Ascite: causas e diagnóstico

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@medcomat
 
 
 
Introdução 
A ascite é definida como o acúmulo de líquido de origem 
patológica na cavidade abdominal, podendo se manifestar de forma 
aguda ou crônica. 
 Existem várias doenças que cursam com ascite, como 
neoplasias, doenças cardíacas, infecciosas e hepáticas. Sendo 
assim, a ascite não é uma doença, mas sim uma manifestação de 
uma patologia. 
 A principal etiologia da ascite é a hipertensão portal, 
principalmente decorrente da cirrose hepática. Acredita-se que 
cerca de 60% dos pacientes com cirrose hepática, cursem com 
ascite em algum momento da doença. Achados do exame físico, 
como manobras semiológicas também ajudam fortemente no 
diagnóstico de ascite. 
 Para o estabelecimento do diagnóstico diferencial da ascite, a 
análise do gradiente de albumina soro-ascite tem um papel 
importante no esclarecimento etiológico. Além disso, na avaliação 
diagnóstica da ascite, a paracentese é o principal método utilizado, 
independentemente da sua etiologia. 
 A paracentese também pode ter a função de alívio nos 
pacientes muito sintomáticos devido a distensão abdominal 
provocada pelo acumulo de líquido. Através desse método é possível 
verificar a quantidade de polimorfonucleares existentes no líquido 
ascítico e com isso fornecer o diagnóstico de peritonite bacteriana 
espontânea (PBE). 
 A PBE é a complicação mais comum na ascite de origem 
hepática, tendo alta mortalidade e requerendo antibioticoterapia e 
às vezes antibioticoprofilaxia. 
Etiologia 
 A ascite é consequência de várias alterações anatômicas, 
fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com 
cirrose hepática. Basicamente existem 3 grupos de etiologia para a 
ascite: Hipertensão portal, Doença peritoneal e outras causas de 
ascite, sendo que os mecanismos de cada grupo se convergem em 
vários pontos. 
 
 
 
 Hipertensão portal (HP): É a principal causa de ascite. A HP pode 
estar presente em várias doenças. Porém sua principal causa é a 
cirrose hepática. 
 Os processos patológicos que desencadeiam o aumento da 
pressão neste sistema pode ser localizados em três regiões: pré-
hepática, intra-hepática e pós-hepática, sendo o intra-hepático 
ainda dividido em pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal. 
 Diversas moléculas, como fatores vasoconstrictores e 
vasodilatadores se associam ao fator obstrutivo mecânico. 
 Entretanto, independente do local ou origem do insulto, para 
ocorrer hipertensão portal é necessário um aumento do fluxo 
sanguíneo portal ou aumento da resistência vascular ou de ambos. 
Quando ocorre o aumento da pressão no sistema porta, começa a 
extravasar líquido dos sinusoides hepáticos para a cavidade 
peritoneal e com isso, forma-se a ascite. Com isso, formação de 
ascite alivia a pressão no sistema porta. 
 A cirrose hepática é a causa mais comum de HP, caracterizada 
pela fibrose, formação de nódulos e capilarização dos sinusoides, 
com alterações da microcirculação hepática, resultando no aumento 
da resistência vascular. 
 Essa congestão volêmica secundária ao aumento da pressão no 
sistema porta leva a ascite. Em relação a cirrose hepática, algumas 
teorias foram formuladas com o objetivo de explicar a ativação do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso 
simpático, como a teoria do “underfill” (baixoenchimento), o 
“overflow” (super-fluxo) e da vasodilatação esplâncnica. 
 Nessa última teoria, a fisiopatologia da hipertensão porta 
decorre da obstrução ao fluxo sanguíneo, insuficiência renal 
funcional e vasodilatação arterial esplâncnica. Além disso, outros 
fatores como alterações da função renal, alterações de sistemas 
neuro-humorais e anormalidades da microcirculação hepática estão 
associados. 
 Sendo assim, na cirrose hepática ocorre desregulação hormonal, 
com aumento da aldosterona. Através da ativação do eixo renina-
angiotensina-aldosterona há retenção de sódio devido a elevada 
reabsorção de sódio nos túbulos renais. 
 Ascite 
 
 
 
