Triagem neonatal

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Triagem neonatal 
1. A triagem neonatal biológica ou “teste do 
pezinho” 
É de extrema importância, pois identifica de 
maneira precoce crianças com doenças metabólicas, 
genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que 
estes possam ser tratados em tempo oportuno, 
evitando as sequelas e até mesmo a morte. O governo 
brasileiro a partir de 2001 lançou o Programa 
Nacional de Triagem Neonatal - PNTN, o qual 
responde aos princípios e diretrizes do SUS: 
universalidade, equidade, integralidade, preservação 
da autonomia e igualdade da atenção à saúde. Essa 
política desde 2001 veio sendo implantada por fases 
(de I a IV), de modo a preparar o sistema de saúde 
para diagnosticar e tratar, com qualidade, cada vez 
mais doenças. No ano de 2014, a política atingiu a 
fase IV em todo o território nacional, diagnosticando 
Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, 
Hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia 
Adrenal Congênita e Deficiência da Biotinidase. 
Para serem rastreados pelo programa de 
triagem neonatal, as doenças devem seguir os 
seguintes critérios: a condição a ser triada deve ser 
um importante problema de saúde; a história natural 
da doença deve ser bem conhecida; deve existir um 
estágio precoce identificável; o tratamento em 
estágio precoce deve trazer benefícios maiores do 
que em estágios posteriores; um teste adequado deve 
ser desenvolvido para o estágio precoce; o teste deve 
ser aceitável pela população; intervalos para 
repetição do teste devem ser determinados; a 
provisão dos serviços de saúde deve ser adequada 
para a carga extra de trabalho clínico resultante da 
triagem; os riscos, tanto físicos quanto psicológicos, 
devem ser menores do que os benefícios. 
No entanto, por serem um grupo heterogêneo 
de doenças, nem sempre a triagem neonatal consegue 
seguir todos esses critérios. É um programa que está 
implantado em todos os estados, sendo coordenado 
pelas Secretarias Municipais e Estaduais de saúde. 
Cabe ainda destacar que está inserido nas Redes de 
Atenção à Saúde - RAS, com destaque para a Rede 
Cegonha e a Rede de Cuidado à Pessoa com 
Deficiência, e a partir do momento que a pessoa é 
detectada com algum distúrbio ou doença, ela é 
acompanhada por equipes multidisciplinares em 
serviços especializados, visando a sua saúde integral. 
Trata-se, portanto, de uma política transversal que 
prevê ações compartilhadas tanto na Atenção Básica 
como na Média e Alta Complexidade. 
A triagem neonatal apresenta algumas etapas, 
a primeira é do diagnóstico presuntivo, ou seja, a 
interpretação de correlações clínicas e/ou clínico-
laboratoriais, indicando impressão, suspeita ou 
probabilidade, obtidas por utilização unicamente dos 
testes de triagem conforme protocolos técnicos 
estabelecidos para os distúrbios ou doenças 
específicas. A segunda é do diagnóstico definitivo, 
obtido através de exames confirmatórios. A seguir, 
há o tratamento e acompanhamento dos casos 
notificados. É necessário, desde a atenção pré-natal, 
conscientizar, esclarecer e orientar a gestante sobre a 
importância, onde e como realizar os testes de 
triagem neonatal. 
Sobre o teste em si, a realização da primeira 
amostra deve ser feita entre o 3º e 5º dia de vida, pois 
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crianças com menos de 48 horas de vida ainda não 
ingeriram proteína suficiente para serem detectadas 
de forma segura na triagem da fenilcetonúria. Nesses 
casos, poderíamos encontrar falsos resultados 
normais. Ademais, para a triagem de fibrose cística é 
utilizada a medida da Tripsina Imunoreativa (IRT) a 
qual se encontra elevada nos casos de doença. Em 
crianças acima de 30 dias de vida, os níveis 
sanguíneos de IRT podem se apresentar com valores 
normais ou reduzidos mesmo em portadores da 
patologia, gerando assim maior número de 
resultados falso negativos. 
Portanto, crianças que não tenham realizado 
o “teste do pezinho” no período neonatal, devem ser 
avaliadas pelo serviço médico, para orientação e 
investigação diagnóstica específica, se necessário. 
