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Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Odontologia Curso de Mestrado em Materiais Dentários Disciplina de Tópicos Especiais em Materiais Dentários Prof. Marcelo C. Chain Lauro Egídio Bragaglia Florianópolis, Março de 2005 Sumário Introdução p. 1 Glossário p. 2 Principais materiais de moldagem atuais p. 6 Hidrocolóide Irreversível p. 7 Polissulfeto de Borracha p. 19 Silicone de reação por condensação p. 24 Silicone de reação por adição p. 30 Poliéter p. 41 Tabela comparativa de Propriedades p. 46 Conclusões p. 47 Agradecimentos p. 49 Referências p. 50 1 Introdução opiar a forma dental, o tamanho, a posição e a relação com os tecidos adjacentes com o máximo grau de detalhes e de precisão, é o objetivo primário dos procedimentos de moldagem. Através deles, pode-se confeccionar uma infinidade de restaurações, próteses, aparelhos, e outros dispositivos, sem a presença do paciente, e freqüentemente utilizando-se materiais que não poderiam ser aplicados diretamente na boca. No entanto, para que isso ocorra, são utilizados materiais especificamente desenvolvidos com essa finalidade – os materiais de moldagem. Diversas formulações existem, e cada qual possui suas características, vantagens, desvantagens e peculiaridades de manipulação. A escolha do material de moldagem mais indicado e mais vantajoso para cada situação é feita de acordo com as características da região a ser moldada, dos materiais de moldagem disponíveis e da técnica de moldagem a ser utilizada. Dessa forma, torna-se imprescindível o conhecimento dos materiais. Pesquisas laboratoriais e clínicas vêm sendo desenvolvidas neste campo com o objetivo de fornecer diretrizes de escolha, comparar técnicas de utilização, manipulação e armazenamento, e verificar a precisão e a capacidade de reprodução de detalhes dos materiais que há décadas vêm sendo utilizados, bem como de novos produtos. Em tempos de precisa captura digital da forma tridimensional dos elementos dentais (DELONG et al, 2003), os materiais de moldagem ainda permanecem altamente utilizados no século 21, e parece que o que os dentistas querem hoje é o mesmo que sempre quiseram – um material tolerante que produza moldes perfeitos com o mínimo de trauma para o paciente, dentista e técnico (BROWN, 2003). Entretanto, vários outros fatores estão relacionados com a obtenção de bons moldes. É mais fácil obter-se um molde excelente para prótese fixa na presença de tecidos moles sadios, preparo dental e dos tecidos moles atraumático, uso de fios retratores e substâncias adstringentes quando indicados, e suficiente tempo para que as etapas pré-moldagem sejam feitas de forma criteriosa. Produtos anunciados atualmente que supostamente eliminam as dificuldades dos moldes para prótese fixa, bem como o uso de fios, têm diminuído algumas das frustrações de moldar, mas os desafios continuam. Moldes excelentes requerem materiais de impressão precisos e estáveis, tempo, técnica perfeita e conscienciosa, atenção para cada detalhe, bom pessoal auxiliar e um conhecimento de todos os aspectos e conceitos envolvidos (CHRISTENSEN, 2003). Embasado nos princípios básicos de moldagem e de propriedades dos materiais de moldagem, bem como nas evidências científicas recentes, este texto busca elucidar dúvidas envolvendo tais materiais e fornecer subsídios para a escolha do material que apresente melhor desempenho e relação custo-benefício numa determinada aplicação. C 2 Glossário Adesivo (para materiais de moldagem): material líquido viscoso, específico para cada material de moldagem, utilizado para promover adesão entre o material de moldagem e a moldeira, prevenindo que ambos se separem, o que resultaria em distorção do molde. Automistura: processo de mistura feito por um dispositivo, geralmente do tipo pistola, onde as pastas base e ativadora do material de moldagem são armazenadas separadamente em um cartucho, mas são dispensadas através de uma cânula ou ponta dentro da qual as pastas são automaticamente misturadas. Contração de presa (ou polimerização): redução de volume do material resultante da sua reação de presa e/ou da eliminação de subprodutos voláteis como água e etanol. Resulta em instabilidade dimensional e dependendo da intensidade, pode comprometer a precisão do molde. Deformação elástica: alteração reversível na forma do molde, geralmente decorrente da remoção do molde da boca, quando há regiões retentivas. Deformação permanente: alteração irreversível no formato do molde, que no caso dos materiais elásticos ocorre após ter sido excedido o limite de deformação elástica do material. Dupla moldagem: técnica de moldagem onde é feito um primeiro molde utilizando-se apenas um material denso de moldagem, que após a presa é removido da boca e recebe recortes nas regiões retentivas. Dentro deste molde feito com o material denso é colocado o material fluido, e o conjunto é novamente levado à boca do paciente para que o material fluido copie os detalhes de forma e textura não obtidos com o material denso. Estabilidade dimensional: propriedade de manter-se com as mesmas dimensões ao longo do tempo. Material de moldagem: material em forma líquida, pastosa ou de gel, que possa ser colocado sobre uma moldeira e levado à boca do paciente, tomando presa e gerando uma cópia negativa da forma, tamanho e textura das estruturas dentais. Materiais de moldagem anelásticos: materiais que após a presa adquirem estado sólido rígido ou semi-rígido. Podem ser utilizados apenas em casos onde não existam retenções mecânicas na área a ser moldada. Material de moldagem denso: material de moldagem de baixo escoamento, apresentado na forma de massa. Muitos materiais de moldagem são vendidos em várias consistências, como denso (putty) – que são os com consistência de massa – e regulares, fluidos ou extrafluidos – que são os com consistência de pasta, das mais viscosas às mais fluidas. Material de moldagem fluido: material de moldagem de alto escoamento, de consistência “mais líquida”. 3 Mistura manual: técnica de mistura onde se manipula o material de moldagem manualmente, com os dedos (no caso dos materiais densos ou massas) ou sobre um bloco de espatulação, utilizando uma espátula (espatulação). Modelo: réplica das estruturas dentais e/ou gengivais, obtida a partir do vazamento do molde com gesso ou outro material próprio para este fim. Modelo antagonista: modelo obtido da arcada oposta àquela onde está sendo realizado o trabalho restaurador ou protético, obtido geralmente com finalidade de permitir que as restaurações confeccionadas em laboratório tenham adequado ajuste oclusal. Modelos de estudo: modelos obtidos com finalidade de diagnóstico, planejamento dos casos clínicos, e eventualmente, confecção de moldeiras para as moldagens definitivas. Modelos ortodônticos: modelos obtidos para diagnóstico, planejamento e acompanhamento dos tratamentos ortodônticos. Modelos de transferência: modelos obtidos com a finalidade de transferir a posição e a relação de uma peça protética com os tecidos bucais adjacentes. Moldagem: ato de moldar. Não confundir com molde, que é o objeto resultante da moldagem, nem com o modelo, que é o objeto resultante do vazamento do molde. Moldagem de duplo arco: é uma moldagem onde são moldadas simultaneamente as arcadas superior e inferior, seja total ou parcialmente, e com o paciente ocluindo, de forma que também fica registrada a mordida no material de moldagem. Necessita de moldeira especial. Moldagem simultânea: Técnica de moldagem onde se utiliza um material denso e um material fluido simultaneamente. O material fluido é aplicado diretamente na boca do paciente, sobre as estruturas a serem moldadas, e o material denso previamente colocado emuma moldeira é levado em boca imediatamente após a colocação do material fluido. Alternativamente, o material leve pode ser aplicado sobre o denso na moldeira, e os dois, dentro do tempo de trabalho são levados à boca. Moldagem de tempo único, ou fase única, ou monofásica: é toda moldagem feita em uma só vez, ao contrário da dupla moldagem. Pode utilizar um material de consistência única ou uma combinação de material denso (massa) e material fluído. Nesse caso, além de ser uma moldagem monofásica, será uma moldagem simultânea. Moldagem de transferência: moldagem feita para transferir da boca para um modelo a relação de posição entre uma peça protética e os tecidos adjacentes. Molde: conjunto formado por moldeira e material de moldagem após a presa. É a cópia negativa das estruturas bucais. Não confundir com modelo, que é a cópia positiva obtida em gesso após o vazamento do molde. Moldeira: dispositivo utilizado para levar o material de moldagem à boca, aguardar a presa do mesmo, e remove-lo com o mínimo possível de distorção. Moldeira de estoque: moldeira confeccionada industrialmente, geralmente em aço-inox, alumínio ou plástico, com tamanhos e formatos diversos. Podem ser parciais ou totais. Moldeira individual: é uma moldeira confeccionada sobre um modelo de gesso de um paciente, e serve exclusivamente nele. É utilizado para moldagens onde se deseja uma 4 espessura mais regular de material de moldagem no interior da moldeira, e em casos onde é importante que a extensão dos bordos da moldeira seja mais exata em relação aos tecidos periféricos às arcadas, como no caso das moldagens de pacientes edêntulos. As moldeiras individuais podem ser confeccionadas em diversos materiais, como resina acrílica, acetato, resina termoplástica, etc. Moldeira para moldagem de duplo arco: são moldeiras que permitem a moldagem simultânea da arcada superior e inferior, e ao mesmo tempo registram a relação oclusal (mordida), pois o molde é feito em oclusão. Podem ser parciais ou totais. Moldeira parcial: moldeira que abrange apenas parte de uma arcada, como por exemplo, um hemiarco, ou um sextante. Moldeira total: moldeira que abrange toda a arcada. Procedimento direto: feito diretamente no paciente, sem a obtenção de modelos. Procedimento indireto: feito sobre modelos de gesso do paciente para posterior prova e instalação. Prótese: substituto artificial para um órgão ou parte dele. Prótese buco-maxilo-facial: prótese que substitui parte das estruturas bucais, maxilares e faciais, como olhos, ouvidos, nariz, lábios, bochechas, etc. Prótese dentária: prótese que substitui parcialmente ou totalmente um dente, vários dentes, ou até uma arcada inteira. Prótese (dentária) fixa: prótese que se apóia em raízes, dentes, ou implantes, e que é retida de forma fixa aos mesmos, seja através de um cimento ou através de parafuso (em alguns casos de próteses implanto-suportadas). Prótese (dentária) removível: prótese que se apóia em dentes e/ou em tecido gengival, porém de forma removível, sendo retirada da boca pelo paciente sempre que necessário. Prótese fixa provisória: prótese feita diretamente na boca do paciente com resina acrílica ou similar, para uso temporário enquanto se confecciona a prótese definitiva em laboratório. Prótese parcial: prótese dentária que substitui mais do que um elemento dentário, porém não todos. Pode ser fixa ou removível. Prótese total: prótese dentária que substitui todos os dentes de uma arcada. Geralmente são removíveis, porém podem ser fixas, quando confeccionadas sobre implantes. Prótese unitária: prótese dentária que substitui a coroa de um elemento dentário. Recuperação elástica: propriedade do material de moldagem de retomar a forma original após uma deformação elástica. Pode ser mais rápida ou mais demorada, dependendo do material e da deformação à qual foi submetido. Pode ser total (ideal) ou parcial, e nesse caso é medida em porcentagem. Tempo de presa: tempo decorrido entre o início da manipulação e o momento em que o material apresenta consistência sólido-elástica, tendo completado a maior parte de sua reação química ou física, e permitindo que o molde seja removido da boca sem alterações significativas. 5 Tempo de trabalho: tempo decorrido entre o início da manipulação e momento em que o material começa a desenvolver propriedades elásticas. É o tempo disponível para mistura do material, carregamento, inserção na boca, centralização e aprofundamento da moldeira. Vazamento do molde: ato de preencher o molde obtido com gesso ou outro material, para obter um modelo. 6 Principais materiais de moldagem atuais Os materiais de moldagem mais utilizados e pesquisados atualmente são os abaixo citados: • Hidrocolóide irreversível (alginato) • Silicone de reação por Adição • Silicone de reação por Condensação • Polissulfeto de Borracha (ou Mercaptana) • Poliéter Indubitavelmente, além dos supracitados, outros materiais de moldagem ainda têm sua indicação na prática odontológica, como por exemplo, os materiais de moldagem anelásticos (Godiva e Pasta de Óxido de Zinco e Eugenol), que ainda são utilizados na moldagem de pacientes edêntulos atualmente (PETROPOULOS e RASHEDI, 2003). No entanto, estão paulatinamente perdendo espaço para os materiais elásticos (HAYAKAWA e WATANABE, 2003), e a pesquisa realizada nos últimos 20 anos sobre godiva e pasta zincoenólica é quase inexistente. Por isso, esses materiais não serão abordados de forma detalhada neste texto. Godiva (Impression Compound) da Kerr, para moldagem de rebordos edêntulos. O material é plastificado através do calor, e após o resfriamento, torna-se novamente rígido. Seu uso tem perdido espaço para outros materiais. 7 Hidrocolóide Irreversível Os colóides, assim como os sólidos, líquidos e gases, podem ser ditos como um “estado da matéria”. Num colóide, encontramos um sistema bifásico: uma fase dispersora e uma fase dispersa. Quando a concentração da fase dispersa em um colóide é suficiente, o mesmo pode passar da fase sol (fluída) para a fase gel (semi-sólida), processo chamado de gelificação. Isso decorre da aglomeração da fase dispersa, com a formação de cadeias ou fibrilas chamadas de micelas. Essas cadeias, por sua vez, também podem se aglomerar e emaranhar, aprisionando o meio dispersor. Os colóides podem ser hidrofílicos, se tiverem afinidade por água, ou hidrofóbicos, se não tiverem afinidade por água. Os colóides utilizados para moldagens são hidrofílicos, e por isso se chamam hidrocolóides. A gelificação com a formação das micelas pode ocorrer por reação química ou física (mudança de temperatura). Se a reação for química, o hidrocolóide será irreversível. Se a reação ocorrer por mudança de temperatura, será reversível, e o resfriamento ou aquecimento promoverá a conversão de sol em gel e vice-versa. Embora os hidrocolóides reversíveis ainda sejam utilizados em odontologia, os hidrocolóides irreversíveis o são em muito maior escala. Também chamados de alginatos, os hidrocolóides irreversíveis são derivados do ácido algínico, um ácido descoberto no extrato mucoso de certas algas marrons, e a despeito da hidrofobicidade da maioria de seus sais inorgânicos, quando obtidos com sódio, potássio e amônia, são hidrofílicos. Composição O principal componente dos hidrocolóides irreversíveis é o alginato de sódio ou de potássio, que formará o sol quando misturado à água. O segundo principal componente é o sulfato de cálcio, que reagirá com o alginato solúvel, formando um alginato insolúvel. Além desses componentes, verifica-se a presença de partículas de carga, como o Óxido de Zinco, sílica amorfa (terra diatomácea) e cristalina (quartzo e cristobalita), bem como aceleradores para a presa do gesso, como os fluoretos de potássio ou de titânio. É adicionado ainda um retardador, como o fosfato trissódico,fosfato de potássio, oxalato de potássio, carbonato de potássio, e outros. 8 Apresentação comercial Os alginatos são mais comumente apresentados em forma de pó, onde se encontram todos os componentes. Quando misturado à água, na proporção adequada, inicia-se a reação de gelificação. As embalagens podem ter quantidade de material para uma dose, ou em maior quantidade, para ser medida no momento do uso. Cada vez mais se torna predominante a apresentação na forma de refil, onde o material é comprado em pacotes plásticos e deve ser transferido para um pote com tampa para armazenamento depois de aberto. A apresentação em envelopes de 5g, pré-dosados, a despeito de sua praticidade, torna o procedimento cerca de 800% mais dispendioso. Um pacote de 410g do alginato Jeltrate da Dentsply custa o equivalente a 50g do mesmo produto comprado em doses individuais. Alguns fabricantes colocam à disposição uma ampla variedade de hidrocolóides irreversíveis, com pequenas variações de consistência e tixotropia, tempo de trabalho e presa, resistência ao rasgamento, precisão e compatibilidade com hidrocolóides reversíveis. Hidrocolóide Irreversível AVAGEL da Dentsply, apresentado na forma de refil de 410g. O produto apresenta em sua composição Clorexidina, como agente antimicrobiano. Os materiais podem ser de presa normal ou rápida, e alguns produtos têm a característica de serem livres de poeira (dust free ou dustless), o que aumenta a biossegurança do material. Isso é feito através da adição de glicerina, aglomerando as partículas do pó. 9 Alginato Hydrogum, da Zhermack, em pacote (refil) de 500g. Tipo I da A.D.A., ou seja, de presa rápida. Segundo dados do fabricante, deve ser espatulado por 30 segundos, tem o tempo de trabalho (total, incluindo espatulação) de 1 minuto e 10 segundos, e tempo de presa de 2 minutos e 10 segundos. A recuperação elástica mensurada segundo a especificação ISO 1563 é de 98% e a deformação permanente de 11,7%. O empacotamento dos alginatos da Zhermack em atmosfera modificada amplia o prazo de validade dos produtos fechados para 5 anos Processo de Gelificação A reação química de gelificação dos alginatos ocorre em meio aquoso. Quando os componentes do pó são misturados com a água, inicia-se a reação entre o alginato solúvel (de sódio ou potássio) e o sulfato de cálcio. No entanto, como essa reação ocorre numa velocidade muito alta, incompatível com a utilização clínica do material, o fosfato trissódico é adicionado como retardador. Esse componente reage preferencialmente com o sulfato de cálcio, e só quando se esgota, é que se inicia a reação entre o sulfato de cálcio e o alginato de sódio ou potássio. Reação do sulfato de cálcio com o fosfato trissódico: 2Na3PO4 + 3CaSO4 → Ca3(PO4)2 + 3Na2SO4 Reação do sulfato de Cálcio com o Alginato de Potássio: K2nAlg + nCaSO4 → nK2SO4 + CanAlg Com a reação do alginato de sódio ou potássio com o sulfato de cálcio, produz-se o alginato de cálcio, que é insolúvel. Como o cálcio é bivalente, liga-se a duas moléculas de alginato, fazendo com que seja gerada uma cadeia polimérica que pode constituir a estrutura embaraçada do gel. Como a reação ocorre lentamente e nunca é completa, a estrutura final do material pode ser dita como um emaranhado de redes de fibrilas, constituídas por alginato de cálcio, encapsulando o sol de alginato de sódio não reagido, água excedente, partículas de carga e subprodutos catabólicos, como sulfato de cálcio e fosfato de cálcio. 