Obstetrícia - Puerpério

Prévia do material em texto

Responsável por uma boa nutrição fetal e durante
a gravidez há um aumento do fluxo sanguíneo
uterino (não grávido é 50 ml de fluxo /min->
grávido é 500-600 ml/min). Mantém a tríade
mãe/placenta/feto em equilíbrio. 
FIM da GESTAÇÃO:
Sangramento: expulsão incompleta da
placenta, infecção, não temos o controle
hormonal adequado, hiperdistensão (GIG,
gemelar, polidraminia) e anestésicos (venoso
ou inalatório. 
obstetrícia
Jacyara
Vargas
puerpério
Conceito: período de retorno
anatômico/funcional da mulher - período
de transformação - retorno ao estágio pré-
gestacional. O retorno ocorre realmente
quando volta a ocorrer novos ciclos
ovarianos estes ocorrem com a cessação da
amamentação que é extremamente
variável de mulher p/ mulher. 
Duração:
Início - assim que termina o parto -
após o secundamento e 1ª hora de
ouro.
Final - variável. 
Definição: inicia-se logo após a dequitação
ou delivramento e termina quando a
fisiologia materna volta ao estado pré-
gravídico. A duração é variável
principalmente nas mulheres que
amamentam, mas em média perdura por
06-08 (40 a 60 dias) semanas. 
Características: grande stress fisiológico
(exaustão física) e psicológico (labilidade
emocional). Grande pressão emocional e
várias dúvidas surgem. Pode ocasionar a
depressão puerperal temporária ou
persistente por algum tempo.
Divisão:
Puerpério imediato: 10 dias;
Puerpério tardio: 10-45 dias;
Puerpério remoto: > 45 dias.
Willians: 10/28/>42 dias
respectivamente (VAMOS USAR
ESSA REFERÊNCIA).
Sensação de bem-estar;
Melhora do padrão respiratório (o útero não
pressiona o diafragma - MR amplos e calmos). 
Lentificação da FC e queda da PA.
Ardor vulvar (parto vaginal).
Retenção urinária (perda de tônus na região
perineal) - leva a distensão vesical e desconforto. 
Trânsito intestinal - meteorismo e constipação.
Flacidez perineal.
Mamilos hemorroidários (esforço).
Lóquios: secreção vaginal após o parto.
Clínica:
Hipertermia - s/ sinal e sintoma de infecção
não é febre - ocorre pelo estresse e esforço
do TP - pode perdurar 24 h.
Dor - geralmente não sentem + dor, mas é
comum as multíparas queixarem dor (cólica)
durante a amamentação (torto). 
Lóquios - rubro, flavo/serosa e alba.
Urina - retenção líquida (7,5L durante a
gestação é retido - líquido extracelular e
aumento da volemia (anemia fisiológica pela
retenção hídrica): elimina os líquidos retidos
pela urina c/ aumento do fluxo urinário e
estase pode levar a ITU. 
Sangue: perde 50/800 (vaginal) até 1000
(cesariana), queda Ht, leucócitos 30000 s/
desvio a esquerda (trauma e estresse do TP)
e fatores de coagulação (aumentam - risco
de trombose - não existe o filtro placentário). 
Perda de peso: 6 meses depois retorna ao
peso pré-gestacional e ganho de 1,5 kg por
retenção de gordura.
Retração: diminui o volume em 50% e leva a CONTRAÇÃO provocando uma
LIGADURA VIVA DOS VASOS - evitando SANGRAMENTO !
O útero decresce, em média, 2 cm por dia no seu comprimento. 
Essa retração leva a hemostasia mantendo contrátil o útero e evitando
sangramentos. 
Ocorre uma anemia miometrial, hipóxia, trombose e obliteração dos vasos
placentários (arteríolas que chegavam a placenta e depois sofrem apoptose) -
Evita sangramento na ferida placentária. 
24 horas útero
Pós-parto imediato: 50% de redução (apêndice xifoide -> cicatriz umbilical ou abaixo.
