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Doença do refluxo gastroesofágico

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@medcomat
 
 
 
Introdução 
 O retorno do conteúdo gástrico através do Esfíncter Esofagiano 
Inferior (EEI) é chamado de refluxo gastroesofágico. O refluxo 
gastroesofágico casual, de curta duração (que geralmente ocorre 
durante as refeições), é dito fisiológico, sendo tipicamente 
assintomático. 
 Já o refluxo interprandial recorrente, de longa duração, 
costuma originar sintomas (como pirose e regurgitação) que 
resultam da agressão à mucosa esofágica promovida pelo material 
refluído. 
 Estes episódios de refluxo são ditos patológicos, e caracterizam 
a doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). 
 Definimos Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) como uma 
afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do 
conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, 
laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um espectro 
variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos que 
podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais (ex.: 
esofagite). 
Epidemiologia 
 A DRGE é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto 
no mundo ocidental, respondendo por cerca de 75% das 
esofagopatias. O sintoma “pirose” (queimação retroesternal 
ascendente), que nos estudos epidemiológicos é utilizado como 
indicativo da presença de refluxo patológico, é referido por cerca 
de 20% da população. 
 A DRGE pode aparecer em qualquer faixa etária (inclusive 
crianças), porém, sabemos que sua prevalência aumenta com a 
idade. 
 Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser 
mais frequentes e intensos na vigência de obesidade (o IMC é fator 
de risco independente para DRGE, apresentando correlação direta 
com sua gravidade), bem como durante a gestação (relaxamento do 
EEI promovido pela progesterona + aumento da pressão intra-
abdominal exercido pelo útero gravídico). 
 
 
 
 Na criança, a DRGE predomina em lactentes, felizmente 
desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos, e em 
quase todo o restante após a idade de 4 anos. A principal 
explicação para este fenômeno é a imaturidade do EEI ao 
nascimento aliada à permanência em posição recumbente – ambos 
melhorando com o passar do tempo. 
 A esofagite erosiva relacionada à DRGE é um importante fator 
de risco para o adenocarcinoma de esôfago: em alguns pacientes, a 
cicatrização das erosões acontece por meio do fenômeno de 
metaplasia intestinal, isto é, o epitélio estratificado normal do 
esôfago é substituído por um epitélio colunar dotado de maior 
resistência ao pH ácido, epitélio esse normalmente encontrado na 
mucosa do intestino delgado (o termo metaplasia quer dizer 
“transformação de um tecido em outro”). 
 Quando o 1/3 distal do esôfago apresentar essa alteração, 
teremos a condição conhecida como esôfago de barrett (eb). O 
grande problema é que o epitélio metaplásico do EB é mais 
propenso a evoluir com displasia progressiva de suas células, o que 
pode culminar em transformação neoplásica maligna – isto é, 
surgimento de um adenocarcinoma. 
 Assim, o aumento na prevalência de DRGE (que acompanha a 
pandemia de obesidade e o envelhecimento da população) parece 
explicar o aumento na incidência deste câncer observado nas 
últimas décadas. 
Patogênese 
 Existem três anormalidades básicas (não mutuamente 
excludentes) que podem originar refluxo: 
1- Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição. 
 2- Hipotonia verdadeira do EEI. 
3- Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia 
de hiato). 
 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
 
 
 