10 Tempo de gelificação A ADA em sua especificação número 18 estabelece uma classificação dos alginatos, de acordo com o tempo de gelificação. Os materiais do tipo I são de presa rápida e devem gelificar em 1 a 2 minutos. Os materiais do tipo II são de presa normal e devem gelificar em 2,5 a 4 minutos. O controle do tempo de gelificação deve se feito através da escolha do tipo de alginato, ou do controle da temperatura da água. A alteração da relação água:pó também interfere no tempo de presa. No entanto esta manobra promove alterações nas propriedades do gel, e sua utilização deve ser feita de forma criteriosa, e com consciência das alterações possíveis. Este procedimento (redução da proporção água:pó) vêm sendo sugerido atualmente para moldagens de pacientes edêntulos, não pela redução do tempo de gelificação, mas pelo aumento da viscosidade do sol, promovendo melhor afastamento dos tecidos periféricos. Tal técnica, chamada de técnica do alginato adensado, é sugerida para moldagens de estudo (iniciais ou preliminares), onde a precisão absoluta não é necessária, já que possíveis distorções serão corrigidas na moldagem definitiva. Além disso, a possível perda de resistência do gel não traz maiores conseqüências para moldagens de rebordos edêntulos, pois estes geralmente não possuem retenções mecânicas que submetam o molde a grandes esforços de ruptura. Alginato Jeltrate da Dentsply, de presa Normal (tipo II). O mesmo fabricante disponibiliza produtos do tipo I, como o Jeltrate Plus, que além de ter presa rápida, é do tipo “dust-free”, no qual a poeira é ausente ou reduzida, o que reduz significativamente os riscos de danos à saúde por inalação do pó. Existem situações onde se faz necessário um tempo de trabalho maior, como no caso de moldagens faciais, ou de grandes moldes para prótese buco-maxilo-facial. Nestes casos, pode ser utilizado um retardador. LEMON et al (2003) avaliaram o efeito do uso de um retardador (solução de fosfato de sódio) adicionado ao alginato para aumentar seu tempo de trabalho e facilitar seu uso em moldagens para próteses buco-maxilo-faciais. Resultados previsíveis e confiáveis foram obtidos utilizando-se de uma a oito gotas do retardador no alginato. Mais do que oito gotas adicionadas produziram efeito imprevisível, não sendo recomendado para o uso clínico. A resistência à compressão dos materiais foi comprometida pela adição do retardador, 11 mas a recuperação elástica permaneceu satisfatória. Estes resultados afirmam que esta estratégia pode ser promissora para uso em técnicas de moldagem maxilo-faciais. Alguns fabricantes disponibilizam materiais que sofrem alteração de cor indicando o momento ideal para ser levado à boca e/ou o momento ideal para a remoção e/ou o momento ideal para o vazamento. Alginato Tropicalgin da Zhermack, de presa rápida, com alteração de cor que indica o tempo de espatulação, de trabalho e de presa do material. Imediatamente depois de misturado com o pó, o material apresenta a cor púrpura. Após o tempo de espatulação (45s), a cor altera-se para laranja, indicando a fase de trabalho. Quando o material adquire a cor amarela, deve ser levado à boca do paciente. Tempo de trabalho de 2 minutos e 35 segundos, recuperação elástica (ISO 1563) de 99% e deformação permanente de 11,5%. É um dos mais recentes produtos da Zhermack, que afirma ter agregado excelentes propriedades, como estabilidade, reprodução de detalhes, elasticidade, resistência ao rasgamento, estabilidade dimensional e tixotropia. Indicações O alginato é indicado como material de moldagem para obtenção de: • Modelos de transferência; • Modelos de estudo; • Modelos ortodônticos; • Modelos antagonistas; • Molde para confecção direta de próteses fixas provisórias vazando-se resina acrílica no interior do mesmo; • Modelos para confecção de restaurações provisórias; • Modelos de trabalho para confecção de placas oclusais, placas para clareamento, protetores bucais e similares; 12 • Modelos de trabalho para prótese fixa, como material coadjuvante, associado a um elastômero nas regiões dos pilares. Molde de estudo feito com alginato (Hydrogum). As propriedades do material justificam plenamente sua utilização para este fim. Não obstante, percebe-se no material algumas deficiências, como adificuldade de deslocar o ar e a saliva, resultando em bolhas no molde. A dificuldade de afastar os tecidos moles devido à consistência fluida também pode ser percebida nos bordos do molde na região de molares. O não afastamento efetivo de lábios e bochechas é um dos fatores que coloca o alginato em desvantagem em relação à godiva na moldagem preliminar em pacientes edêntulos. LYNCH e ALLEN (2003) verificaram em um levantamento na Irlanda, que um terço dos moldes enviados aos laboratórios de prótese dentária para confecção de armações de PPR eram feitos usando moldeiras de estoque plásticas e alginato. Os técnicos sentiram que um quinto dos moldes eram impróprios e quase três quintos das instruções escritas eram inadequadas. Proporção Os produtos comumente apresentam medidores que permitem a obtenção de medidas volumétricas de pó e de água. A proporção de pó e água é normalmente de 1:1. A maioria dos moldes requer duas ou três medidas de pó e de água, para que seja produzido material suficiente para a moldagem. 13 Alginato Integra da Kerr. Ao lado direito do pote observa-se o medidor de água, e à frente do pote, o medidor de pó. Para as moldeiras médias e pequenas, duas medidas de pó geralmente são suficientes. Para as maiores, são necessárias três medidas. Material em excesso pode escorrer para a região de palato mole e orofaringe, provocando náuseas. Manipulação A mistura do pó com a água pode ser feita de forma manual ou mecanizada. A mistura manual é a mais comum. Neste caso, as medidas de água são colocadas em um gral de borracha, e o pó é lentamente vertido sobre a mesma, enquanto se inicia a espatulação. Esta deve ser vigorosa de forma a misturar completamente o pó e a água, comprimindo o material contra as paredes do gral e eliminando o máximo de bolhas de ar. INOUE et al (2002) estudaram o efeito do método de mistura (espatulação) nas propriedades reológicas de materiais de moldagem de alginato. Compararam-se neste estudo as propriedades reológicas e a resistência do gel de alginato após a manipulação por meios automático, semi-automático e manual. O método automático produziu um gel mais resistente, no entanto o tempo de trabalho reduziu de 4,4% a 31,5%, comparado à espatulação manual, devido ao aumento da temperatura durante a espatulação automática. O aumento da resistência do gel espatulado mecanicamente foi explicado pela menor quantidade de bolhas incorporadas durante a espatulação. 14 Misturador mecanizado Alghamix da Zhermack. Vantagens destacadas pelo fabricante: • Mistura uniforme e sem bolhas; • Redução de 30% no tempo de espatulação; • Processo de mistura controlado, devido à velocidade constante; • Ergonomia. O tempo de espatulação pode oscilar entre 45 segundos e 1 minuto. A limpeza do gral é essencial, pois resíduos de gesso, por exemplo, podem acelerar a gelificação, reduzindo o tempo de trabalho do material. A moldeira para o material deve ser escolhida de forma que exista um espaço uniforme de pelo menos 3mm entre a moldeira e as superfícies a serem moldadas. Além disso, a moldeira deve apresentar retenções mecânicas para o material, ou então um adesivo específico deve ser utilizado. Embora não seja um procedimento comum, o alginato pode ser utilizado sobre moldeiras individuais feitas de resina acrílica. Nesses casos, é necessária a utilização de um adesivo sobre a moldeira. SMITH, MCCORD e MACFARLANE (2002) avaliaram a adesão entre moldeiras individuais e dois tipos de alginatos [Blueprint Cremix (Dentsply) e Xantalgin Select (Bayer Dental)] proporcionada pelo adesivo Fix (Dentsply), após vários tempos de espera para secagem, fazendo ensaios de tração e de cisalhamento. O componente ativo do adesivo, segundo o fabricante, é um polímero, uma aminopoliamida, com xileno e álcool isopropílico como solventes. Os materiais que representavam as moldeiras individuais foram duas resinas acrílicas, uma ativada quimicamente e outra fotoativada. Também foi avaliado o efeito da aplicação de uma segunda camada de adesivo. O estudo concluiu que se deve esperar 4 minutos após a aplicação do adesivo para realizar a moldagem. Esperar mais do que 4 minutos não faz diferença. Aplicar uma camada de adesivo promove melhor resultado do que duas, e no caso de repetição da moldagem, é recomendado que se remova a camada antiga de adesivo, e se faça nova aplicação. Resistência A resistência dos alginatos aumenta durante alguns minutos após a gelificação inicial, de forma que se torna aconselhável aguardar de 2 a 3 minutos antes da remoção do material da boca. As recomendações do fabricante devem ser seguidas, pois a incorreta proporção ou espatulação comprometem a resistência e a elasticidade do gel. 15 Viscoelasticidade Os alginatos são menos sujeitos às deformações quando removidos de forma rápida da boca. Portanto, dentro dos limites de conforto, a remoção deve ser feita de forma rápida. Capacidade de reprodução de detalhes Os alginatos não têm a mesma capacidade de reprodução de detalhes dos elastômeros. No entanto, detalhes maiores que 50μm são reproduzidos. Considerando-se as indicações dos hidrocolóides irreversíveis, tal característica supre as necessidades clínicas. Atualmente, o uso do alginato para moldagens de precisão, como no caso de próteses fixas, não se justifica, por causa da sua instabilidade dimensional e capacidade de reprodução de detalhes inferior a dos elastômeros. No entanto, esse material já foi muito utilizado para esse fim. ERIKSSON et al (2004) realizaram estudo para estimar se a taxa de sobrevivência após 20 anos de próteses fixas feitas a partir de moldagens de alginato foi maior, igual ou inferior, comparada à taxa de sobrevivência, mostrada em estudos, de próteses feitas utilizando-se outros materiais