Pneumonia: Classificação, Epidemiologia e Fisiopatologia

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Alice Bastos 
Pneumonia 
Introdução 
A pneumonia é uma infecção do parênquima 
pulmonar; 
As pneumonias podem ser classificadas em: 
 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): 
doença adquirida fora do ambiente hospitalar 
ou de unidades especiais de atenção à saúde 
ou, ainda, que se manifesta em até 48h da 
admissão na unidade assistencial; 
 Pneumonia associada aos cuidados de saúde 
(PACS): ocorre em pacientes que se encontram 
institucionalizados, que estiveram 
hospitalizados durante mais de 2 dias nos 90 
dias precedentes, que têm contato frequente 
com instituições de saúde (hemodiálise, 
quimioterapia, tratamento de feridas) ou que 
estão imunossuprimidos; 
 Pneumonia nosocomial: surge, pelo menos, 48 
horas depois da admissão hospitalar ou 
desenvolve-se pouco tempo após a alta 
hospitalar. Essa categoria inclui: 
 Pneumonia adquirida no hospital 
(PAH): pneumonia adquirida  48 
horas após a internação hospitalar; 
 Pneumonia associada a ventilação 
mecânica: pneumonia adquirida  48 
horas após a intubação endotraqueal. 
Epidemiologia 
Dentre as pneumonias, a PAC é a de maior impacto e é 
a terceira causa de mortalidade no meio médico; 
(por isso, a PAC será o foco do resumo) 
A incidência de pneumonia é alta entre os lactentes e 
crianças, diminui consideravelmente durante a 
infância, permanece incomum em adultos jovens e 
começa a aumentar após os 50 anos (principalmente 
após os 65); 
Entre os fatores de risco para PAC em geral estão: 
 Alcoolismo; 
 Asma; 
 Imunossupressão; 
 Institucionalização; 
 Idade  70 anos; 
Os fatores de risco para pneumonia pneumocócica 
incluem: 
 Demência; 
 Distúrbios convulsivos; 
 Insuficiência cardíaca; 
 Doença vascular encefálica; 
 Alcoolismo; 
 Tabagismo; 
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); 
 Infecção pelo HIV. 
Etiologia 
A lista de agentes etiológicos potenciais da PAC inclui 
bactérias, fungos, vírus e protozoários; 
O Streptococcus pneumoniae e vírus respiratórios são 
os agentes mais comuns; 
As causas mais comuns de PAC podem ser divididas 
em: 
 Bactérias típicas: S. pneumoniae, Haemophilus 
influenzae, S. aureus, bactérias gram-negativas 
(ex.: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas 
aeruginosa); 
 Bactérias atípicas: Mycoplasma pneumoniae, 
Clamydia pneumoniae e as espécies de 
Legionella; 
 Vírus respiratórios: influenza, adenovírus, 
metapneumovírus humano e vírus sinciciais 
respiratórios. 
Fisiopatologia 
A pneumonia é resultado da: 
 Proliferação dos patógenos microbianos nos 
espaços alveolares; 
 Resposta do hospedeiro a esses agentes 
patogênicos; 
Os microrganismos podem chegar às vias respiratórias 
inferiores pelos seguintes mecanismos: 
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 Aspiração de secreções orofaríngeas (durante 
o sono ou nos pacientes com níveis deprimidos 
de consciência); 
 Inalados na forma de gotículas contaminadas; 
 Disseminação hematogênica ou por extensão 
dos espaços pleural ou mediastinal infectados 
(casos raros); 
A pneumonia evidencia-se apenas quando a 
capacidade dos macrófagos alveolares ingerirem ou 
destruírem os microrganismos é “vencida”; 
 Quando isso acontece, os macrófagos 
alveolares ativam a resposta inflamatória para 
reforçar as defesas das vias respiratórias 
inferiores; 
 Essa resposta inflamatória do hospedeiro, mais 
do que a proliferação dos microrganismos, 
desencadeia a síndrome clínica da pneumonia; 
A liberação de mediadores inflamatórios como a 
interleucina (IL) 1 e o fator de necrose tumoral (TNF) 
provoca febre; 
As quimiocinas como a IL-8 e o fator de estimulação das 
colônias de granulócitos estimulam a liberação dos 
neutrófilos e sua atração ao pulmão; 
 Isso causa leucocitose periférica e secreções 
purulentas aumentadas; 
Os mediadores inflamatórios liberados pelos 
macrófagos e pelos neutrófilos recém-recrutados 
acarretam extravasamento alveolocapilar; 
 Até mesmo os eritrócitos conseguem 
atravessar a membrana alveolocapilar e isso 
causa hemoptise; 
 O extravasamento capilar é responsável pelos 
infiltrados radiográficos e pelos estertores 
detectáveis à ausculta; 
A hipoxemia é atribuída ao preenchimento dos espaços 
alveolares; 
 Além disso, alguns patógenos bacterianos 
interferem na vasoconstrição hipoxêmica e 
essa interferência pode causar hipoxemia 
grave; 
A dispneia tem como causas: 
 Redução da complacência pulmonar 
secundária ao extravasamento capilar; 
 Hipoxemia; 
 Hiperestimulação do centro respiratório; 
 Secreções profusas; 
 Broncoespasmo desencadeado pela infecção; 
Se a doença for grave, as alterações da mecânica 
pulmonar secundárias às reduções do volume e da 
complacência pulmonares, bem como o shunt 
intrapulmonar do sangue, podem levar o paciente à 
insuficiência respiratória e à morte. 