De forma geral sobre o procedimento de coleta, é 
realizada punção, após assepsia, na região lateral do 
calcanhar do RN, sendo a segunda gota de sangue 
colocada no papel-filtro, preenchendo todo o círculo 
demarcado. 
Deve-se atentar à qualidade da amostra: todo 
o círculo deverá ter um aspecto translúcido na região 
molhada com o sangue, que deverá estar espalhado 
de forma homogênea. Ademais, é necessário que o 
sangue tenha atravessado o papel-filtro, preenchendo 
todo o círculo de forma homogênea também do outro 
lado. A amostra deverá ser secada em temperatura 
ambiente, livre de qualquer contato. A amostra 
deverá, ainda, ser corretamente identificada, com 
dados pessoais, demográficos, clínicos, os quais são 
fundamentais para a interpretação do resultado. 
A fenilcetunúria (PKU) é um erro inato do 
metabolismo, de etiologia autossômica recessiva, 
resultante da ausência ou deficiência quase completa 
de atividade da enzima fenilalanina hidroxilase, que 
leva ao aumento da concentração de fenilalanina 
plasmática e aumento da excreção urinária de ácido 
fenilpirúvico. 
Ela pode ter 3 tipos de apresentação 
metabólica, as quais são: a forma clássica (atividade 
da enzima fenilalanina hidroxilase menor que 1%, 
resultando em níveis de felilalanina maior que 
20mg/Dl); a forma leve (atividade da enzima 
fenilalanina hidroxilase entre 1 a 3%, com níveis 
plasmáticos de fenilalanina entre 10 a 20mg/Dl) e a 
forma transitória (atividade da enzima fenilalanina 
hidroxilase superior a 3%, com níveis plasmáticos de 
fenilalanina entre 4 a 10mg]Dl), a qual não necessita 
de terapia, pois não apresenta sintomatologia clínica. 
A criança afetada pela Fenilcetonúria 
apresenta um quadro clínico clássico, caracterizado 
por atraso global do desenvolvimento 
neuropsicomotor (DNPM), deficiência mental, 
comportamento agitado ou padrão autista, 
convulsões, alterações eletroencefalográficas e odor 
característico na urina. Os pacientes cujo diagnóstico 
foi feito no período neonatal e foram submetidos à 
terapia dietética adequada não apresentarão o quadro 
clínico acima descrito. 
Seu tratamento consiste em uma dieta com 
níveis adequados do aminoácido FAL para permitir 
o crescimento e desenvolvimento normais do 
indivíduo, a qual deverá ser mantida por toda a vida. 
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A dieta isenta de FAL causaria um dano ainda maior 
do que a Fenilcetunúria. 
O Hipotireoidismo Congênito (HC) é 
causado pela incapacidade da glândula tireoide do 
recémnascido em produzir quantidades adequadas de 
hormônios tireoideanos, que resulta numa redução 
generalizada dos processos metabólicos. Ela pode 
ser classificada em: Primário (quando a falha ocorre 
na glândula tireóide); secundária (quando ocorre 
deficiência do TSH; terciária (quando ocorre 
deficiência do TRH); ou quando há resistência 
periférica à ação dos hormônios tireoidianos. A 
disgenesia tireoidiana com ectopia destaca-se como 
uma das principais etiologias. 
O quadro de manifestações clínicas está 
associado com crescimento e desenvolvimento 
mental seriamente comprometidos, com hipotonia 
muscular, dificuldades respiratórias, icterícia 
prolongada, sopro cardíaco, hérnia umbilical, entre 
demais manifestações. Sobre a triagem, deve-se 
atentar que os níveis de TSH de crianças não afetadas 
são mais altos durante os primeiros 3 dias após o 
nascimento (podendo, nesse período, gerar 
diagnósticos falsopositivos), normalizando-se após o 
4° dia de vida. Após o resultado positivo da triagem, 
deve-se realizar dosagem de TSH e T4 (total e livre) 
para confirmação diagnóstica. Para que seja 
determinada a etiologia do hipotiroidismo, que na 
maioria das vezes (em torno de 90%) é primário, está 
indicada a realização de exames de ultrassonografia 
ou cintilografia da tireoide. 
A realização desses exames não deve retardaro início da terapia que é realizada por meio da 
reposição hormonal que deverá ser mantido por toda 
a vida. 
