Fisiopatologia do hipotireoidismo

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Fisiopatologia do hipotireoidismo 
1. Hipotireoidismo 
 
➔ Assim como o hipertireoidismo, é provavelmente 
iniciado por autoimunidade contra a tireoide (doença 
de Hashimoto), mas imunidade que destrói a glândula 
em vez de estimulá-la, que é o que ocorre no 
hipertireoidismo. A maioria apresenta tireoidite 
autoimune. Causa deterioração progressiva e fibrose da 
glândula, resultando em diminuição ou ausência da 
secreção do hormônio tireoidiano. Muitos outros tipos 
de hipotireoidismo podem ocorrer associados ao 
aumento da glândula (bócio). 
➔ Bócio Coloide Endêmico Causado por Deficiência 
Dietética de Iodeto: Bócio significa o grande aumento 
da tireoide. Cerca de 50 mg de iodo/ano são necessários 
para a formação de quantidade adequada de hormônio. 
Em certas regiões do mundo (Alpes Suíços, Andes e 
região dos Grandes Lagos nos Estados Unidos) existe 
quantidade insuficiente de iodo no solo, de modo que 
os alimentos não possuem sequer essa minúscula 
quantidade. Antes do sal de cozinha iodado, muitas 
pessoas que viviam nessas áreas desenvolviam 
tireoides muito aumentadas (bócios endêmicos). 
➔ Mecanismo de desenvolvimento de grandes bócios: a 
falta de iodo impede a produção tanto de tiroxina 
quanto de triiodotironina; não há hormônios 
disponíveis para inibir a produção de TSH pela hipófise 
anterior, que passa a secretar quantidade excessiva 
desse hormônio. TSH estimula as céls tireoidianas a 
secretar grande quantidade de coloide de tireoglobulina 
nos folículos e a glândula fica maior. Devido à falta de 
iodo, a produção de tiroxina e triiodotironina não 
ocorre na molécula de tireoglobulina e não causa a 
supressão normal da produção de TSH pela hipófise 
anterior. Os folículos aumentam e a tireoide pode 
aumentar até 10 a 20 vezes. 
➔ Bócio Coloide Atóxico Idiopático: pode ocorrer em 
pessoas que não apresentam deficiência de iodo. 
Glândulas aumentadas podem secretar quantidade 
normal de hormônios tireoidianos; entretanto, com 
mais frequência, sua secreção é reduzida, como no 
bócio coloide endêmico. A causa exata do aumento da 
tireoide, nesse caso, não é conhecida, mas a maioria 
desses pacientes apresenta sinais de tireoidite leve; 
sugeriu-se que a tireoidite provoca ligeiro 
hipotireoidismo que leva então ao aumento da 
secreção de TSH e ao crescimento progressivo das 
porções não inflamadas da glândula; poderia explicar 
por que essas glândulas são em geral nodulares, com o 
crescimento de algumas porções da glândula, enquanto 
outras são destruídas pela tireoidite. 
➔ Em pessoas com bócio coloide, tireoide apresenta 
anormalidade no sistema enzimático de formação dos 
hormônios. Entre as anormalidades pode-se citar: 
1) Deficiência do mecanismo de captação de iodeto 
(não é bombeado adequadamente); 
2) Deficiência do sistema da peroxidase (iodetos não 
são oxidados em iodo); 
3) Deficiência da conjugação de tirosinas iodadas na 
molécula de tireoglobulina (hormônios 
tireoidianos finais não podem ser formados); 
4) Deficiência da enzima deiodinase (impede 
recuperação do iodo das tirosinas iodadas, que 
representam cerca de dois terços do iodo, levando 
à deficiência de iodo); 
 
➔ Alguns alimentos contêm substâncias bociogênicas 
com atividade antitireoidiana, semelhante ao 
propiltiouracil (gera aumento da tireoide estimulado 
pelo TSH). Essas substâncias são encontradas em 
algumas variedades do nabo e do repolho. 