Paredes 4-5 cm de espessura (muito espessas) p/ manter a contração e evitar
sangramento. No final da gravidez a espessura miometrial (1 a 1,5 cm). 
2 semanas (3-10 dias): volta p/ a pelve. 
4 semanas: tamanho pré-gravídico
Peso 800-1000 g pós-parto imediato/ 14º dia 300 g/ > 14º dia 30 - 100 g (peso pré-
gestacional) - causado pela perda de sangue, líquido e elementos indiferenciados. 
globo de segurança de Pinard
vasos uterinos endométrio
Camadas: basal e funcional (esponjosa e compacta):
Superficial sofre necrose pela diminuição do fluxo sanguíneo e
descama sendo o componente dos lóquios. 
Basal permanece intacta para originar um novo endométrio - em uma
semana - devido a produção de ocitocina e prolactina pela
amamentação inibe FSH e LH, quando para a amamentação aumenta
FSH que leva a produção estrogênica que leva ao crescimento do
endométrio, mas antes disso fica estacionado na camada basal, a
mulher que amamenta não ovula e não menstrua (existem variações-
algumas engravidam amamentando por ovulação de escape).
Na grávida o endométrio pode estar tão atrofiado que sangra e não é
menstruação ! 
Endometrite imediata (3º dia): inflamação s/ foco infeccioso.
Cuidado: a infecção puerperal também é conhecida como
endometrite mas com sinais e sintomas (secreção mucopurulenta,
febre, leucocitose c/ desvio a esquerda).
16º dia pós-parto: toda a camada basal está reconstituída e originam os
lóquios (perda de elementos celulares).
Ligaduras vivas: ocorre pela contração da
musculatura diminuindo o fluxo sanguíneo
+ a infiltração leucocitária fazendo com
que esses vasos obliterem e evitem a
perda sanguínea no pós-parto imediato. 
Até 10º dia: epitélio escamoso atrofia (independente da amamentação) - pico em 15 dias no PP. 
Após o 25º dia regeneração do epitélio escamoso vaginal:
Amamentação: tecido subatrófico (não tem turgor e elasticidade de uma pct estrogênica).
Não amamentam: acelera p/ o tecido normal. 
Hímen -> carúnculas himenais (lesão do tecido himenal) -> no parto vaginal tem uma nova lesão e estas
passam a ser conhecidas como carúnculas mistiformes. 
Descarga pós-parto:
Sangue, pequenas partes da decídua que ficam aderidas, células epiteliais, bactérias, secreções glandulares.
Vão modificando o período do puerpério. 
Tipos: 
Rubro (3-4 dias)/ serosanguíneo (até 10 dias)/ seroso ou flavos (> 10 dias) e alba (28 dias até 50/60 dias);
RUBRO: sangue, pequenas tiras de decídua e tecido morto, ás vezes vérnix caseosa, lanugo (pêlos) e mecônio. 
FLAVOS: exsudato do líquido seroso (ptn do plasma, plaquetas, leucócitos, hemácias), raiado de sangue, muco
cervical e flora vaginal (microorganismos). 
ALBA: o sangue desaparece e os leucócitos aumentam, gordura e elementos da degeneração uterina (feridas
uterinas e restos do local de implantação placentária), muco, cristais de colisterina e muitas bactérias.
Eventualmente, depois de um tempo, a mulher pode sangrar por atrofia (se for cíclico pode ser o retorno da
atividade ovulatória). 
obstetrícia
Jacyara
Vargas
puerpério
Cuidados Especiais no Puerpério:
Deambulação precoce (trombose), cuidados com
genitais (água e sabão - mesmo com episiotomia,
laceração e sutura), função vesical (não reter
urina), função intestinal (alimentação irrestrita) e
depressão ou blues-puerperal (cansada, deixa de
ser o centro de atenção - cuidado e suporte).
Desaconcelhar bebida alcoólica e alguns
antibióticos que podem passar gosto ou
substâncias para o leite.