A doença falciforme é uma afecção genética 
com padrão de herança autossômico recessivo que 
decorre de uma alteração de um gene estrutural 
levando à produção de uma hemoglobina anômala, a 
hemoglobina S (Hb S). Esta alteração consiste numa 
mutação no gene da beta globina envolvendo a troca 
de uma única base nitrogenada (a adenina pela 
timina) no códon do DNA, resultando na substituição 
do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia 
beta com consequente modificação físico-química da 
molécula da hemoglobina, as quais podem sofrer 
polimerização, ocasionando deformação dos 
glóbulos vermelhos ou falcização, denominação 
consequente à produção de células em forma de 
foice, clássicas da anemia falciforme. 
O termo doença falciforme se aplica a um 
grupo de desordens genéticas, caracterizado pela 
presença da hemoglobina S: em homozigose (Hb SS) 
– também chamada de anemia falciforme; em 
heterozigose com outras hemoglobinas variantes (Hb 
SC, Hb SD-Punjab, etc), ou, ainda, em interação com 
as talassemias (Hb S/β0 talassemia, Hb S/β+ 
talassemia, Hb S/α talassemia). 
O paciente afetado apresenta as seguintes 
alterações clínicas: anemia hemolítica, crises vaso-
oclusivas, crises de dor, insuficiência renal 
progressiva, acidente vascular cerebral, maior 
susceptibilidade a infecções e sequestro esplênico. 
Podem ocorrer também alterações no 
desenvolvimento neurológico, com provável 
etiologia vaso-oclusiva de sistema nervoso central. O 
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diagnóstico é confirmado tanto por eletroforese por 
focalização isoelétrica (IEF) quanto cromatografia 
líquida de alta resolução (HPLC). 
O ideal é que o tratamento seja iniciado antes 
dos quatro meses de vida para que a prevenção das 
infecções e outras complicações que podem levar à 
morte da criança seja efetivo, é realizado, de forma 
geral, com Hidroxiureia (HU) e com medidas 
profiláticas (antibióticoterapia, vacinação, 
suplementação com ácido fólico). 
A Fibrose Cística (FC), é também uma 
doença com padrão de herança autossômico. É um 
distúrbio da função exócrina associado à proteína 
reguladora da condutância transmembrana (CFTR) 
que regula o fluxo de íons em superfícies epiteliais. 
As principais alterações ocorrem no pâncreas 
exócrino, pulmões, intestino, fígado, glândulas 
sudoríparas e trato genital masculino. Ocorrem 
repercussões graves na nutrição e no crescimento, e 
muitos acometidos morrem devido às alterações 
pulmonares. Muitas crianças podem ser 
assintomáticas ao nascimento e desenvolver 
sintomas apenas semanas, meses ou até anos depois. 
A criança pode ainda nascer com obstrução intestinal 
por mecônio e seus sintomas associados. Pode haver 
ainda esteatorreia, dificuldade de ganho de peso, 
problemas respiratórios, perda de sal pelo suor, entre 
outros. 
O curso clínico da doença se caracteriza por 
períodos de remissão e períodos de exacerbação. 
Sintomas mais graves e complicações incluem a 
desnutrição, o diabetes, a insuficiência hepática e a 
osteoporose. 
O diagnóstico presuntivo é estabelecido com 
a análise dos níveis da tripsina imunorreativa (IRT). 
A análise do IRT só deve ser realizada em amostras 
colhidas com até 30 dias de vida do RN, pois após 
esse período, os resultados não são confiáveis como 
testes de triagem. O exame confirmatório dos casos 
suspeitos é a dosagem de cloretos no suor “Teste de 
Suor”. 
O tratamento do paciente com Fibrose Cística 
consiste em acompanhamento médico regular, 
suporte dietético, utilização de enzimas pancreáticas, 
suplementação vitamínica (vitaminas A, D, E, K) e 
fisioterapia respiratória. 
A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) 
engloba um conjunto de síndromes transmitidas de 
forma autossômica recessiva, que se caracterizam 
por diferentes deficiências enzimáticas na síntese dos 
esteroides adrenais. 
O diagnóstico presuntivo da HAC na triagem 
neonatal é realizado pela quantificação da 17-
hidroxiprogesterona (17-OHP), seguido de testes 
confirmatórios no soro. As manifestações clínicas na 
HAC dependem da enzima envolvida e do grau de 
deficiência enzimática (total ou parcial). 