Quadro clínico 
A gravidade da apresentação da pneumonia pode 
variar de leve a casos fatais; 
 A gravidade dos sintomas está diretamente 
associada à intensidade da resposta imune 
local e sistêmica em cada indivíduo; 
O paciente frequentemente tem: 
 Febre; 
 Taquicardia; 
 Calafrios; 
 Sudorese; 
A tosse apresentada pode ser seca ou produtiva com 
escarro mucoide, purulento ou sanguinolento; 
Dependendo da gravidade, o paciente pode ser capaz 
de pronunciar frases inteiras ou apresentar dispneia 
grave; 
Se houver acometimento da pleura, o paciente pode 
referir dor torácica pleurítica; 
Até 20% dos pacientes podem apresentar queixas 
gastrintestinais, como: 
 Náuseas; 
 Vômitos; 
 Diarreia; 
Os pacientes também podem apresentar: 
 Fadiga; 
 Cefaleia; 
 Mialgias; 
 Artralgias; 
Ao exame físico, é comum observar: 
 Aumento da frequência respiratória; 
 Utilização dos músculos acessórios da 
respiração; 
 Acentuação ou atenuação do frêmito 
toracovocal (palpação); 
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 Submacicez e macicez (percussão), que 
refletem a condensação pulmonar ou o líquido 
pleural subjacente respectivamente; 
 Estertores, sopros brônquicos e possivelmente 
atrito pleural (ausculta); 
A apresentação clínica pode não ser tão evidente nos 
pacientes idosos e em imunocomprometidos; 
 Nesses pacientes, sintomas inespecíficos, 
como perda de apetite, confusão mental, 
desidratação, agravamento dos sintomas ou 
sinais de outras enfermidades crônicas podem 
ser as manifestações iniciais da pneumonia; 
Os pacientes mais graves podem apresentar: 
 Choque séptico; 
 Indícios de falência de órgãos. 
Diagnóstico 
Diagnóstico clínico e radiológico 
A história detalhada é importante para excluir algumas 
possibilidades diagnósticas; 
A sensibilidade e especificidade das alterações 
detectadas pelo exame físico são baixas e por essa 
razão, as radiografias de tórax geralmente são 
necessárias para ajudar entre a PAC e outros 
distúrbios; 
Os achados radiográficos servem como parâmetro para 
comparações futuras e podem incluir fatores de risco 
sugestivos de maior gravidade; 
Os achados radiográficos consistentes com o 
diagnóstico de PAC incluem: consolidações lobares, 
infiltrados intersticiais, cavitações; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem 1: Consolidação lobar 
Em alguns casos, os resultados das radiografias 
sugerem (NÃO É POSSÍVEL AFIRMAR APENAS COM A 
RADIOGRAFIA) o diagnóstico etiológico: 
 Pneumatoceles: indicam infecção por S. 
aureus; 
Tomografia computadorizada (TC) pode ser útil nos 
casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por 
um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença 
cavitária. 
Para os pacientes ambulatoriais, a avaliação clínica e 
radiológica geralmente é suficiente antes de iniciar o 
tratamento; 
 A maioria dos resultados dos exames 
laboratoriais não fica disponível a tempo, de 
forma a influenciar significativamente o 
tratamento inicial. 
