Transtornos Ansiosos

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Keyse Mirelle – 4° Período
Saúde Mental – 29/10/2020 
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transtornos ansiosos
ansiedade
A ansiedade é uma experiência natural da vivência humana, ela faz parte da nossa experiência como indivíduo.
Essas pessoas tem dificuldade de dormir, logo ficam em estado de hipervigilância (pessoa super atenta ao ambiente ao redor, por conta que ela está com medo de acontecer alguma coisa).
Obs: Algumas pessoas que voltam da guerra voltam psicóticas e outras tensas. Além disso, podem ter estresse pós-traumático. Sendo assim, os transtornos ansiosos são os mais frequentes que acometem essas pessoas.
- Os transtornos ansiosos giram em torno do: Medo, antecipação e preocupação.
- Fisiológica (quando o medo e a preocupação motivam a fazer algo, por exemplo trabalhar) x Patológica (a pessoa abandonam seus hábitos e suas tarefas diárias por causa do medo, da preocupação, sendo assim já seria um transtorno de ansiedade).
Quando a ansiedade é patológica quando ela é desproporcional ao evento que a desencadeia, ou seja, não vai acontecer nada de importante/esperado nos próximos dias e o paciente está tenso, hipovigil e com os sintomas físico, são eles taquicardia, sudorese, diarreia, obstipação, tremores. Além disso, a ansiedade patológica pode ser desproporcional ao evento que ela desencadeia, por exemplo, uma amiga vai casar e eu estou com sintomas de ansiedade.
Vamos tratar essa ansiedade quando trouxer prejuízo para o paciente, como passar mal, impedimento de apresentar um trabalho.
Obs: No desenho Ursinho Pooh todos os personagens tem um transtorno mental. O filme divertidamente e Shrek também apresentam alguns personagens com transtornos. 
causas
- Fator genético
- Fatores hormonais
- Doenças orgânicas (hipovitaminose – C, D...; doenças tireoidianas; asma;)
Obs: Os transtornos ansiosos cursam muito com dispneia.
- Traumas psicológicos
- TCE (traumatismo cranioencefálico)
- Uso de substâncias psicoativas (SPAs), devemos lembrar da cannabis (maconha) que a curto prazo tem efeito ansiolítico, logo a tendência é relaxar naquele momento, mas a longo prazo tem efeito ansiogênico. 
Obs: O tabagismo tem efeito igual ao citado anteriormente, mas a longo prazo a pressão desse indivíduo, por exemplo quando fuma o (1,2,3) cigarro a tendência é que a pressão caia naquele momento, logo a pessoa tem um episódio de hipotensão. Mas a longo prazo, ele provoca hipertensão.
- Uso de medicamentos (corticoides, roacutan- o dermato pede relatório psíquico para pacientes com relatos anteriormente, por conta que esse medicamento pode desencadear transtornos), são transtornos orgânicos.
tipos de transtornos ansiosos
- Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
- Síndrome do Pânico (SP)
- Transtorno do Estresse Pós-traumático (TEPT)
- Transtorno de Ansiedade Social (TAS)
- Fobias Específicas
OBS: O Transtorno Obsessivo Compulsivo NÃO é mais um transtorno ansioso (desde a CID-10), mas será abordado nesta aula devido a semelhanças. Vale ressaltar que é um transtorno prevalente e importante.
- Transtorno de Ansiedade de Separação 
transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
- Prevalência na população geral: 5-10%, logo é um transtorno bastante prevalente, só não é mais prevalente do que as fobias específicas (20%).
- Proporção mulher/homem 1:1
- Ansiedade e preocupação excessivas – traz sofrimento para o paciente - (critério maior) + 3 sintomas (menores) por, pelo menor, 6 meses.
- Traz sofrimento psíquico ao paciente
critérios – tag
- Inquietação e/ou sensação de nervosismo
- Fatigabilidade
- Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, dificuldade de concentração.
- Irritabilidade: é secundária, a paciente apresenta-se cansada fisicamente e tensa.
- Sintomas gastrintestinais, como pirose, diarreia. Devemos lembrar que não é critério do TAG.