Imunizações (completa o cartão vacinal - rubéola,
hepatite, febre amarela), alta hospitalar (48 h pós-
parto), orientar sobre contracepção/coito
(contracepção com progestínico se a mãe está
amamentando, evita-se o estrogênio pelo bloqueio
da amamentação) e coito após a saída de lóquios/
em caso de episiotomia e laceração c/ rafia no
mínimo 15-20 dias p/ o tecido cicatrizar, retorno
menstrual coincide com a diminuição da
amamentação. Explicado na consulta de puerpério
(15-20 dias PP). 
Baby Blues:
40 a 75%;
Primeiro mês - 10-30 diais;
Choro, mudança de humor, maior sensibilidade,
excesso de felicidade, falta de apoio, cansaço
excessivo, melancolia, etc. 
O apoio familiar é fundamental para essa paciente
evitando uma depressão pós-parto.
Depressão pós-parto pode levar um infanticídio -
violência familiar - criança e pai. 
Puerpério paterno:
Competição da atenção da mãe entre o pai e a
criança que pode implicar em distanciamento do
pai, relações extraconjugais, sente-se triste e
excluído. 
Indicado: psicoterapia.
Depressão: uso de antidepressivo.
Distúrbios mamários: 95% das mulheres amamentam !
Relação mãe-filho;
Ajuda contrair o útero;
Vacina natural (imunoglobulina p/ criança);
Falhas na Amamentação:
Mal preparo materno;
Mal preparo dasmamas (limpar c/ água e sabão,
evitar creme emoliente e insistir nas mamadas
(drenagem natural na mamada).
Ansiedade da mãe (conversar e estimular a mãe).
Ingurgitamento e fissuras levando a dor:
(drenagem e gelo local em ingurgitamentos e nas
fissuras não suspender a mamada, limpeza leve já
que o próprio leite é fator de proteção e ordenha
frequente).
Mastites e abscessos: sinais flogísticos, febre,
endurecimento da mama, geralmente mama única,
10% evoluem p/ abscesso. Tratamento é ordenha
frequente e uso de ATB (beta-lactâmico já que há
grande chance de staphylo ou strepto de pele ser o
agente causal).
Pele e musculatura: ruptura das fibras
elásticas, distenção, pele mais macia e
flácida, com tempo e exercícios a flacidez
diminui. Cuidado com a musculatura em
pacientes submetidas a cesariana já que
pode levar a diástase (podem ser cirurgias
de repetição).
Estrias causadas pela distensão e ruptura
das fibras elásticas.
vagina
cérvix
lóquios
Lacerado lateralmente - aberto p/ expulsão do feto - pode sangrar por
afetar a artéria cervical (ramo da uterina).
2/3 dias dilatado em 3 cm e em 10 dias fechado (OE pérvio)
Característica muda - colo fica com orifício retificado pós parto-vaginal.
No final da gravidez: proliferação celular diminui e aumenta a produção/secreção de leite (glandular) e aumento
de tamanho (pelos aumento de vasos (rede de Haller), células mioepiteliais, gordura e água (retenção hídrica nas
mamas). 
Lactação - eixo hipófise/hipotálamo: 
Mamogênese (desenvolvimento da mama - estrogênio, preogesterona, hormônio do crescimento e
glicorticóides);
Lactogênese (prolactina, insulina e glicocorticoides);
Lactopoiese (ocitocina - exterioriza o leite).
Colostro: leite dos 5 primeiros dias, rico em minerais, ptns e globulinas com menos açúcar e gordura. 
Leite: 600 ml/dia, isotônico com plasma, rico em lactose, alfa e beta lactoglobulinas, caseína, IL-6, vitaminas
(exceto K - faz no bebê IM pós-parto) e baixa concentração de ferro a troca de Hb fetal p/ habitual supre essa
baixa concentração (6º mês -> suplementa Fe).
peritônio Aparelho ligamentar (redondo e cardinais): mantém oútero na posição sofrem involução já que estavam tensos
durante a gravidez.
Distopias: prolapsos uterinos (1º/2º/3º grau).
parede abdominal tgu
Aumento do volume extracelular -> diurese
aumentada.