de moldagem. Duzentos e cinqüenta e cinco indivíduos foram classificados com respeito à condição e idade das restaurações no check-up anual de um dos consultórios do autor. Idades médias dos indivíduos foram 55 e 54 anos respectivamente, quando as próteses foram instaladas. Um total de 1271 unidades foi produzido durante vinte anos, 911 dentes pilares e 360 pônticos. O tipo de trabalho protético foi dividido em três grupos: 1) prótese fixa maior 6-14 elementos (469), 2) prótese fixa menor 2-5 elementos (541) e coroas unitárias (261). Os resultados mostraram que moldes de alginato podem produzir próteses fixas com taxa de sobrevivência similar a das apresentadas em outros estudos, após cinco anos (99%), 10 anos (93-96%) e 15 anos (74-96%). Após 20 anos a taxa de sobrevivência foi de 60 a 63%. Os critérios utilizados para classificar a “sobrevivência das próteses” contemplavam a qualidade da reabilitação, a proteção dos tecidos duros e moles e a promoção de danos aos mesmos. Concluiu-se que próteses fixas feitas pela técnica da seringa e moldeira utilizando alginato podem ter as mesmas taxas de sucesso após 20 anos comparadas àquelas apresentadas em estudos clínicos longitudinais prévios onde outros materiais de impressão foram utilizados. Neste estudo, cáries e fraturas de raiz foram as principais causas para a remoção de dentes pilares e de pônticos. O trabalho não faz menção aos cuidados tomados para evitar alterações dimensionais do molde de alginato, como vazamento imediato, correta armazenagem, e etc. Também não foram relatadas possíveis dificuldades ou maior tempo clínico aplicado na prova e adaptação das peças protéticas. Dessa forma, não se deve extrapolar as conclusões do trabalho afirmando que é adequado confeccionar próteses fixas com moldes de alginato, pois essa não foi a conclusão do trabalho. 16 Estabilidade dimensional Um dos pontos fracos do alginato é sua instabilidade dimensional, o que indica o pronto vazamento do gesso após a moldagem e desinfecção do molde. O alginato podesofrer contração depois de removido da boca por dois processos: a sinérese e a evaporação. A sinérese é um processo característico dos géis e resulta na liberação de um exsudato que não é água pura, podendo ser ácida ou alcalina. A sinérese não está sob controle do operador. A evaporação, por sua vez, é a perda de água por parte do gel, e pode ser controlada mantendo-se o molde em um ambiente com 100% de umidade (umedificador) até o momento do vazamento. Após o vazamento do gesso o molde deve voltar ao umedificador. Caso o molde seja colocado em contato com água, irá absorvê-la alterando sua dimensão original. Esse processo é chamado embebição, e resulta em distorção do molde, gerando modelos imprecisos. RATNAWEERA et al (2003) avaliaram a precisão dimensional de vários métodos de impressão incluindo molde combinado de ágar e alginato in vivo, confeccionando uma coroa mestre para verificação da adaptação marginal. A adaptação marginal da coroa mestre em modelos com margem em chanfro foi melhor do que aquelas em bisel para moldes de ágar e alginato combinados. Os resultados sugerem que o método combinado de ágar e alginato é clinicamente aceitável para margens em chanfro, mas a forma da margem pode afetar a precisão dimensional dos modelos. A forma da margem não afetou a precisão dos modelos quando silicones foram utilizados. Nesse estudo pôde-se constatar que os elastômeros são mais confiáveis, e oferecem resultados mais consistentes do que o alginato, mesmo quando associado ao hidrocolóide reversível, que possui maior precisão. Kromopan, da Lascod (Itália) foi o primeiro alginato fabricado (nos anos 50) com mudança de cor, que indica o tempo de espatulação (púrpura), carga da moldeira (rosa) e moldagem (branca). A Lascod afirma que segundo uma pesquisa feita na Universidade de Gênova, o Kromopan permanece sem alterações dimensionais por 100 horas, ao contrário do que se vê nos estudos com outros alginatos. Não foram encontradas publicações que respaldem esta afirmação durante este levantamento bibliográfico. 17 GULDAG e YESIL (2002) demonstraram em um estudo que pode ocorrer adesão entre alguns materiais restauradores e o alginato, e esta adesão pode afetar a precisão do molde, mais um motivo para que se evite a utilização desse material em moldagens de alta precisão. Desinfecção e Vazamento Após a moldagem e antes da desinfecção, os moldes de alginato podem ser enxaguados tanto com água de torneira quanto por água eletrolisada acídica (HIRAGUCHI et al, 2003). Nos últimos anos tem sido crescente a preocupação com a desinfecção dos moldes, no intuito de evitar a disseminação de germes patogênicos (vírus e bactérias principalmente). SOFOU et al (2002) realizaram um estudo in vitro da transmissão de bactérias de modelos metálicos contaminados para modelos de gesso, via moldagem. Os materiais de moldagem utilizados foram alginato, PVS e poliéter. O estudo concluiu que a quantidade de bactérias transmitidas, mesmo que o molde contaminado não seja nem lavado em água corrente, é muito pequena, e que a desinfecção é desnecessária. Cuidados básicos de higiene, como uso de luvas, e quando há risco de aerosóis, máscaras e óculos, são suficientes para evitar contaminações aos profissionais de laboratório de prótese dentária segundo esse estudo. Outro estudo de SOFOU et al (2002) constatou que moldes de alginato desfinfectados e não desinfectados chegavam ao laboratório de prótese dentária com quantidades similares de bactérias. No entanto, a contaminação por vírus não foi avaliada nesses trabalhos, e por serem altamente virulentos e patogênicos (como os vírus da Hepatite), continua sendo mais prudente realizar a desinfecção dos moldes. Além disso, mesmo com relação à contaminação bacteriana, mais estudos são necessários para que se possa afirmar com segurança que a desinfecção de moldes é um procedimento desnecessário. A forma de desinfecção para os hidrocolóides pode ser por imersão ou borrifando-se o desinfetante no molde e acondicionando-se em saco plástico hermeticamente fechado. Os moldes podem ser desinfetados com glutaraldeído ou hipoclorito de sódio. DANDAKERY et al (2003) estimaram a eficácia desses dois produtos (hipoclorito de sódio a 0,5% e do glutaraldeído a 2%) na desinfecção de moldes de alginato. O resultado do estudo indicou que eles são efetivos contra germes Gram positivos e Gram negativos e seu uso é recomendado. BODEN, LIKEMAN e CLARK (2001) investigaram o efeito de duas soluções desinfetantes em uma marca de alginato e gesso e constataram que não houve alterações dimensionais significantes nos moldes desinfetados que foram vazados após uma hora. Todos os moldes armazenados por 16 horas antes de vazar mostraram alterações dimensionais significativas, o que comprova que os moldes de alginato devem ser vazados logo após a moldagem. Misturar o gesso com um desinfetante causou redução da dureza do modelo de forma que é altamente recomendável que todas as impressões sejam enxaguadas com água após a desinfecção para prevenir a incorporação do desinfetante no modelo. 18 MULLER-BOLLA et al (2004) realizaram um levantamento por questionário nas escolas de odontologia da União Européia e constataram que dos departamentos que responderam, 92% enxaguam sistematicamente seus moldes. 15% dos departamentos, em sua maioria de ortodontia, nunca desinfetam moldes de alginato, e 11% nunca desinfetam moldes de silicone. O método de imersão foi usado por 65% dos departamentos para alginato (73% para silicones), com um tempo de desinfecção de 10.3+/- 6.3 minutos (11.8 +/- 7.4 para silicones). Os moldes desinfetados não foram enxaguados por 16% para o alginato e 14% para o silicone. A forma mais recomendada consiste em borrifar hipoclorito de sódio sobre o molde, embrulhá-lo em uma toalha de papel umedecida com o mesmo desinfetante e fechar em um saco plástico durante 10 minutos. Após este tempo, o molde é lavado em água corrente, os excessos de água são removidos, e faz-se o vazamento. Após o vazamento, o modelo não deve permanecer mais tempo que o necessário em contato com o alginato, sob risco de o gesso reagir com o alginato, resultando em uma superfície rugosa no modelo. Dessa forma, um tempo entre 30 e 60 minutos deve ser considerado, variando de acordo com o gesso utilizado e a necessidade de resistência do modelo no momento da separação. Embora o alginato não tenha adesão às moldeiras de inox, eventualmente resíduos ficam retidos em regiões de difícil limpeza. Produtos detergentes específicos - como o Algitray da Zhermack – estão disponíveis para limpeza completa dos resíduos de hidrocolóide. 19 Polissulfeto de Borracha Os polissulfetos de borracha são materiais de moldagem não aquosos, pertencentes ao grupo dos elastômeros. Composição A pasta base contém um polímero de polissulfeto, agentes de carga, como sulfato de bário, sulfeto de zinco e dióxido de titânio, dibutilftalato (um plastificador) e cerca de 0,5% de enxofre para melhorar a reação. O enxofre confere odor desagradável ao material, uma de suas principais desvantagens. A pasta reatora contém dióxido de chumbo, responsável pela cor marrom do material, ácido oléico e esteárico como retardadores, e os mesmos agentes de carga e plastificadores da pasta-base. Apresentação comercial Os polissulfetos são geralmente apresentados em forma de duas pastas – pasta base e pasta reatora. A pasta reatora é também chamada de pasta catalisadora ou aceleradora, termos impróprios, pois esta pasta não possui aceleradores nem catalisadores. Os tubos podem possuir aberturas de diâmetros diferentes, de forma que as pastas possam ser dispensadas na proporção correta quando comprimentos iguais são aplicados em uma placa de vidro ou bloco de espatulação. À esquerda, Heavy Bodied Permlastic, daKerr. 