A apresentação clínica pode se expressar por 
insuficiência glicocorticoide, insuficiência 
mineralocorticoide, excesso de andrógenos ou ainda 
por insuficiência de andrógenos. A forma clássica é 
muito comum, nos RN’s do sexo feminino, há 
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virilização da genitália externa decorrente do 
excesso de andrógenos durante a vida intrauterina. 
A deficiência mineralocorticoide se 
manifesta precocemente (em geral a partir da 2ª 
semana), com crise adrenal: depleção de volume, 
desidratação, hipotensão, hiponatremia e 
hiperpotassemia e, se não tratada, pode evoluir para 
óbito. 
A forma clássica não perdedora de sal, os 
sinais de virilização ocorrem de forma semelhante ao 
descrito na forma perdedora de sal. Sem diagnóstico 
e tratamento precoces, ambos os sexos apresentarão 
virilização pós-natal.Como nessa forma não há 
deficiência mineralocorticoide com repercussão 
clínica, os recém-nascidos do sexo masculino são 
frequentemente identificados em idade tardia, por 
sinais de hiperandrogenismo. 
Na forma não clássica (de início tardio) 
(cerca de 15 vezes mais frequente do que a forma 
clássica de HAC) as manifestações podem aparecer 
na infância, adolescência ou idade adulta. No sexo 
feminino, devido ao hiperandrogenismo, a 
apresentação pode se dar por aumento discreto do 
clitóris, pubarca precoce, ciclos menstruais 
irregulares, hirsutismo e infertilidade. No sexo 
masculino, por ser oligossintomático, o quadro 
costuma não ser diagnosticado. Alguns pacientes 
podem ainda ser assintomáticos, os quais geralmente 
são diagnosticados na investigação dos familiares de 
um caso índex. 
O tratamento é feito com glicocorticóides e 
também com mineralocorticóides nas formas 
perdedoras de sal. Pacientes assintomáticos com 
HAC forma não clássica não necessitam de 
tratamento. Para pacientes do sexo feminino com 
hiperandrogenismo, além da reposição hormonal 
com baixas doses de glicocorticoide, deve ser 
seguido o tratamento proposto no Protocolo Clínico 
e Diretrizes Terapêuticas da Síndrome dos Ovários 
Policísticos e Hirsutismo. 
A Deficiência de Biotinidase (DBT) é uma 
doença metabólica hereditária na qual há um defeito 
no metabolismo da biotina. A biotina é uma vitamina 
hidrossolúvel do complexo B que age como co-fator 
para enzimas do complexo carboxilase. Como 
consequência, ocorre uma depleção da biotina 
endógena devido a uma incapacidade do organismo 
fazer a sua reciclagem ou de usar a biotina ligada à 
proteína fornecida pela dieta. 
Assim, como a maioria dos erros inatos do 
metabolismo, essa doença apresenta uma herança 
autossômica recessiva, com mais de 140 mutações 
descritas. 
Clinicamente, manifesta-se a partir da sétima 
semana de vida, com distúrbios neurológicos e 
cutâneos, tais como crises epiléticas, hipotonia, 
microcefalia, atraso do desenvolvimento 
neuropsicomotor, alopécia e dermatite eczematoide. 
Nos pacientes com diagnóstico tardio observam-se 
distúrbios visuais, auditivos, assim como atraso 
motor e de linguagem. 
Acerca do teste de triagem, o transporte da 
amostra deve ser priorizado desde sua coleta, pois a 
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atividade da biotinidase decai com o tempo, podendo 
aumentar o número de falso-positivo. 
O diagnóstico confirmatório é feito por meio 
do teste quantitativo da atividade da biotinidade, 
podendo ser complementado com estudo genético 
molecular. 
O tratamento é simples e barato, por meio da 
utilização da biotina em doses diárias, de acordo com 
a subclassificação da deficiência de biotina, baseada 
no teste quantitativo. 
Além disso, segundo o MS está em fase de 
avaliação a proposta de reformulaçãodo PNTN, para 
a inclusão de triagens clínicas: Triagem Neonatal 
Ocular - TNO, Teste do Reflexo-Vermelho “teste do 
olhinho”; Triagem Neonatal Auditiva-TNA “teste da 
orelhinha”; e Triagem da Cardiopatia Congênita 
“teste do coraçãozinho”. 