Sobre-distensão e esvaziamento incompleto
- infecção de TGU baixo puerperal. 
mamas
Glândula exócrinas modificadas -
ORGÃO DO PUERPÉRIO. 
Se observarmos mamilo
supranumerário orientar a retirada
- malignização. 
Na 1ª metade da gravidez:
proliferação do epitélio secretor,
formação de novos ductos e
desenvolvimento da arquitetura
lobular (amamentação).
Quadro clínico - pct com febre e outros sinais pensamos em endometrite
sempre:
Febre > 38,3°C;
Dor abdominal (localizada);
Secreção vaginal (mucopiossanguinolentas);
Involução uterina retardada;
Sepse: queda do estado geral, taquicardia, sudorese, queda da PA e
taquipneia. 
Exames laboratoriais:
Hemograma: leucocitose c/ desvio a esquerda.
Coagulograma (alterado);
Hemocultura;
VHS;
EAS/Urocultura;
Swab de secreção vaginal (material da secreção vaginal p/ cultura e
identificação do germe);
US - verificar a involução uterina e abscesso intracavitário. 
obstetrícia
Jacyara
Vargas
puerpério Patológico
Decorre de parto/aborto;
Hemorragia - principal complicação do ciclo gravídico-corporal. 
Síndromes hipertensivas.
DM.
Infecções prévias a gestação.
Outras doenças maternas.
Sinonímia: endometrite (infeção uterina), endomiometrite (miométrio), endoparametrite (endométrio,
miométrio, paramétrio) e metrite (englobando todas). 
Localizada: vulvites, vaginites, cervicites e endometrite (+ comum).
Difusa - desenvolve a partir da localizada podendo levar a sepse:
Lesão de continuidade mucosa: salpingooforite, pelviperitonite e peritonite. 
Via linfática: metrite, parametrite e endomiometrite (atingindo outros órgãos).
Via hematogênica: tromboflebite (embólica ou séptica) e septicemia. 
A infecção puerperal é mais comum na cesariana que no parto vaginal já que é secundária a uma
corioaminionite, tempo prolongado de amniorrexe, múltiplos exames (toques - parto vaginal que evolui
p/ cesariana) e monitorização fetal interna. 
Infecção
Infecção puerperal:
Simples 
Complicada
Doença tromboembólica;
Hemorragia;
Desordens em mamas;
Desordens do trato urinário;
Alterações anestésicas secundárias:
Cefaleia pós-raquianestesia;
Laringoespasmo (após intubação);
Obstrução de VAS;
Disfunção renal/hepática (principalmente aquelas
que desenvolveram PE).
Fatores Predisponentes a infecção puerperal:
Baixo nível sócio econômico;
Sangramento intenso;
Anemia;
Desnutrição crônica - resposta imune diminuída;
Extremos de idade (< 17 e > 35);
Gestação gemelar;
Ruptura prematura de membranas;
TP prolongado;
Higiene inadequada;
DM.
Hemorragia:
Bactérias: 
Streptococcus grupo A, B e D - relação com sepse neonatal;
Enterococcus;
Staphylococcus aureus;
Gran negativo: E. coli, Klebsiella, Proteus;
Peptococcus e Peptostreotococcus;
Bacterioides;
Clostridium e Fusobacterium;
Mycoplasma e Clamydia. 
Diagnóstico diferencial:
Febre puerperal (pode ocorrer nas 24 h pós-parto >38° mas
não tem queda do estado geral/ secreção purulenta e desvio
a esquerda).
Diferenciar infeção do trato urinário - cistite ou pielonefrite;
Ingurgitamento mamário: pode levar a hipertermia e
abscesso mamário. 
Tratamento:
Endometrite: clindamicina 600 mg de 8/8h + Gentamicina 240-320 mg (pct acima de 70 kg).
Gentamicina é ototóxica e nefrotóxica, logo, nos exames laboratorias pedimos a prova de função renal antes do uso da mesma. EV por
72h e ação sobre patógenos. Depois de 72h afebril podemos passar para um beta-lactâmico/cefalosporina por + 7 dias. 