20 Reação de polimerização A polimerização dos polissulfetos ocorre quando o dióxido de chumbo presente na pasta reatora reage com os terminais SH (mercaptânicos) resultando inicialmente no alongamento das cadeias poliméricas e no aumento da viscosidade do material. Em seguida iniciam-se as reações do dióxido de chumbo com os grupos SH pendentes (ramificações da cadeia principal), resultando na presa do material. Da reação de polimerização resulta a água como subproduto. Tempo de trabalho e presa O tempo de trabalho dos polissulfetos é grande o suficiente para permitir a adequada manipulação. Alterações na proporção de pasta base e pasta reatora, além de poderem afetar as propriedades finais do material, podem não surtir efeito, pois a redução ou aumento da quantidade de pasta reatora também resulta na redução ou aumento da quantidade de retardadores, que estão presentes nesta pasta. Quando se desejar aumentar o tempo de trabalho do material, a manobra mais indicada é um leve resfriamento do produto ou da superfície de espatulação. No entanto, cuidado deve ser tomado para que não ocorra condensação de água, pois o contato dessa com o material promoveria uma aceleração na reação de polimerização. Indicações O polissulfeto é indicado como material de moldagem para obtenção de: • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras individuais; • Modelos de trabalho para prótese fixa, como material principal na região dos pilares, utilizando-se moldeiras unitárias ou parciais, associado a um hidrocolóide irreversível nas demais regiões. Proporção Deve-se utilizar comprimentos iguais de pasta base e pasta reatora. Como os tubos têm aberturas de diâmetros diferentes, a proporção correta é obtida automaticamente. Manipulação Depois de as pastas serem aplicadas sobre uma placa de vidro ou bloco de espatulação, inicia-se a espatulação vigorosa do material. Embora existam consistências variadas, os 21 polissulfetos geralmente são viscosos e oferecem resistência à manipulação. Se for aplicada força e velocidade suficiente, o material se torna mais fluido, propriedade conhecida como pseudoplasticidade. A manipulação dá-se por concluída quando as duas pastas estiverem misturadas de forma homogênea, apresentando cor uniforme. Para utilização sobre moldeiras individuais, é imprescindível o uso de um adesivo específico (isso vale para todos os elastômeros, sempre que a moldeira não oferecer suficiente retenção mecânica para o material). Exemplo de adesivo para polissulfeto de borracha (Odontopharma). Além dos adesivos fornecidos pelo mesmo fabricante do material de moldagem, é possível encontrar produtos feitos por outros fabricantes. Adesivos de marcas diferentes do material de moldagem são compatíveis. No entanto, o adesivo deve ser específico para o tipo de elastômero a ser utilizado. Utilizar adesivo para mercaptana para poliéteres, de silicones de adição em silicones de condensação e assim por diante é inadequado, e os resultados não são confiáveis. Segundo ABDULLAH e TALIC (2003), a técnica de fabricação das moldeiras individuais de resina acrílica e o tipo de resina (quimicamente ativada ou fotoativada) fazem diferença na adesão dos polissulfetos e silicones de adição. Em seu estudo, esses autores concluíram que os dois materiais tiveram maior adesão às moldeiras confeccionadas sobre folhas de estanho (usadas como isolante) do que às confeccionadas diretamente sobre os alívios em cera nos modelos. Além disso, quando confeccionadas sobre folhas de estanho, as moldeiras fotoativadas promovem melhor adesão do material de moldagem do que as quimicamente ativadas. Embora não tenha sido definido um valor exato de resistência de união necessária para evitar que o material de moldagem se separe da moldeira no momento da remoção do molde da boca, os valores estimados existentes oscilam entre 0,224 e 0,50 Mpa (DIXON et al, 1994). Os resultados de ABDULLAH e TALIC (2003) variaram entre 0,22 e 0,55 Mpa. Portanto, seria ideal a utilização de silicones de adição e moldeiras fotoativadas feitas sobre folhas de estanho, para que o risco de separação do material de moldagem da moldeira fosse reduzido, especialmente em situações de maior retenção mecânica dentária ou dos rebordos alveolares. 22 Resistência à ruptura Os polissulfetos são os materiais mais resistentes à ruptura. Se por um lado isso é vantajoso, pois evita o rasgamento do material, por outro lado pode ser uma desvantagem, pois o material em vez de se romper, se deforma, o que não é perceptível clinicamente na maioria das vezes. Recomenda-se que a remoção do molde da boca seja feita de forma rápida, pois quanto menor o tempo de deformação, menor a distorção resultante. Elasticidade A recuperação elástica pós-esforço é mais vagarosa para os polissulfetos do que para os demais tipos de elastômeros, e a deformação permanente também é maior. Não é aconselhável esperar pela recuperação elástica do material antes de fazer o vazamento, pois a perda de água (subproduto) resulta em contração do material. Estabilidade dimensional O vazamento dos moldes de polissulfeto deve ser feito o mais rapidamente possível, pois a recuperação elástica nunca é total, e o material é mais preciso logo após a remoção da boca. À medida que o tempo passa, o polissulfeto perde água (subproduto de reação), resultando em contração. Outro fator de distorção deve-se ao fato de a reação de polimerização continuar acontecendo após a remoção da boca. Por fim, o material ainda é capaz de absorver fluidos se exposto à água ou outros líquidos. Moldes de polissulfeto sofrem menos distorção se armazenados ao ar, e não em ambientes com 100% de umidade. Polissulfeto de Borracha Regular Permlastic, da Kerr. O material pode ser encontrado em três consistências: leve, regular e pesada. A cor marrom decorrente do dióxido de chumbo, associada ao odor desagradável do enxofre desagrada alguns pacientes e clínicos. 23 Desinfecção e Vazamento O procedimento recomendado é a imersão por 10 minutos em hipoclorito de sódio a 10%. ADABO et al (1999) verificaram o efeito de agentes desinfetantes na estabilidade dimensional de um polissulfeto, dois silicones por adição, dois silicones de condensação e um poliéter. Os métodos desinfetantes utilizados foram a imersão em soda clorada (hipoclorito de sódio a 5,25%) por 10 minutos ou a imersão em solução de glutaraldeído a 2% por 30 minutos. Este estudo concluiu que não houve diferença significativa entre o grupo controle (sem desinfecção) e os grupos que receberam tratamento desinfetante com hipoclorito de sódio ou glutaraldeído, no que diz respeito à estabilidade dimensional. Os modelos produzidos a partir de moldes desinfetados pelas duas técnicas foram igualmente precisos em relação aos obtidos de moldes não desinfetados. 24 Silicone de reação por condensação Os silicones de “reação por condensação” são também conhecidos por “silicones de condensação” ou “silicones por condensação”. Como sua reação de polimerização ocorre à temperatura ambiente, estes materiais também são chamados de silicones de “vulcanização à temperatura ambiente”. Composição Os silicones de condensação são compostos por um radical α-ω- hidroxipolidimetilsiloxano, que reagem com o tetraetilortosilicato, na presença de octoato de estanho. Como os polímeros de silicone são líquidos, a incorporação de partículas de carga para que obtenha a consistência de pasta ou massa é necessária. Sílica coloidal ou óxidos metálicos são adicionados com esta finalidade. Apresentação comercial Os silicones de condensação são apresentados normalmente em duas consistências: uma massa pesada e um material mais leve ou fluído. Silicone de reação por condensação Perfil,da Vigodent, na forma de apresentação típica deste tipo de material. O kit é composto pela massa densa, pela pasta fluída e por uma pasta “catalisadora” que é utilizada tanto com a massa densa como com a pasta fluida. A massa pesada – ou densa - (putty) pode ser fornecida como dois componentes de igual consistência, que quando misturados desencadeiam a reação, ou através de uma pasta 25 catalisadora que é misturada a uma massa pesada. A principal característica dos silicones com consistência de massa é a grande quantidade de carga, que diminui a elasticidade, o escoamento e a capacidade de reprodução de detalhes do material, mas proporciona uma interessante e importante redução na contração durante e após a polimerização. Esse tipo de material é utilizado geralmente como material de moldeira, em associação a um silicone de consistência fluida, que copiará os detalhes de superfície. Silicone de condensação Oranwash L, da Zhermack, na forma de pasta fluida. O fabricante disponibiliza uma versão mais fluida, chamada Oranwash VL (very light). Embora sejam divulgados como hidrocompatíveis, ou hidrofílicos, são hidrofóbicos por natureza. Apenas os hidrocolóides e poliéteres são hidrofílicos. Silicone Zetaplus, da Zhermack, na forma de massa densa, que é utilizado juntamente com a pasta fluida OranWash nas técnicas de dupla moldagem e moldagem simultânea. Ambos são misturados com a pasta catalisadora Indurent Gel. O silicone Zetaplus foi o primeiro a possuir partículas de carga de formato esferoidal, o que confere ao material excelente escoamento e menor compressão de tecidos moles. Atualmente pode ser encontrado na versão Zetaplus soft, de menor rigidez, indicada para uso em situações de maior retenção mecânica. 