➔ Características Fisiológicas do Hipotireoidismo: 
Causado por tireoidite, bócio coloide endêmico, bócio 
coloide idiopático, destruição da tireoide por radiação 
ou remoção cirúrgica da glândula, provoca os mesmos 
efeitos fisiológicos. 
➢ Gera fadiga e sonolência extrema (12 a 14 
horas de sono/dia), extrema lentidão muscular, 
redução da FC, do DC e do volume sanguíneo, 
possível aumento de peso, constipação, 
lentidão mental, insuficiência de muitas 
funções tróficas do organismo (redução do 
crescimento do cabelo e descamação da pele, 
desenvolvimento de rouquidão e, em casos 
graves, de aparência edematosa em todo o 
corpo – mixedema). 
➢ Mixedema: desenvolve no paciente com 
ausência quase total da função do hormônio 
tireoidiano. Flacidez sob os olhos e inchaço na 
face. Por motivos não explicados, quantidade 
muito aumentada de ácido hialurônico e 
sulfato de condroitina, ligados a proteínas, 
forma excesso de gel 
tecidual nos espaços 
intersticiais, aumentando a 
quantidade total do líquido 
intersticial. Como é um gel, 
é essencialmente imóvel e 
o edema é deprimível. 
➢ Aterosclerose no 
Hipotireoidismo: falta de 
hormônio tireoidiano 
aumenta a concentração 
sanguínea de colesterol, 
devido à alteração do 
metabolismo dos lipídios e 
do colesterol e à redução de 
sua excreção hepática na 
bile. A elevação do 
colesterol sanguíneo está 
geralmente associada ao 
aumento da aterosclerose. 
Muitos pacientes com 
hipotireoidismo, 
particularmente os com 
mixedema, desenvolvem 
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aterosclerose, que resulta em doença vascular 
periférica, surdez e doença arterial 
coronariana, com redução da expectativa de 
vida. 
➢ Exames Diagnósticos no Hipotireoidismo: 
Concentração sanguínea de tiroxina livre é 
baixa. O metabolismo basal no mixedema, 
varia entre -30 e -50 e a secreção de TSH pela 
hipófise anterior, quando administrado TRH, 
fica em geral muito aumentada (exceto nos 
raros casos de hipotireoidismo causado por 
redução da resposta da hipófise ao TRH). 
➢ Tratamento do Hipotireoidismo. A duração 
da ação do hormônio é, normalmente, maior 
que 1 mês. Assim, é fácil manter nível estável 
de atividade hormonal no organismo, pela 
ingestão oral de um ou mais comprimidos 
contendo tiroxina. Tratamento adequado do 
paciente com hipotireoidismo resulta em 
normalidade completa. 
➢ Cretinismo: causado por hipotireoidismo 
extremo em fetos, bebês ou crianças. Se 
caracteriza pela deficiência do crescimento 
corporal e por retardo mental. Resulta da 
ausência congênita da tireoide (cretinismo 
congênito), de sua incapacidade de produzir 
hormônio tireoidiano por defeito genético, ou 
da ausência de iodo na dieta (cretinismo 
endêmico). A gravidade do endêmico varia 
muito, conforme o grau de iodo na dieta; 
populações inteiras de região geográfica 
endêmica de solo deficiente em iodo, 
apresentaram tendências cretinoides. 
➔ Neonato sem tireoide pode ter aparência e função 
normais, por haver recebido alguma quantidade 
(geralmente insuficiente) de hormônio materno. 
Algumas semanas após o nascimento, os movimentos 
do passam a ser lentos e o desenvolvimento físico e 
mental ficam retardados. Tratamento, em qualquer 
momento, do neonato com cretinismo por meio de 
Fisiopatologia do hipotireoidismo 
quantidades adequadas de iodo ou tiroxina, geralmente 
provoca a normalização; a menos que o cretinismo seja 
tratado a partir de algumas semanas após o nascimento, 
o desenvolvimento mental permanece retardado de 
forma permanente devido ao retardo no crescimento, 
ramificação e mielinização das céls neuronais. 