2. O teste do reflexo vermelho (TRV) ou 
“Teste do olhinho” 
É um exame simples, rápido, indolor e de 
baixo custo realizado em recém-nascidos e seu 
objetivo é a detecção precoce de problemas oculares 
congênitos que comprometem a transparência dos 
meios oculares e que podem impedir o 
desenvolvimento visual cortical. 
A observação do reflexo vermelho da retina 
indica que as estruturas oculares internas estão 
transparentes. A opacidade desses meios pode causar 
leucocoria ou perda do reflexo. O TRV é realizado 
com o oftalmoscópio direto, cuja luz projetada nos 
olhos, atravessa as estruturas transparentes, atinge a 
retina e se reflete, causando o aparecimento do 
reflexo vermelho observado nas pupilas (devido à 
vasculatura da retina e coroide e do epitélio 
pigmentário). 
O resultado pode ser reflexo presente, 
ausente e duvidoso. Caso o reflexo for ausente em 
um ou ambos os olhos ou duvidoso, a criança deverá 
ser encaminhada ao oftalmologista para ao exame 
oftalmológico completo (biomicroscopia, 
retinoscopia, e mapeamento de retina) para elucidar 
o diagnóstico e assegurar a conduta necessária. 
As principais causas de TRV alterado são a 
catarata congênita, glaucoma congênito, 
retinoblastoma, leucoma, inflamações intraoculares 
da retina e vítreo, retinopatia da prematuridade 
(ROP) no estágio 5, descolamento de retina, 
vascularização fetal persistente e hemorragia vítrea. 
3. Teste da Orelhinha, ou “exame de 
emissões otoacústicas evocadas” 
É o método mais moderno para constatar 
problemas auditivos nos recém-nascidos. Ele 
consiste na produção de um estímulo sonoro e na 
captação do seu retorno por meio de uma delicada 
sonda introduzida na orelha do RN. 
A TAN deve ser realizada, 
preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24h a 
48h) na maternidade, e, no máximo, durante o 
primeiro mês de vida. ´importante pois a perda 
auditiva não identificada pode acarretar em falhas do 
desenvolvimento neuropsicocognitivo. 
 
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4. Oximetria de pulso, ou teste do 
coraçãozinho. 
São consideradas cardiopatias congênitas 
críticas aquelas onde a apresentação clínica decorre 
do fechamento ou restrição do canal arterial 
(cardiopatias canal-dependentes), tais como: 
Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do 
canal arterial: Atresia pulmonar e similares; 
Cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do 
canal arterial: Síndrome de hipoplasia do coração 
esquerdo, coartação de aorta crítica e similares; 
Cardiopatias com circulação em paralelo: 
transposição das grandes artérias. 
Neste grupo ocorre um mistura de sangue 
entre as circulações sistêmica e pulmonar, o que 
acarreta uma redução da saturação periférica de O2. 
Neste sentindo, a aferição da oximetria de 
pulso de forma rotineira em recém-nascidos 
aparentemente saudáveis com idade gestacional > 34 
semanas, tem mostrado uma elevada sensibilidade e 
especificidade para detecção precoce destas 
cardiopatias. 
O teste é realizado entre 24 e 48h de vida, 
colocando o oxímetro no pulso direito e em um do 
membro inferior. O resultado normal é o achado de 
saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas 
as medidas (membro superior direito e membro 
inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas 
do membro superior direito e membro inferior. 
Caso o resultado dê diferente do esperado, 
uma nova oximetria de pulso deve ser realizada. 
Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma 
deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes. 
Dessa forma, após o estudo do tema, percebe-
se a importância da triagem neonatal, bem como 
aponta-se questões importantes, tais como: ampliar 
ainda mais a cobertura desses testes, de maneira a 
obter 100% dos RN’s testados para essas 6 doenças 
na rede pública e no tempo de coleta correto. 
Ademais, percebe-se a necessidade de ampliar o 
painel de doenças triadas e da dificuldade dessa 
implementação, pois não basta apenas triar, o 
sistema de saúde deve estar preparado para também 
diagnosticar de forma acurada e rápida e de oferecer 
suporte terapêutico e de apoio às famílias envolvidas.