26 Os materiais de consistência leve são geralmente apresentados na forma de duas pastas. Alguns materiais possuem apenas a pasta base, e a pasta catalisadora é substituída por um líquido. Pasta fluida do silicone de reação por condensação Silon2APS, da Dentsply. Esses materiais também são conhecidos pela forma como são chamados em Inglês: “C- silicones”. Os silicones de adição, por sua vez, são chamados de “A- silicones”. Reação de polimerização A polimerização dos silicones de condensação ocorre quando, na presença do octoato de estanho, o tetraetilortosilicato reage com as hidroxilas do α-ω-hidroxipolidimetilsiloxano, criando uma rede polimérica extensa. A reação libera álcool etílico como subproduto, principal responsável pela contração que o material sofre após a polimerização. Silicone de condensação denso Silon2APS da Dentsply, para uso com os silicones fluidos da mesma marca. Sobre o pote, encontra-se o medidor de porções. Geralmente, para cada porção de massa densa, é colocado um comprimento da pasta catalisadora equivalente ao diâmetro da colher-medida. No entanto, há variação de marca para marca. 27 Tempo de trabalho e presa O tempo de trabalho dos silicones de condensação pode ser alterado através de resfriamento do material, ou reduzindo-se a quantidade de catalisador. Cuidado deve ser tomado quando se reduz a quantidade de catalisador, pois a polimerização pode se tornar muito lenta, e a remoção do molde da boca antes da polimerização adequada pode resultar em distorção. Pasta catalisadora Indurent Gel, da Zhermack, para uso com o silicone denso Zetaplus, e com o silicone fluido Oranwash. Indicações O silicone de condensação é indicado como material de moldagem para obtenção de: • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras individuais e o silicone fluido; • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras de estoque e associação entre massa densa e pasta fluida; • Modelos de trabalho para prótese fixa, como material principal na região dos pilares, utilizando-se moldeiras unitárias ou parciais, associado a um hidrocolóide irreversível nas demais regiões. Proporção Cada fabricante fornece instruções referentes ao seu produto, e essas devem ser seguidas. Comumente, as massas densas acompanham medidores do tipo colher, que servem também para delimitar o comprimento de pasta catalisadora a ser misturado com cada medida da massa. 28 No caso das pastas fluídas, se o catalisador for líquido, utiliza-se o bloco de espatulação quadriculado para medir o material. Usualmente é dispensada uma gota de líquido catalisador para cada quadrado ocupado pela pasta base. Caso a pasta fluida seja misturada a uma pasta catalisadora, ambas devem ser dispensadas sobre o bloco de espatulação em comprimentos iguais. O diâmetro da abertura dos tubos por si já proporciona corretamente os dois componentes. Manipulação As pastas são manipuladas da mesma forma descrita para os polissulfetos. As massas densas são misturadas manualmente, até que se obtenha cor uniforme. O uso de luvas já foi contra-indicado por inibir a polimerização dos silicones. Estudos atuais verificaram a influência do uso de luvas na manipulação. BAUMANN (1995) avaliou a influência de 12 tipos diferentes de luvas, representando todos os tipos e materiais, e constatou que os silicones de condensação não são afetados pelo manuseio com luvas. Caso seja utilizada a técnica de dupla moldagem, onde a massa densa é utilizada para a primeira etapa de moldagem, e em seguida recebe alívios e remoção das regiões retentivas para reembasamento do molde com o material de alta fluidez, deve-se ter cuidado para que o material denso não seja comprimido durante a segunda etapa da moldagem. OMAR, ABDULLAH e SHERFUDHIN (2003) compararam a precisão de modelos de gesso obtidos de moldes bifásicos sobre condições em que volumes conhecidos de material fluido foram introduzidos durante o segundo estágio da impressão. As variáveis foram a quantidade de material fluido em relação ao espaço disponível, e a confecção ou não de sulcos de escape no material denso. Concluiu-se que o recuo da massa densa, resultante da compressão pelo excesso de material fluido, tem um papel significante na redução de tamanho dos modelos de trabalho, embora o nível de significância clínica desse fato seja menos claro. Elasticidade Os silicones de condensação são mais elásticos que os polissulfetos, apresentam deformação permanente mínima e recuperação elástica rápida. A resistência ao rasgamento desses materiais é baixa, porém muito maior do que a dos alginatos. Aconselha-se que no momento da remoção do molde da boca, seja feito um movimento rápido. 29 Estabilidade dimensional Dentre os elastômeros, os silicones de condensação são os que sofrem maior contração durante e após a polimerização. Isso ocorre porque o subproduto da reação é o álcool etílico, altamente volátil e com um peso molecular grande quando comparado à água liberada pelos polissulfetos. Por isso, o vazamento dos moldes de silicone de condensação deve ser feito o mais rapidamente possível, não ultrapassando 30 minutos após a remoção da boca. Os silicones de condensação têm sido bastante utilizados para moldagem de arcadas edêntulas, com moldeiras individuais, em substituição a materiais semi-rígidos como a pasta de óxido de zinco e eugenol (zincoenólica). Seu baixo custo em relação aos outros elastômeros, a maior facilidade de remoção da moldeira em caso de necessidade de repetição, e sua satisfatória estabilidade dimensional tem justificado esse fenômeno. No caso específico de moldagem para próteses mucoso-suportadas, a diferença de precisão entre os silicones de condensação e os outros elastômeros mais precisos provavelmente não é significativa clinicamente, pois a resiliência da mucosa é suficientemente grande para compensar a pequena contração dos silicones de condensação adequadamente manipulados. No entanto, com relação à técnica paraarcadas edêntulas, seja qual for o elastômero utilizado, é interessante que se observem os cuidados com alívios internos na moldeira e perfurações para escoamento do material. NISHIGAWA et al (2003) fizeram uma observação visual do escoamento dinâmico de materiais de moldagem elastoméricos entre a moldeira e a mucosa oral durante o assentamento da mesma. Este estudo concluiu que os alívios nas moldeiras diminuem o deslocamento do material de moldagem na região do alívio, e as perfurações fazem com que o escoamento ocorra em direção à perfuração. Portanto, ao moldar tecidos flácidos de rebordos edêntulos, devemos promover alívios na moldeira individual exatamente sobre os tecidos flácidos, e as perfurações dever estar exatamente sobre eles, de forma que o material de moldagem não se movimente em outras direções deslocando estes tecidos móveis. É muito provável que um deslocamento macroscópico das regiões de tecidos flácidos seja muito mais significativo na imprecisão da moldagem de uma arcada edêntula do que a sutil alteração dimensional dos silicones de condensação. Desinfecção A maioria dos desinfetantes pode ser utilizada por períodos curtos de tempo sem promover efeitos adversos nos silicones de condensação. 30 Silicone de reação por adição O polivinilsiloxano, ou vinilpolissiloxano é um tipo de silicone, que ao contrário dos silicones de condensação, é formado por uma reação de adição, onde não há a formação de subprodutos, o que confere a este material uma estabilidade dimensional de notável superioridade. Os silicones de “reação por adição” são também conhecidos por “silicones de adição” ou “silicones por adição”. Molde inferior em silicone de adição (Aquasil – Dentsply), para confecção de armação metálica para prótese parcial removível. A presença de duas tonalidades de azul é decorrente da utilização de duas consistências de material no processo de moldagem simultânea. Em azul claro, a massa densa, e em azul mais escuro, a pasta fluida. Composição As pastas base e catalisadora possuem uma forma de vinilsilicone. A pasta base contém polimetil-hidrogênio siloxano, juntamente com outros pré-polímeros siloxanos e carga. A pasta catalisadora contém divinilpolidimetil siloxano, outros pré-polímeros siloxanos, agentes de carga e um sal de platina como ativador, podendo ter ainda retardadores. Os silicones de adição são muito hidrofóbicos, e os fabricantes têm adicionado redutores de tensão superficial às pastas, para melhorar a capacidade de molhamento do material, tanto com relação aos tecidos bucais, como ao gesso, no momento do vazamento do molde. Apesar disso, a presença de umidade nas regiões a serem moldadas ainda representa um desafio para esses materiais. 