 
@medcomat
 Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à 
deglutição representam o mecanismo patogênico mais comum de 
DRGE (60- 70% dos pacientes), sendo característicos dos 
indivíduos sem esofagite ou com esofagite leve (o motivo desta 
última associação é: o refluxo tende a ser menos intenso e menos 
prolongado por este mecanismo). 
 Acredita-se que tais relaxamentos sejam mediados por um 
reflexo vagovagal anômalo (o vago é ao mesmo tempo aferência e 
eferência do reflexo) estimulado pela distensão gástrica. 
 Ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela deglutição, 
os relaxamentos patológicos são mais duradouros (> 10 segundos) e 
não são seguidos de peristalse esofagiana eficaz (a peristalse 
ajudaria a “limpar” os conteúdos refluídos, diminuindo a exposição da 
mucosa). 
 A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 
mmHg) em indivíduos com DRGE cujo mecanismo patogênico é o já 
citado relaxamento transitório não associado à deglutição. 
Entretanto, alguns pacientes de fato possuem um esfíncter 
constantemente hipotônico (< 10 mmHg). 
 Na grande maioria das vezes, nenhuma etiologia é identificada, 
porém, as seguintes condições podem justificar uma hipotonia 
verdadeira do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da 
musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI (ex.: após 
esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de drogas com efeito 
anticolinérgico ou miorrelaxante (ex.: agonistas beta-adrenérgicos, 
nitratos, antagonistas do cálcio) e a gestação. 
 A própria esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do EEI 
(agressões repetidas resultam em fibrose e atrofia da 
musculatura), gerando um ciclo vicioso. Hormônios como a 
colecistocinina (CCK) e a secretina também reduzem o tônus do EEI. 
 A hipotonia do EEI é o principal mecanismo patogênico de DRGE 
em pacientes que apresentam esofagite erosiva grave. O motivo 
desta associação é: o refluxo ocasionado por este mecanismo 
tende a ser mais intenso e mais prolongado (levando a uma maior 
exposição da mucosa e, consequentemente, maior dano). 
 São mecanismos de defesa contra o refluxo: (1) bicarbonato 
salivar, que neutraliza a acidez do material refluído; (2) peristalse 
esofagiana, que devolve esse material para o estômago. Logo, 
contribuem para a ocorrência e a gravidade da DRGE a coexistência 
de disfunção das glândulas salivares (ex.: síndrome de Sjögren, 
medicamentos com efeito anticolinérgico) e/ou distúrbios motores 
primários do esôfago. 
Quadro clínico 
 A pirose (“queimação retroesternal”) é o principal sintoma da 
DRGE, geralmente ocorrendo nas primeiras 3 horas após as 
refeições e ao deitar. Cuidado para não confundir pirose com azia, 
termo que significa “queimação epigástrica” (os pacientes 
comumente fazem essa confusão). 
 A pirose pode ou não ser acompanhada de regurgitação 
(percepção de um fluido salgado ou ácido na boca). Portadores de 
DRGE podem se queixar também de disfagia (1/3 dos casos), o que 
sugere a ocorrência de complicações como estenose péptica ou 
adenocarcinoma, mas pode resultar apenas do edema inflamatório 
na parede do esôfago ou da coexistência de um distúrbio motor 
associado. 
 O fato é que pirose e regurgitação constituem os chamados 
“sintomas típicos” de DRGE! O termo “típicos”, neste caso, significa 
“esofagianos”. 
 Uma queixa menos frequente – mas que assusta bastante o 
paciente – é a dor precordial, que pode ser indistinguível da dor 
coronariana, fazendo diagnóstico diferencial com angina pectoris (a 
DRGE é uma das principais etiologias de “dor torácica não cardíaca”). 
 Estes indivíduos costumam possuir um forte componente 
“funcional” para as suas queixas, quer dizer, existe associação com 
distúrbios neuropsiquiátricos, o que faz com que a resposta ao 
tratamento APENAS da DRGE seja insatisfatória. 
OBS: Reforçam a hipótese de câncer o caráter rapidamente 
progressivo da disfagia (primeiro para sólidos e depois para sólidos 
+ líquidos, em questão de semanas ou meses) e, principalmente, a 
coexistência de outros sinais de alarme, como perda ponderal, 
sangue oculto nas fezes e anemia. Uma disfagia somente para 
sólidos, de curso insidioso (anos) e não associada à perda ponderal 
(apetite preservado), sugere estenose péptica. 
 Certos pacientes têm ainda sintomas extraesofagianos, os 
chamados