- Tensão muscular: um sintoma que pode ser secundário a tensão muscular é fadiga, dor (é muito comum, principalmente na região do trapézio). Então é muito comum pacientes ansiosos que apresentem cefaleia por conta da tensão muscular. Regiões mais acometidas: dorsal e rostral (cabeça).
- Alterações do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). Normalmente quem é ansioso tem dificuldade de pegar no sono, porém depois que a pessoa pega ela tem um sono agitado/inquieto e acaba chutando quem está do lado, pode ter pesadelo, sono que não restaura “não descansou”. Então nesse caso usar um inibidor do sono, como zolpidem não ajuda tanto, porque ele é um medicamento hipnótico e não ansiolítico, então ele só irá induzir o sono. 
Obs: A pessoa tem que tomar o zolpidem e deve ir dormir, pois se ela não fizer isso vai ver bichos, amnésia, alteração do pensamento, desorientada. Não pode ficar deitado usando celular. Além disso, esse medicamento causa dependência.
Obs: O Zolpidem não é um benzodiazepínico, mas causa dependência e tolerância.
Obs: A dose máxima preconizada é 12,5mg, sendo o Stilnox (zolpidem de CR, ele tem ação prolongada).
Obs: Associar o aprazolam (benzo) + zolpidem pode, mas ele também causa dependência e tolerância, e as vezes em uma pessoa ansiosa o antidepressivo não está otimizado e aí não tem hipnótico que resolva, pois não tratou a causa. Por isso é importante rever o tratamento de base.
Obs: não usamos ritalina, nem psicoestimulantes, pois podem piorar o quadro ansioso. Então, nesse caso a conduta é tratar as doenças de base, e se não tiver uma melhora significativa pensamos em utilizar um psicoestimulantes.
síndrome do pânico
- Mais comum em mulheres
- Prevalência geral: 1,5-5%
- Crises de pânico em um mês + mudança de comportamento por causa das crises (provavelmente pelo menos 2, mas na CID não deixa específico).
A crise de pânico não é igual na crise ansiosa não, pois posso ter crises ansiosas em diversos transtornos, como TAG, TOC.
crises/ataques de pânico
- Crises de medo extremo (como se fosse uma descarga adrenérgica muito intensa em um momento específico), sensação de morte, de forma espontâneas, sem gatilhos, aleatórias, recorrentes. Isso acontece em de forma repetitiva.
Obs: é muito comum pacientes com essa crise irem a emergência clinica por conta dessa sensação de morte, por exemplo sensação de infarto.
- Normalmente, duram de minutos a poucas horas (no máximo 2-3 hs). O mais normal é durar de 15-40 min.
- Pico em 10 minutos.
Obs: Crise do pânico = Ataque de Pânico, mas ambos são diferentes de Síndrome de Pânico (deve ter 2 síndromes/mês com mudanças de comportamento nesse período). 
Sintomas 
As crises/ataques de pânico (4 ou + sintomas abaixo):
- Palpitações, coração acelerado, taquicardia. Esses fazem parte do mesmo critério.
- Sudorese.
- Tremores ou abalos.
- Sensações de falta de ar ou sufocamento.
- Sensações de asfixia.
- Dor ou desconforto torácico.
- Náusea ou desconforto abdominal.
- Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
- Calafrios ou ondas de calor.
- Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
- Desrealização (sensações de irrealidade- “estranheza do ambiente, pessoas”) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo – “estranhamento de si”).
- Medo de perder o controle ou “enlouquecer”
- Medo de morrer
Obs: A paciente pode ter uma limitação de atividade habitual.
agorafobia – Critérios (dsm-v)
Ágora = praça da Grécia, que os pensadores/filósofos se encontravam com a população para passar as suas ideias. 
O termo agorafobia vem de lugares abertos, então é um medo de ter crises em locais abertos ou em locais onde a ajuda é difícil chegar ou em locais que a pessoa se sinta exposto ao ter uma crise.
Ex: Medo de ir para o carnaval, mesmo estando em um grupo, mas a equipe médica nunca vai conseguir chegar lá.
