruturas que
atravessam o canal.
2) O anel inguinal superficial (externo) é a saída pela qual o funículo espermático em
homens, ou o ligamento redondo em mulheres, emerge do canal inguinal. O anel
superficial é uma divisão que ocorre nas fibras diagonais, geralmente paralelas da
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aponeurose do músculo oblíquo externo do
abdome, na região imediatamente superolateral ao
tubérculo púbico. As partes da aponeurose situadas
lateral e medialmente ao anel superficial, e que
formam suas margens, são os pilares.
Os vasos que realizam a drenagem linfática dos
testículos seguem a topografia das artérias e das
veias testiculares até os linfonodos lombares direito,
esquerdo e pré aórticos.
● ARTÉRIAS: As longas artérias testiculares
originam-se da face anterolateral da parte
abdominal da aorta, imediatamente abaixo das
artérias renais (Figura 2.19). Elas seguem no
retroperitônio (posterior ao peritônio) em direção
oblíqua, cruzando sobre os ureteres e as partes
inferiores das artérias ilíacas externas para chegar
aos anéis inguinais profundos. Entram nos canais
inguinais através dos anéis profundos, atravessam
os canais, saem deles através dos anéis inguinais
superficiais e entram nos funículos espermáticos
para irrigar os testículos. A artéria testicular ou um
de seus ramos anastomosa-se com a artéria do
ducto deferente.
● VEIAS: As veias que emergem do testículo
e do epidídimo formam o plexo venoso
pampiniforme, uma rede de 8 a 12 veias situadas
anteriormente ao ducto deferente e que circundam a
artéria testicular no funículo espermático. O plexo
pampiniforme faz parte do sistema termorregulador
do testículo (juntamente com os músculos
cremaster e dartos), ajudando a manter essa
glândula em temperatura constante. As veias de
cada plexo pampiniforme convergem superiormente, formando uma veia testicular direita, que
entra na veia cava inferior (VCI), e uma veia testicular esquerda, que entra na veia renal
esquerda.
● VASOS LINFÁTICOS: A drenagem linfática do testículo segue a artéria e a veia testiculares
até os linfonodos lombares direito e esquerdo (caval/aórtico) e pré-aórticos (ver Figura 2.19).
Os nervos autônomos do testículo originam-se como o plexo nervoso testicular sobre a artéria
testicular, que contém fibras parassimpáticas vagais e aferentes viscerais e fibras simpáticas
dosegmento T10 (–T11) da medula espinal.
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DESENVOLVIMENTO DO CANAL
INGUINAL- EMBRIOLOGIA
Os testículos desenvolvem-se no tecido
conjuntivo extraperitoneal na região lombar
superior da parede posterior do abdome. O
gubernáculo masculino é um trato fibroso que
une o testículo primitivo à parede anterolateral
do abdome no local do futuro anel profundo do
canal inguinal. Na 12a semana de
desenvolvimento, o testículo está na pelve, e
com 28 semanas (7o mês) situa-se próximo
ao anel inguinal profundo em
desenvolvimento. O testículo começa a
atravessar o canal inguinal durante a 28a
semana e essa “travessia” leva
aproximadamente 3 dias. Cerca de 4 semanas
depois, o testículo entra no escroto.
Enquanto o testículo, seu ducto (ducto
deferente) e seus vasos e nervos mudam de
lugar, são envoltos por extensões
musculofasciais da parede anterolateral do abdome, que são responsáveis pela presença de seus derivados
no escroto do adulto: as fáscias espermáticas interna e externa e o músculo cremaster. O pedículo do
processo vaginal normalmente degenera; no entanto, sua parte sacular distal forma a túnica vaginal, a bainha
serosa do testículo e epidídimo.
A hidrocele pode ocorrer
quando há uma ligadura
equivocada desses vasos
durante o procedimento.
Essa complicação ocorre
em 3% a 13% dos
pacientes e se estabelece
mais frequentemente nos
casos em que a correção da
varicocele é feita ao nível
do anel inguinal interno
(Técnica de Palomo).
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OBS: Palomo descreveu pela primeira vez, em 1948, a abordagem retroperitoneal clássica. Esta técnica tem
por base a laqueação alta da veia espermática interna e a preservação da artéria espermática interna,
através da exposição separada da veia espermática interna. Visa ainda o encerramento do canal inguinal.
ETIOLOGIA
A preponderância de varicoceles no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e
constitui base para várias teorias que tentam explicar sua etiologia. Dentre estas, destacam-se:
- A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal
deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o
plexo pampiniforme.
- A insuficiência valvular na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão
transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme.
- A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior,
transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação.
Esse fenômeno é conhecido como "nutcracker" (quebra-nozes).
DIAGNÓSTICO DA VARICOCELE
O diagnóstico é essencialmente clínico. A posição de ortostatismo juntamente com a manobra de Valsalva
realizada durante a inspeção e palpação escrotal facilitam a identificação das varicosidades. A varicocele
pode ser estadiada em 3 graus de acordo com o exame físico.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VARICOCELE
O tratamento da varicocele é exclusivamente cirúrgico e consiste na ligadura dos vasos que estão alterados
(vasos varicosos). O procedimento pode ser realizado por diversas técnicas cirúrgicas, que incluem cirurgia
convencional (inguinotomia – técnica de Ivanissevich – ou ligadura alta transabdominal – técnica de Palomo),
cirurgia laparoscópica ou microcirurgia (por incisão subinguinal – técnica de Marmar).
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Cirurgia aberta:
1- Acesso retroperitoneal (Palomo) - Ligadura da veia espermática interna.
2- Acesso inguinal (Ivanissevich) - Ligadura das veias espermática externa
3- Acesso subinguinal (Marmar) - Ligadura das veias espermática externa com auxílio de microscópio.
(Esta é a técnica que parece ter os melhores resultados).
4- Cirurgia laparoscópica - Ligadura da veia espermática interna
O procedimento é realizado sob anestesia local combinada com sedação endovenosa, em regime de
internação ambulatorial, no qual o paciente tem alta no mesmo dia.
Durante a cirurgia, busca-se a identificação de todos os vasos alterados, que são ligados, e a preservação
dos vasos sadios (linfáticos, artéria testicular) a fim de garantir a manutenção adequada das funções
testiculares.
Neste caso, observou-se que a abordagem cirúrgica convencional não foi eficaz na correção da hidrocele,
visto que, mesmo após as duas intervenções anteriores, o volume escrotal tornou a aumentar. Entendemos
que as porções restantes da túnica vaginal contribuíram para o acúmulo de líquido entre os folhetos.
A ressecção completa da túnica vaginal pode ser uma abordagem a ser considerada inicialmente nesses
casos com o objetivo de evitar tais recidivas. Reforçamos a importância do conhecimento da anatomia
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cirúrgica do cordão espermático e o cuidado na correção da varicocele para evitar as complicações descritas
neste caso.