Diagnóstico etiológico 
A realização de testes etiológicos não é necessária nos 
casos de pacientes com PAC não grave em tratamento 
ambulatorial; 
 Osexames que buscam a etiologia são 
recomendados apenas para pacientes com 
PAC grave ou não respondedora à terapia 
empírica inicial, bem como nos internados em 
UTI; 
Coloração pelo gram e cultura de escarro: como as 
etiologias da PAC grave são um pouco diferentes das 
que se observam na doença mais branda, as vantagens 
principais da realização desses exames são: 
 Alertar o médico para patógenos insuspeitos 
e/ou resistentes; 
 Permitir a modificação apropriada do 
tratamento; 
Hemocultura: não é um exame obrigatório para todos 
os pacientes hospitalizados com PAC; 
 Os pacientes de alto risco (aqueles com 
neutropenia secundária à pneumonia, 
deficiências de complemento, doença hepática 
crônica ou PAC grave) devem fazer 
hemoculturas; 
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Teste de antígenos urinários: existem testes para 
detectar antígenos pneumocócicos e de Legionella na 
urina; 
 Esses dois testes podem detectar os antígenos 
mesmo depois de ter sido iniciado o 
tratamento antibiótico apropriado; 
 O teste para antígeno pneumocócico na urina 
possui sensibilidade e especificidade de 80% e 
90%, respectivamente; 
 A sensibilidade e especificidade do teste para 
Legionella na urina podem chegar a 90% e 99% 
respectivamente; 
Reação em cadeia de polimerase: o PCR de swabs de 
nasofaringe se tornou padrão para diagnóstico de 
infecções respiratórias virais; 
 A PCR múltipla pode detectar o ácido nucleico 
de espécies Legionella, M. pneumoniae, C. 
pneumoniae e micobactérias; 
 Nos pacientes com pneumonia pneumocócica, 
a carga bacteriana aumentada no sangue total 
evidenciada pela PCR está associada a um risco 
mais alto de choque séptico, à necessidade d e 
ventilação mecânica e à morte; 
Sorologia: A elevação de quatro vezes no título dos 
anticorpos IgM específicos entre as amostras de soro 
das fases aguda e de convalescença geralmente é 
considerada diagnóstica da infecção pelo patógeno em 
questão; 
Biomarcadores: os dois atualmente usados são a 
proteína C-reativa (PCR) e a procalcitonina (PCT); 
 Os níveis desses reagentes de fase aguda 
aumentam na presença de uma resposta 
inflamatória, particularmente com patógenos 
bacterianos; 
 A PCR pode ser útil na identificação de piora da 
doença ou falha do tratamento, e a PCT pode 
ajudar para determinar a necessidade de 
terapia antibacteriana; 
 Esses testes não devem ser usados soizinhos, 
mas, quando interpretados em conjunto com 
outros achados da história, exame físico, 
radiologia e exames laboratoriais, podem 
ajudar na escolha da antibioticoterapia e 
manejo adequado de pacientes gravemente 
enfermos com PAC. 
 
Tratamento 
Como o médico raramente conhece a etiologia da PAC 
antes de iniciar o tratamento, o esquema antibiótico 
inicial geralmente é empírico; 
 Esse tratamento tem como propósito cobrir os 
patógenos mais prováveis e deve ser iniciado o 
mais rápido possível; 
A terapia antimicrobiana empírica é baseada na 
gravidade da enfermidade (pacientes internados ou 
ambulatoriais). 
(tabelinha sobre tratamento no final do resumo) 
Pneumonia e imunossupressão 
A pneumonia bacteriana (principalmente por S. 
penumoniae e H. influenzae) é observada com maior 
frequência nos pacientes com infecção pelo HIV; 
 Isso pode ser atribuído à disfunção das células 
B e/ou às anormalidades das funções dos 
neutrófilos, que podem ser secundárias à 
doença causada pelo HIV 
A pneumonia por Pneumocistis jirovecii é a infecção 
respiratória oportunista mais comum no portador de 
HIV; 
Sua instalação é, em geral, gradual, em que se incluem: 
 Febre; 
 Tosse (predominantemente não produtiva); 
 Dispneia progressiva; 
 Fadiga; 
 Calafrios; 
 Dor torácica; 
 Perda de peso; 
A pneumonia também pode se apresentar 
assintomática; 
As manifestações extrapulmonares são raras e incluem 
lesões no rim, cérebro, fígado e baço, podendo ocorrer 
hepatoesplenomegalia; 
O padrão radiográfico constitui-se de infiltrados 
difusos, bilaterais, intersticiais ou alveolares; 
 
 
 
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Referências 
LIMPER, A. H. Visão geral da pneumonia. In: GOLDMAN, L.; SCHAFER, A. I. Goldman Cecil Medicina. 24. Ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2012. p. 2013-2043. 
MANDELL, L. A.; WUNDERINK, R. G. Pneumonia. In: KASPER, D. L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. Ed. Porto 
Alegre: AMGH, 2017. p. 3587-3619.