Ela pode ser um agravamento da síndrome do pânico ou o paciente pode apresentar uma agorafobia isolada, que também é um transtorno ansioso.
- Medo acentuado persistente (≥ 6 meses) ou ansiedade sobre ≥ 2 das seguintes situações:
· Uso de transporte público
· Estar em espaços abertos (p. ex., estacionamento, mercado)
· Estar em um local fechado (p. ex., lojas,teatros)
· Ficar na fila ou no meio de multidão
· Estar sozinho fora de casa
- O medo deve envolver pensamentos em que o escape da situação pode ser difícil ou em que os pacientes não receberiam ajuda caso fiquem incapacitados pelo medo ou ataque de pânico. Além disso, todos os seguintes devem estar presentes:
· As mesmas situações quase sempre provocam medo ou ansiedade.
· Pacientes evitam ativamente a situação e/ou exigem a presença de um acompanhante.
· O medo ou a ansiedade é desproporcional à ameaça real (levando em conta as normas socioculturais).
· O medo, a ansiedade e/ou esquiva causam sofrimento significativo ou prejudicam muito o funcionamento social ou ocupacional.
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
- Não é mais um transtorno ansioso desde a CID-10.
- Prevalência = homens e mulheres.
- Prevalência na população geral <5%
- Obsessão (está relacionada à pensamentos, idealização, sentimento) x Compulsão (é o ato, gosta de verificar “se a porta está fechada”)
- Existe 3 tipos
- Caracterizado por pensamentos ou atitudes repetitivos, que, caso o paciente não atenda, lhe trazem sofrimento intenso.
- Pode cursar com crises de angústia intensa, com sudorese, taquicardia, dispneia.
Obs: A compulsão que existe no TOC ela visa diminuir a ansiedade provocada pela obsessão.
Obs: Podemos ter o SOC (sintoma obsessivo compulsivo), mas sem ter o transtorno.
Obs: O pensamento obsessivo pode levar ou não ao comportamento compulsivo.
Ex: Temos pisos de 2 cores (branco e preto), o paciente só pisa no branco porque se pisar no preto achar que pode acontecer algo ruim, sendo assim pode ter uma crise.
O tratamento é bastante complicado, pois temos que usar em doses super altas e mesmo assim muitas vezes não resolve, logo temos que associar uma outra classe de medicamentos que são os antipsicóticos. 
critérios – compulsões
- Comportamentos repetitivos (Ex: lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (Ex: orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
- Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida. Entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
Esses comportamentos são para prevenir a ansiedade, por exemplo eu sei que se eu não fizer “tal coisa” fico ansioso, então eu faço para prevenir/reduzir a ansiedade. Então, o intuito é tranquilizar.
critérios – obsessões 
- Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos (invadem nossas mentes) e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
- O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos.
critérios – resumo
- Obsessões: pensamentos, impulsos e imagens recorrentes, persistentes e intrusivos. Causam sofrimento para o paciente (porque se não causasse sofrimento para o paciente não é um transtorno, logo seria funcional).
Ex: Organização extrema e ao tirar um objeto do lugar acaba tendo estresse, a pessoa explode.
- Compulsões: comportamentos repetitivos, que o paciente sente necessidade em fazer para aliviar sua ansiedade/angústia ou o seu pensamento obsessivo.
OBS: A síndrome de Tourette tem obsessões e compulsões como parte dos sintomas.
fisiopatologia – transtornos ansiosos
- A fisiopatologia dos transtornos ansiosos é a mesma do transtorno depressivo.
- Hipótese das monoaminas. Disfunção (queda) de neurotransmissores (pelo menos um): Serotonina (5HT); Dopamina (DA); Noradrenalina (NA).
do sofrimento ao suicídio
Devemos lembrar que o suicídio não acontece do nada, normalmente o paciente tem um sofrimento psíquico prévio que pode ser causado por outros transtornos, sendo esse não só depressivos, mas pode ser um transtorno ansioso, TOC.