Pelviperitonite: abscesso pélvico, ttt por 7-10 dias venoso, avaliar a drenagem cirúrgica desse abscesso. Abscesso de até 7-8 cm
respondem a ATB e maiores podemos avaliar drenagem cirúrgica.
Sepse: fazemos suporte (ventilação/PA/ perfusão/ diurese), drogas, eventualmente fazemos cirurgia (histerectomia) e CTI. 
Histerectomia total: útero infectado, colo, trompas também infectado - logo deve-se retirar. Lavar bem a cavidade e drenar abscessos. 
ITU: + comum E. coli ( 1 a cada 6 pcts desenvolvem ITU sintomática e tratamos) e muitas tem bacteriúria assintomática (tratamos em
grávidas e pcts submetidos a algum procedimento urológico). Fazemos bacterioscopia, EAS, urocultura, hemograma. Tratamento: ITU
baixo - nitrofurantoina 100 mg - 1 comp. 6 em 6 h por 10 dias, cefalosporina, amoxilina c/ clavulanato; ITU alta - internamos - cefalosporina
de 2ª ou 3ª EV, 72h s/ febre damos alta com medição para casa e 10 dias depois exame de cultura p/ confirmar o sucesso terapêutico.
episiotomia
Episiotomia: dor intensa local e sinais flogísticos c/ reação inflamatória levando até
deiscência. 
Casos de deiscência: limpeza, cefalotina ou cefalexina (cefalosporina de 1ª geração);
Resutura - geralmente não é refeita - deixamos fechar por segunda intenção. 
Causa: relação sexual que rompe os pontos.
Celulite 
Sinais flogísticos na parede do abdome (calor, dor, rubor)
Secreção pio-serosa - geralmente causada por Staphylo da
pele.
Oxicilina (não achamos oral), usamos cefalosporina de 1ª
geração ou beta-lactâmico (amoxilina + clavulanato)
hemorragia
Principal causa de morte materna no Brasil !
Perda > 500 ml no PP imediato ou > 1000 na
cesariana;
Transfusão: relacionado a perda sanguínea - pode
ter tonteira, síncope, síndrome do vaso vagal.
Classificação:
Primária: primeiras 24 h
Secundária: até 12 semanas do PP.
Incidência: 15-20%.
Causas: acretismo placentário, principal é
sangramento no sítio placentário por atonia uterina
ou resto ovulares (tardio), laceração vaginal ou colo
uterino ou coagulopatias.
Normal: separação entre a decídua (endométrio) e
placenta;
Placenta percreta: penetra profundamente no
endométrio (até a serosa podendo atingir órgãos
próximos por contiguidade);
Placenta increta: atinge 2/3 do miométrio. 
Increta e percreta: histerectomia subtotal p/ evitar
o sangramento.O colo não sangra já que não tem
esses vasos. 
Placenta acreta (75-78% dos casos): placenta atinge o
miométrio - curetagem.
Pcts c/ cesária prévia c/ placenta de inserção
anterior deve ser encaminhada para PN de grande
risco pelo risco de acretismo placentário.
Detectado com USG c/ doppler ou RNM.
atonia
Causas: miométrio s/ perfusão (hipertonia
ou taquisistolia), anestesia geral
(vasodilatação), muita distensão, TP longo
(36h). parto precipitado e infeção.
Conduta: acesso venoso calibroso (2
acessos), cristaloides (cuidado -
hemodiluição c/ menos fatores de
coagulação - máximo 2 L e aquecido),
massagem de fundo uterino, reserva de
sangue, drogas (ácido tranexâmico,
ocitocina, misoprostol, metilergotamina,
adrenalina - para o útero contrair.). Não
contraiu podemos fazer sutura de
compressão ou histerectomia subtotal
(eventualmente)
Restos ovulares: acretismos
(curetagem).
Traumas: laceração genital -
episiotomia extensa e
inversão ou ruptura uterina
(cicatriz uterina - fibose).