➔ Crescimento esquelético da criança com cretinismo 
está caracteristicamente mais inibido que o do tecido 
mole. Como resultado dessa desproporcionalidade, os 
tecidos moles apresentam probabilidade de crescer 
excessivamente, dando à criança aparência obesa, 
estrutura brevilínea e baixa estatura. A língua pode se 
tornar tão grande em relação ao crescimento 
esquelético, que obstrui a deglutição e a respiração, 
induzindo respiração gutural característica, que às 
vezes sufoca a criança. 
 
➔ Sintomas clínicos do hipotireoidismo primário, 
geralmente por doença autoimune, evoluem de maneira 
insidiosa ao longo de vários anos. O seguimento do 
TSH elevado apresenta risco de desenvolvimento de 
hipotireoidismo em mulheres. Manifestações clínicas 
se distribuem numa ampla gama de sinais e sintomas, 
que podem se apresentar isoladamente ou em 
combinaçõese intensidade diversas. Sinal clínico com 
importante valor diagnóstico no hipotireoidismo é a 
alteração do reflexo de Aquiles. Os sintomas referidos 
pelos indivíduos idosos, faixa etária de maior 
incidência, merecem ser valorizados. 
➔ Mulheres em idade fértil que apresentam sintomas de 
distúrbio menstrual e de infertilidade devem ser 
investigadas bioquimicamente para hipotireoidismo, 
assim como todos pacientes com hipercolesterolemia. 
Pelo fato de que muitos dos sintomas no 
hipotireoidismo, principalmente na fase inicial da 
doença, são queixas comuns (por exemplo, como 
fadiga, cansaço, pele seca, ganho de peso), mesmo em 
indivíduos eutireoidianos, a alteração da função 
tireoidiana só pode ser confirmada pela dosagem de 
TSH. 
➔ Recomendação: deve investigar bioquimicamente para 
hipotireoidismo todos os pacientes que apresentam 
isoladamente ou em combinação as manifestações 
citadas no quadro clínico, além de mulheres com 
distúrbios menstruais e de infertilidade e portadores de 
hipercolesterolemia. 
➔ O TSH é o exame de escolha utilizado no rastreamento 
para disfunção tireoidiana. É possível detectar 
alterações mínimas ou subclínicas de deficiência de 
hormônios tireoidianos com a dosagem sérica do TSH. 
Não necessita de outro exame e pode confirmar a 
disfunção tireoidiana. 
➔ Os novos métodos para dosar TSH são baseados em 
ensaios imunométricos não isotópicos (IMA). Os 
ensaios com IMA utilizam anticorpos monoclonais que 
eliminam reação cruzada com outras glicoproteínas. 
Estes métodos, entretanto, podem detectar epítopos de 
isoformas anormais de TSH secretadas por alguns 
indivíduos eutireoidianos ou pacientes com alguma 
disfunção hipofisária ou hipotalâmica. Não se deve 
centrar a estratégia diagnóstica apenas na dosagem de 
TSH, porque neste caso, o eixo hipotálamo-hipófise-
tireoide teria que estar sempre intacto e normal. A 
dosagem do TSH e do T4 L é importante para afastar 
alterações hipofisárias não dependentes de disfunção 
tireoidiana, como uso de dopamina, corticoides e 
doenças hipofisárias ou hipotalâmicas. 
➔ Deve-se confirmar elevação do TSH com um segundo 
exame, principalmente se não houver alteração do T4 
L, pela incidência variável de reversão do TSH elevado 
para TSH normal, como ocorre espontaneamente em 
doença sistêmica prévia, tireoidite subaguda e uso de 
alguns medicamentos, como glicocorticoides, 
somatostatina, dopamina etc. 
➔ Recomendação: métodos de análise permitem uma 
utilização conveniente e econômica do TSH e do T4L 
para o diagnóstico de hipotireoidismo. Já, para o 
rastreamento de hipotireoidismo, o TSH é suficiente. 