- Sofrimento
- Pensamento de morte
- Ideação Suicida
- Planejamento suicida
- Tentativa de suicídio
- Suicídio ativo X Suicídio passivo
classificação internacional das doenças – cid-10
- F40: Transtornos Fóbico-Ansiosos (como se fosse uma classificação mais inespecífica, por não saber como classificar)
- F40.0: Agorafobia
- F40.1: Fobias Sociais (TAS)
- F40.2: Fobias Específicas Isoladas
- F41.0: Síndrome do Pânico
- F41.1: Transtorno de Ansiedade Generalizada
- F42: Transtorno Obsessivo-Compulsivo
- F43: Reação ao Estresse Grave (apresentam com sintomas ansiosos).
tratamento
- Mudança do Estilo de Vida (MEV)
- Psicoterapia
- Psicofármacos
- Psicoeducação (devemos falar com o paciente sobre o transtorno que ele tem, falar sobre a adesão medicamentosa, ou seja, não suspender os medicamentos por conta própria pois os sintomas podem piorar).
tratamento farmacológico
Antidepressivos
-Resolvem a disfunção de neurotransmissores a longo prazo, pois eles vão atuar fazendo com que os neurotransmissores rendam mais.
Primeira linha para tratamento: ISRS e duais.
- Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS): sertralina, escitalopram, fluoxetina.
- Duais: duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina.
- Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, clomipramina. – Esses não são primeira linha para depressão por conta dos efeitos colaterais, ou seja, eles são cardiotóxicos, causam ganho de peso, obstipação. Sendo assim, eles são 2° ou 3° linha, então só usamos essa quando o paciente não respondeu as duas classes acima. 
- Outros: mirtazapina, bupropiona. – São antidepressivos que estão por “fora”, ou seja, são classes mais separadas. Vale ressaltar que a mirtazapina é um medicamento bom para transtornos ansiosos.
Ansiolíticos
-Sintomáticos. Eles aliviam os sintomas, mas não resolvem o transtorno.
OBS: Não existe tratamento monoterápico com ansiolítico, por exemplo o benzodiazepínico. 
tratamento: toc
- Antidepressivo (ISRS) + ansiolítico SN: esses são a primeira linha.
- Se refratário, podemos associar antipsicóticos:
· Típicos: Haldol, trifluoperazina, Tioridazina.
· Atípicos: Olanzapina, Risperidona, Aripiprazol.
Obs: Fluvoxamina é o principal para TOC, mas é muito caro.
Obs: O Citalopram é um ISRS.
benzodiazepínicos
- Ansiolíticos, anticonvulsivantes, hipnóticos, amnésicos, relaxantes musculares.
- Clonazepam, Diazepam: meia vida longa.
- Alprazolam, bromazepam: meia vida intermediária.
- Lorazepam, midazolam: meia vida curta/ ultra.
tabela de equivalência
efeitos colaterais dos benzodiazepínicos
- Dependência
- Tolerância
- Aceleram processos demenciais
- Risco de uso abusivo
- Depressão respiratória (em altas doses ou associados ao álcool)
- Alterações psicomotoras/risco de queda e acidentes
- Disfunção cognitiva
- Abstinência
Obs: Devemos lembrar que a relação do álcool com o antidepressivo é que quanto mais bebemos mais urinamos, logo esses antidepressivos vão saindo também, então tem um efeito menor, mas não vai convulsionar.
Obs: As interações medicamentosas com o álcool são mais com os benzos e anticonvulsivantes, logo tem risco de convulsão.
Obs: Benzos em dose alta +álcool em dose alta tem um maior risco de depressão respiratória (nesse caso temos dois fatores convulsivantes, pois são depressores do sistema nervoso, logo duas substancias deprimindo o SNC a pessoa tende a ter uma depressão respiratória), exemplo Rivotril em dose alta + álcool. E os anticonvulsivantes + álcool tem maior risco de convulsão, exemplo fenobarbital, fenitoína o ideal é que a pessoa não beba.
Obs: Os anticonvulsivantes aumentam o liminar convulsivo, logo ele passa a não convulsionar. Normalmente, quando tiramos o anticonvulsivante de vez abaixamos o limiar convulsivo e ela tende a convulsionar.
prevenção (MEV)
- Meditação
- Atenção plena/Mindfulness (quando a pessoa tem TOC é muito importante, pois a pessoa consegue “frear” um pouco).