31 Molde feito em Silicone de adição Aquasil (Dentsply) para confecção de prótese fixa. Um dos maiores desafios para os materiais de moldagem é penetrar no sulco gengival. A hidrofobicidade dos silicones é um fator complicante, e pode resultar em falhas no molde tanto no momento da moldagem quanto no vazamento do gesso. Alguns silicones de adição são divulgados como hidrofílicos, o que é incorreto. Materiais aprimorados podem até ter menor ângulo de contato com a água, mas os silicones nunca são hidrofílicos. PETRIE et al (2003) realizaram um estudo para verificar a estabilidade dimensional e a capacidade de reprodução de detalhes de dois silicones de adição [Reprosil e Aquasil Monophase (Dentsply/Caulk)] comercializados como “hidrofílicos”. Os resultados do estudo mostraram que a estabilidade dimensional dos materiais não foi afetada pela umidade (obs.: o que já sugere que os materiais não são hidrofílicos, pois se fossem, provavelmente absorveriam água, alterando-se dimensionalmente). Os dois materiais apresentaram estabilidades dimensionais estatisticamente diferentes, porém, em ambos a alteração dimensional foi muito inferior ao máximo preconizado pela especificação número 19 da ADA (0,5%). Com relação à reprodução de detalhes, os dois materiais se mostraram eficazes em condições secas, porém com desempenho duvidoso em condições de pouca umidade, e com desempenho pobre em condições de muita umidade (imersos em água durante a moldagem). Este trabalho concluiu que embora os materiais sejam anunciados como hidrofílicos, seu desempenho só é constante e confiável em condições secas. Com umidade ou imersos em água, o desempenho não foi consistente. Esses resultados sugerem que quando esses materiais são utilizados, o controle de umidade é um fator vital para o sucesso da moldagem. Rupp et al (2005) estudaram o ângulo de contato entre a água e a superfície de dois silicones de adição (AFFINIS Light Body da Coltène e PROVIL Novo Light da Kulzer) e dois Poliéteres (Permadyne Garant e Impregum Garant da 3M Espe) do momento do término da mistura até minutos após a presa. Constatou-se que os Poliéteres são mais hidrofílicos nos segundos iniciais e perdem afinidade com a água com o passar dos minutos. Os silicones testados, que são divulgados como hidrofílicos pelos fabricantes, tiveram grandes ângulos de contato nos segundos iniciais após a manipulação (muito hidrofóbicos), e ganharam um pouco de hidrofilicidade com o passar dos minutos. Os autores consideraram o comportamento dos poliéteres mais interessante, pois na opinião dos mesmos, o momento crítico onde o material precisa ser hidrofílico é o início da moldagem, ao entrar em contato com os tecidos, que pode estar úmidos. 32 Apresentação comercial Os silicones de adição são apresentados normalmente em duas consistências. Uma massa densa e um material mais leve ou fluído. Conjunto de silicones de adição Extrude da Kerr. O material é apresentado em várias consistências, tanto de massas densas como de pastas fluidas. A massa densa (putty) é geralmente fornecida como dois componentes de igual consistência, que quando misturados desencadeiam a reação. Esse tipo de material é utilizado geralmente como material de moldeira, em associação a um silicone de consistência fluida, que copiará os detalhes de superfície. Apresentação comercial do Aquasil, da Dentsply. Massas densas do material Express, da 3M/ESPE. Após a mistura das duas massas, inicia-se a reação de presa. Este material é apresentado para mistura manual. 33 Embora os silicones densos sejam geralmente misturados manualmente, alguns fabricantes estão introduzindo sistemas de automistura para esses materiais. Silicones densos Elite Mono Maxi, da Zhermack, para utilização com aparelho de automistura da ESPE. Um cartucho rende aproximadamente 10 a 12 moldes. No caso da mistura manual, medidores em formato de colher são utilizados para que a massa base e a massa catalisadora sejam misturadas na proporção adequada. A incorreta medição dos dois componentes é uma das principais causas da liberação de hidrogênio pelo material (não é subproduto de reação), o que pode causar bolhas no modelo de gesso. Os materiais de consistência leve são geralmente apresentados na forma de duas pastas, que podem ser misturadas manualmente ou utilizando o sistema de automistura fornecidos pelo fabricante. Materiais de densidade intermediária têm sido lançados, na intenção de que seja utilizada uma só consistência (e não um material denso associado a um fluido). Os fabricantes também têm investido em oferecer para um mesmo produto, várias opções de fluidez e de tempo de presa. Elite HD+, silicone de adição da Zhermack, em sua ampla variedade de apresentações. Diferentes consistências e tempos de presa estão disponíveis. 34 Reação de polimerização A polimerização dos silicones de adição ocorre quando, ativados por um sal de platina, os grupos hidreto reagem com os grupos vinil (CH2=CH2), unindo cadeias de polímeros sem gerar subprodutos. Tempode trabalho e presa O tempo de trabalho dos silicones de adição é mais afetado pela temperatura do que o dos polissulfetos. Dessa forma, o resfriamento do material é uma forma simples de aumentar o tempo de trabalho. A diminuição da temperatura dos polivinilsiloxanos não aumenta consideravelmente sua consistência. Alternativamente, pode-se utilizar retardadores fornecidos pelo fabricante. Via de regra, escolhe-se um material com tempo de presa adequado à aplicação desejada. Indicações O silicone de adição é indicado como material de moldagem para obtenção de: • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras individuais e o silicone fluido; • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras de estoque e associação entre massa densa e pasta fluida; • Modelos de trabalho para prótese fixa, como material principal na região dos pilares, utilizando-se moldeiras unitárias ou parciais, associado a um hidrocolóide irreversível nas demais regiões. • Modelos de trabalho para confecção de facetas, inlays, onlays, overlays e outros tipos de restaurações indiretas. • Modelos de trabalho obtidos por moldagem simultânea da arcada de trabalho, arcada antagonista e registro de mordida. 35 Adsil, silicone de condensação da Vigodent. Assim como os demais silicones de reação por adição, a precisão deste tipo de material é notável. A estabilidade dimensional é de 99 a 99,5%, e a deformação permanente após 24h é inferior a 0,25%. Proporção Cada fabricante fornece instruções referentes ao seu produto, e essas devem ser seguidas. Comumente, as massas densas acompanham medidores do tipo colher. Medidas iguais das duas massas devem ser utilizadas. Os materiais fluidos também devem ser dispensados em comprimentos iguais das duas pastas. Manipulação No caso das pastas fluídas, o mais comum é utilizar-se as pistolas de automistura. Nesses sistemas, a pistola dispensa através de uma cânula com um misturador interno em espiral, o material já misturado. Pistola para automistura. Recentemente as pistolas sofreram mudanças de formato, e uma uniformização das diversas marcas. Uma das melhorias foi a necessidade de menor força para utilização. 36 Cartucho de silicone de adição Aquasil da Denstply, na consistência ULV (viscosidade ultrabaixa). A tampa amarela é retirada no momento do uso, para encaixe da cânula de automistura. Detalhe das cânulas de automistura. Para aplicação mais precisa, e em regiões de difícil acesso, como no interior de cavidades, e próximo ao sulco gengival, podem ser utilizadas pontas anguladas e de menor abertura. Acima, ponta do atual sistema da Dentsply para o Aquasil. Abaixo, ponta do antigo sistema da 3M/ESPE para o Express. Cânulas utilizadas para automistura. No interior das mesmas, um misturador espiral faz a perfeita mistura das pastas, sem incorporação de bolhas. A cânula de baixo é do sistema antigo da 3M/ESPE. Detalhe da abertura dos tubos de um cartucho para pistola de automistura. Uma das modificações recentemente feitas nesses sistemas foi o maior distanciamento entre as duas aberturas, e uma tampa que não permite a contaminação de uma pasta com a outra, o que causa a presa do material. 37 Pistola de automistura da 3M para uso com o material Express. Acionando-se a pistola, o material é injetado pela cânula e sai misturado e proporcionado em condições ideais. Detalhe das duas pastas (rosa e azul) entrando na cânula separadas e sendo misturadas no percurso da espiral interna, adquirindo coloração uniforme. Uma desvantagem dos sistemas de automistura é o desperdício do material que fica no interior da cânula. As cânulas são descartadas após o uso, repletas de material. As alterações feitas recentemente nas pistolas de automistura incluíram uma redução no tamanho das cânulas, para reduzir o desperdício de material. 38 Caso a pasta fluida seja misturada manualmente a uma pasta catalisadora, ambas devem ser dispensadas sobre o bloco de espatulação em comprimentos iguais. O diâmetro da abertura dos tubos por si já proporciona corretamente os dois componentes. As massas densas são misturadas manualmente, até que se obtenha cor uniforme. O uso de luvas já foi contra-indicado por inibir a polimerização dos silicones. Estudos atuais verificaram a influência do uso de luvas na manipulação. PEREGRINA et al (2003), tendo em vista a possibilidade de inibição de polimerização de silicones de adição pelo contato indireto com superfícies manipuladas com luvas, verificaram a inibição da polimerização de três marcas de silicones de adição [Aquasil (Dentsply/Caulk), Extrude (Kerr) e Affinis (Coltene/Whaledent)] em contato com uma placa de vidro previamente exposta ao contato com luvas de látex secas (com ou sem talco), úmidas, lavadas com água e sabão, e esfregadas com álcool. O estudo concluiu que o contato dos silicones com superfícies que foram manipuladas com luvas secas, úmidas ou lavadas com água ou água e sabão, não resultou em inibição da polimerização. O contato dos silicones com superfícies contaminadas por luvas que foram lavadas com álcool resultou em inibição da polimerização de um dos três silicones testados (Extrude). O Dithiocarbamato, composto contendo enxofre utilizado na fabricação das luvas como preservador ou acelerador da vulcanização, e bastante solúvel em álcool e éter, pode ter sido o responsável pela inibição no caso onde as luvas foram lavadas com álcool. BAUMANN (1995) testou a influência de oito tipos de luvas de látex e 4 tipos de luvas de outros materiais (neoprene, estireno-butadieno, polietileno e polivinilcloreto) sobre a polimerização de alginatos, silicones de adição, silicones de condensação, poliéteres e polissulfetos de mercaptana, e constatou que o único material que sofreu inibição de polimerização foi o silicone de adição. Estes sofreram inibição de polimerização