➔ A ultrassonografia, tanto a convencional (US) quanto a 
ultrassonografia com Doppler (US/Doppler), tem sido 
desenvolvida como método simples, não-invasivo, 
reprodutível e com alta sensibilidade para o 
diagnóstico das doenças da tireoide. 
➔ Tireoidites autoimunes podem recuperar-se 
espontaneamente, sem complicações. Em alguns casos, 
evoluem para hipotiroidismo seis meses após a fase 
aguda. Acompanhamento com US e/ou US/Doppler é 
útil na detecção destes pacientes com maior risco de 
desenvolver hipotireoidismo após as tireoidites. Se o 
aumento do volume da tireoide na fase aguda tiver mais 
que 5 cm de diminuição no seguimento, temos 
possibilidade de desenvolvimento de hipotireoidismo, 
com ph menor que 0,05. 
➔ Outra característica avaliada é a ecogenidade. A 
presença de hipoecogenidade teve valor preditivo 
positivo de 94% para hipotireoidismo clínico e 96% 
para qualquer tipo de hipotireoidismo. 
➢ Ecogenidade normal teve valor preditivo 
negativo para hipotireoidismo de 91%. A 
sensibilidade depende da mudança da 
ecogenidade. 
o Ecogenicidade grau 1 (normal): ecogenicidade 
da tireoide semelhante à glândula 
submandibular e hiperecóica em relação aos 
músculos do pescoço. Especificidade de 82%, 
vpp de 78% e vpn de 91%. 
o Ecogenicidade grau 2: tireoide hipoecóica em 
relação à glândula submandibular e 
hiperecóica em relação aos músculos do 
pescoço. Sensibilidade de 84%, especificidade 
de 82%, vpp de 87% e vpn de 78%. 
o Ecogenicidade grau 3: hipoecóica em relação 
aos músculos do pescoço. Sensibilidade de 
56%, especificidade de 96%, vpp de 95% e vpn 
de 61%. 
 
Fisiopatologia do hipotireoidismo 
➔ Pacientes com hipotireoidismo também necessitam 
fazer US e/ou US/Doppler para avaliação de 
associação com doença nodular da tireoide. A 
associação de Hashimoto e câncer diferenciado da 
tireoide é de 23,8%, contra somente 6,7% de doença 
nodular benigna. Portanto, o seguimento 
ultrassonográfico de portadores de hipotireoidismo 
após tireoidite de Hashimoto permite diagnóstico 
precoce de câncer de tireoide.. 
 
➔ Diagnóstico de hipotireoidismo central (HC): Apesar 
do HC ter uma prevalência baixa, 1:150.000, na 
presença de sintomas sugestivos de hipotireoidismo, 
mesmo com níveis séricos de TSH não elevados, 
devemos dosar T4 L para diagnóstico de provável de 
HC. Pacientes com HC apresentam clínica de 
hipotireoidismo e exames laboratoriais apresentando 
níveis séricos baixos de T4 L, sem elevação dos níveis 
séricos de TSH ou com elevação inapropriadamente 
baixa do TSH. O TSH tem atividade biológica 
diminuída, não tem ritmo circadiano, mas mantém a 
sua imunoatividade. O T4L é o melhor indicador de 
HC, geralmente encontra-se reduzido, entretanto em 
até um terço dos casos pode estar normal. 
➢ Em pacientes com doença hipotalâmica ou 
hipofisária, o controle da reposição de T4 deve 
ser feito unicamente pela medida dos 
hormônios livres, não existindo papel para o 
TSH sérico. 
➢ Pacientes com HC apresentam, com 
frequência, deficiência de outras trofinas 
hipofisárias (outros hormônios hipofisários 
devem ser avaliados). 
➔ Recomendação: Para diagnóstico de HC, deve-se dosar 
o T4 L, na presença de um achado de TSH sem 
elevação, em paciente com quadro clínico suspeito de 
hipotireoidismo. Paciente deve ser tratado com 
reposição de hormônio da tireoide e seguido somente 
com dosagens de T4 L, sem necessidade de solicitar o 
TSH no acompanhamento.