- Yoga
- Exercícios de respiração
- Acupuntura
- Ventosoterapia
- Auriculoterapia
- Atividades físicas regulares (30 min, 3-5 vezes por semana)
- Exercer espiritualidade- Exposição ao sol (10-20 min por dia, entre 10 e 15 hs).
- Lazer
- Higiene do sono
- Hábitos alimentares saudáveis
OBS: O fenergan tem um efeito sedativo e o clonazepam também.
O fenergan não pode ser utilizado em idoso (porque precipita quadros de delirium), as doses em outras pessoas variam pouco de 25-100mg/dia, normalmente a noite (25 mg 0-0-1) de acordo com as nossas necessidades anti-histamínicas. Ele tem efeito sedativo.
O Clonazepam pode usar da dose 0,1 a 4-6 mg então consideramos que ele tem efeito sedativo, mas se usar em dose baixa tem um efeito menor e em dose alta tem um efeito maior.
dúvidas
- Tem algum medicamento que complementa /suplementa a produção de neurotransmissores?
Os medicamentos que fornecem neurotransmissores. Na pesquisa que fiz, encontrei os antidepressivos como inibidores da recaptação dos neurotransmissores. Não encontrei nenhum que “forneça” neurotransmissores. Sobre a produção, o que eu encontrei foi “a produção ocorre nos neurônios”, mas não encontrei como ocorre. 
- Como o sol interfere nisso? 
O Sol e os neurotransmissores. 
O receptor de vitamina D (DVR) está presente em diversas partes do cérebro, como núcleo accumbens, córtex temporal, orbital e cingulado, amígdala, tálamo, neurônios piramidais do hipocampo e sistema olfatório. Isso pode indicar que a vitamina D tem um efeito neuroprotetor (e que ela pode interferir na produção de neurotransmissores, mas por um mecanismo ainda não conhecido). 
Como é a produção dos neurotransmissores?
- Álcool e convulsões (mecanismo)
Durante o consumo crônico do álcool, há aumento da transmissão GABAérgica e diminuição da atividade glutamatérgica com up regulation dos receptores NMDA. No período de abstinência, a diminuição do tônus GABAérgico e o aumento do tônus glutamatérgico por hiperestimulação de NMDA seriam os principais responsáveis pelo surgimento das CAbs (crises por abstinência do álcool).
Maiores detalhes: http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2015/v51n2/a4989.pdf
- Roacutan tem interação com sertralina e zetron?
Na bula da Isotretinoína, o Roacutan, consta apenas interações com: vitamina A, carbamazepina, tetraciclina e fenitoína.
Ou seja, não constam interações com sertralina e bupropiona.
- Tourette critérios
A. Tiques motores e um ou mais tiques vocais, únicos ou múltiplos, estiveram presentes em algum momento durante a doença (um tique é movimento motor ou uma vocalização súbito(a), rápido(a), recorrente, e sem ritmo). 
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistem por mais de um ano desde o aparecimento do primeiro tique. 
C. O seu início ocorre antes dos 18 anos. 
D. A perturbação não se deve a efeitos diretos fisiológicos de uma substância (por exemplo: cocaína) ou de uma condição médica geral (p. ex.: Acidente Vascular Cerebral, doença de Huntington, encefalite pós-viral)
- Fenergan e clonazepam sedação
Não encontrei tabelas comparativas entre o poder sedativo do fenergan comparado ao do clonazepam. 
referências
DSM-V (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – 5ª edição)
CID-10
http://revista.fmrp.usp.br/2017/vol50-Supl-1/Simp7-Diagnostico-de-depressoes-unipolares-e-bipolares-e-seus-especificadores.pdf 
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2008.
KAPLAN, HI. & SADOCK, B. Compêndio de Psiquiatria. 9ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 2007. 2. SALVADOR, LUIZ Compêndio de Psicopatologia
FORLENZA, Orestes Vicente; MIGUEL, Eurípedes Constantino; BOTTINO, Cássio Machado de Campos; et al. Clínica psiquiátrica de bolso. [S.l: s.n.], 2014.