apenas por dois tipos de luvas de látex puro (de oito testadas). O autor concluiu que todos os outros materiais, inclusive os silicones por condensação, podem ser manipulados com luvas sem afetar sua polimerização, e que a inibição da polimerização dos polivinilsiloxanos pelas luvas de látex natural não é tão comum como se pensava anteriormente. RODRIGUES FILHO et al (2003) constataram em estudo semelhante com silicones de adição e três tipos de luvas, que as luvas de látex podem inibir a polimerização de alguns silicones de adição, porém a inibição é superada ou dominada se o início da mistura da massa densa for feito com uma espátula. Uma conduta apropriada para preservação da polimerização do material, porém de forma biossegura, seria, no momento da moldagem, a utilização de luvas que não tiveram contato com solventes, e de preferência, testando a sua utilização através da manipulação de uma pequena porção do material. Caso não ocorra aumento perceptível no tempo de presa, procede-se a manipulação da quantidade maior de material, para a moldagem propriamente dita. Havendo dúvida, pode-se iniciar a mistura das massas com uma espátula e terminar com a mão, usando luvas. Cuidado deve ser tomado com relação ao tempo de trabalho, para que o material seja levado em boca antes de desenvolver propriedades elásticas, pois a deformação permanente dos polivinilsiloxanos é baixíssima, e se forem levados à boca já com um certo grau de 39 polimerização, sofrerão deformação elástica e retornarão à sua forma original depois de removidos da boca, resultando em distorção. Os silicones de adição comportam-se de forma pseudoplástica, como os polissulfetos. Isso significa que quando expostos a tensões de cisalhamento, como no momento da mistura ou do assentamento da moldeira em boca, apresentam maior escoamento. Como os polivinilsiloxanos têm sido utilizadosna técnica de moldagem simultânea das duas arcadas, estudos foram feitos para verificar a precisão do material nesta técnica. LARSON, NIELSEN e BRACKETT (2002) avaliaram a precisão de modelos obtidos a partir de moldagens feitas com silicones de adição, utilizando moldeiras individuais e moldeiras de moldagem simultânea (plásticas) das duas arcadas em condições ideais e sob tensão. Os resultados indicaram que as moldagens simultâneas dos dois arcos oferecem precisão similar às moldagens feitas com moldeiras individuais. No entanto, quando as moldeiras para moldagem simultânea sofrem flexão, como, por exemplo, quando entram em contato com um tórus, promovem distorções significativas nos moldes, e por conseqüência, modelos imprecisos. Dessa forma, o exame criterioso das regiões a serem moldadas, a prova das moldeiras de forma a verificar seu assentamento sem interferências, e o bom senso de não utilizar a técnica se houver suspeita de que a moldeira possa sofrer tensões são importantes para a obtenção de modelos precisos. CEYHAN, JOHNSON e LEPE (2003) compararam a precisão de modelos de trabalho feitos de moldagens com moldeiras metálicas e de moldagem simultânea das duas arcadas, com duas viscosidades de silicones de adição (Aquasil Rigid e Aquasil Monophase) e alterando o lado do molde simultâneo que seria vazado antes. O estudo concluiu que embora existam diferenças entre moldes obtidos com essas variáveis, utilizando- se espaçadores com 8 a 40 micrometros sobre os troqueis, as diferenças não seriam clinicamente significativas. CAYOUETTE et al (2003) realizaram estudo sobre fidelidade de moldagens simultâneas das duas arcadas, utilizando quatro tipos de moldeiras (nem todas de moldagem simultânea) e dois tipos de material de moldagem (um poliéter e um silicone de adição). Os resultados sugeriram que a técnica da moldeira individual é mais precisa, não obstante todas as outras técnicas avaliadas aparentemente produzam resultados aceitáveis clinicamente. THONGTHAMMACHAT et al 2002 verificaram a influência do tipo de moldeira (de estoque ou individual) e do material das moldeiras individuais sobre a precisão de moldes de silicones de adição e poliéteres. No mesmo trabalho, cada molde foi vazado cinco vezes, com intervalos de tempo variando entre 30 minutos e 30 dias, para avaliar o comportamento dos materiais com relação ao vazamento múltiplo e o tempo de vazamento. Os autores concluíram que as moldeiras não exerceram influência na precisão dos moldes, ou seja, tanto moldeiras de estoque quanto individuas proporcionam moldes adequados. O estudo ainda concluiu que as imprecisões nos moldes de silicone de adição estiveram dentro de limites clinicamente aceitáveis, o que não ocorreu com os moldes de poliéter. Estes sofreram distorção com o tempo, e devem ser vazados apenas uma vez e num período de 24 horas. Os silicones de adição permaneceram estáveis dimensionalmente por 30 dias. 40 Elasticidade Os silicones de adição são os mais elásticos dos elastômeros e apresentam deformação permanente virtualmente inexistente. A resistência ao rasgamento desses materiais é adequada, porém menor que a dos polissulfetos. Aconselha-se que no momento da remoção do molde da boca, seja feito um movimento rápido. A excelente elasticidade e recuperação elástica do material permitem que vários vazamentos sejam feitos em um mesmo molde, sem que ocorra distorção. Estabilidade dimensional Dentre os elastômeros, os silicones de adição são os materiais de maior estabilidade dimensional. Isso ocorre porque não há subproduto da reação de polimerização. Dessa forma, o vazamento dos moldes de silicone de adição pode ser feito bastante tempo depois da moldagem. É aconselhável esperar-se pelo menos 1 hora após a moldagem, para que alguma eventual liberação de hidrogênio não causa bolhas no modelo. Modelos vazados até sete dias após a moldagem não apresentam alteração dimensional significativa. Desinfecção e Vazamento Os silicones de adição podem ser desinfectados pela imersão em hipoclorito de sódio a 10% ou glutaraldeído a 2% por 10 minutos. O vazamento não precisa ser imediato, mas deve ser criterioso, pois a hidrofobicidade do material favorece a presença de bolhas no modelo de gesso. Redutores de tensão superficial podem ser utilizados para facilitar o vazamento. 41 Poliéter O poliéter foi o primeiro elastômero produzido primariamente como material de moldagem. O produto final é um copolímero do óxido de etileno e um tetraidrofurano, resultante da reação entre os anéis de aziridina de uma base de poliéter. Dentre os elastômeros, o poliéter é o mais hidrofílico, o que confere a esse material maior facilidade de moldagem em presença de umidade, como no sulco gengival. AIMJIRAKUL et al (2003) avaliaram a habilidade de cinco elastômeros em penetrar no sulco gengival além da margem do preparo, usando para isso um modelo de metal e gel de ágar para simular o sulco gengival e as condições clínicas humanas. Dois silicones de adição, um silicone de condensação, um poliéter e um polissulfeto foram testados. A habilidade de penetração do poliéter mostrou-se maior que a dos outros materiais independentemente da largura do sulco. MONDON e ZIEGLER (2003) estudaram a capacidade de molhamento de um novo poliéter (Impregum Penta Soft) e de um silicone de adição (Aquasil). O Impregum Penta Soft mostrou um comportamento mais hidrofílico durante o processo de presa comparado ao Aquasil e pode, portanto, ser esperado que exiba melhores propriedades de escoamento. Composição A pasta base contém o polímero de poliéter, uma sílica coloidal como carga e um plastificador, como o glicoléter. A pasta aceleradora contém um alquilsulfonato aromático, carga e plastificadores. Apresentação comercial A apresentação comercial típica dos poliéteres é a de duas pastas. A pseudoplasticidade do material permite que uma só consistência sirva tanto para uso em seringa quanto na moldeira. Novos materiais estão sendo comercializados com duas consistências, de forma semelhante aos silicones. 42 Poliéter Impregum Soft, da 3M/ESPE. Ao contrário dos silicones, os poliéteres são realmente hidrofílicos. Atualmente existem misturadores automáticos e várias consistências, embora ainda seja mais comum a espatulação manual e a utilização da técnica monofásica (uma consistência). Reação de polimerização A presa se dá pela reação de um éster sulfonado aromático, onde um grupo alquila produz a ligação cruzada pela polimerização catiônica via grupo terminal imina. Tempo de trabalho e presa O tempo de trabalho dos poliéteres é menos afetado pela temperatura do que o dos silicones de adição. Alternativamente, pode-se utilizar retardadores fornecidos pelo fabricante. Indicações O poliéter é indicado como material de moldagem para obtenção de: • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras individuais; • Modelos de trabalho para próteses fixas e removíveis, utilizando-se moldeiras de estoque (porém com maior consumo de material); • Modelos de trabalho para prótese fixa, como material principal na região dos pilares, utilizando-se moldeiras unitárias ou parciais, associado a um hidrocolóide irreversível nas demais regiões. • Modelos de trabalho para confecção de facetas, inlays, onlays, overlays e outros tipos de restaurações indiretas, com moldeiras de estoque ou individuais. • Modelos de trabalho obtidos por moldagem simultânea da arcada de trabalho, arcada antagonista e registro de mordida. 43 Proporção As pastas base e aceleradora devem ser dispensados em comprimentos iguais. Manipulação As pastas devem ser dispensadas sobre o bloco de espatulação em comprimentos iguais. O diâmetro da abertura dos tubos por si já proporciona corretamente os dois componentes. A espatulação
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