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 Nós sabemos que o sódio retêm água, portanto, com o 
aumento do sódio plasmático também ocorre a retenção excessiva 
de água, que por sua vez, leva ao aumento do volume extracelular. 
Com isso, esse volume em excesso passará, em algum momento, 
para a cavidade peritoneal. 
 Na teoria underfill, nas fases iniciais da cirrose hepática haveria 
vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A seguir 
haveria “overflow” e escape de fluido para a cavidade peritoneal. 
Enquanto isso, após a piora da vasodilatação periférica, o “underfill” 
levaria a queda do volume efetivo circulante e estimulação 
permanente dos sistemas vasopressores. Note que a teoria da 
vasodilatação esplâncnica inclui as duas outras teorias. 
 
 Doenças Peritoneais: A ascite por doenças peritoneais, como 
neoplasias, infecções e inflamações ocorre por lesões na estrutura 
peritoneal. Essa estrutura é formada por capilares arteriais, 
venosos, linfáticos, tecido intersticial e mesotélio que regulam a 
troca de líquido intra e extracelular. 
 Portanto, quando ocorre lesão dessas estruturas, há alteração 
do fluxo normal e acúmulo de líquido na cavidade peritonial. Devido 
ao aumento da permeabilidade, proteínas, colesterol, glicoses e 
outras moléculas vasculares, passam para o líquido ascítico, 
determinando portanto um exsudato. Mas lembre-se, quando as 
neoplasias vêm associadas à hipertensão portal (carcinoma 
hepatocelular, metástases hepáticas maciças), estas costumam se 
apresentar como transudato. 
 Aliado a esse processo de aumento da permeabilidade vascular, 
ocorre produção de óxido nítrico, vasodilatação esplâncnica e 
ativação do sistema renina-angiotensina. 
 Outras causas de ascite: Existem outras causas de ascite que 
são menos comuns. Geralmente cursam com ascite de pequeno 
volume, diagnosticada por meio ao acaso por meio de exames de 
imagem e não estão associadas ao desenvolvimento de sintomas 
clínicos. 
◊ Ascite Pancreática: Ocorre raramente após um quadro de 
pancreatite, sendo formada a partir da formação de uma fístula 
pancreática com o peritônio. Geralmente é assintomática. 
Entretanto, a análise do líquido ascítico evidencia aumento de 
proteínas, leucócitos e amilase, associada com amilase sérica 
normal. O tratamento normalmente é conservador, com a 
introdução de dieta parenteral. 
◊ Ascite Biliar: Ocorre com a lesão da vesícula ou ductos biliares, 
levando ao extravasamento de bile e formação de peritonite. 
Nesses casos, o líquido ascítico normalmente é esverdeado e tem 
altos níveis de bilirrubina. 
◊ Ascite Nefrogênica: se forma devido ao quadro de síndrome 
nefrótica que leva edema generalizado devido a retensão de sódio e 
hipoalbuminemia. Nesses casos, o líquido ascítico tem baixos níveis 
proteicos. 
◊ Hipotireoidismo: No hipotireoidismo pode ocorrer redução da 
velocidade de drenagem linfática, e aumento da permeabilidade 
vascular, ocasionando o acúmulo de líquido em vários locais, incluindo 
a formação de ascite. 
 Nesses casos, proteína da ascite encontra-se elevada. Dentro 
de cada grupo, estão presentes diversas etiologias. Entretanto, 
cerca de 5% dos pacientes apresentam uma associação de causas 
para a ascite, como por exemplo, cirrose hepática e insuficiência 
cardíaca congestiva. Veja abaixo os principais grupos etiológicos da 
ascite, mas lembre-se que 85% das vezes, em um quadro de 
ascite, estaremos diante de um paciente com cirrose hepática e 
hipertensão portal. 
 
 
@medcomat
Quadro clínico 
A ascite se manifesta com a junção de sinais e sintomas típicos 
das doenças de base que ocasionam a ascite, associada a sintomas 
próprios do quadro ascítico. 
 O exame físico de um paciente com ascite pode ser normal em 
pacientes com ascites pequenas ou extremamente rico, em 
pacientes com doença hepática avançada, por exemplo. 
 Nesses casos de doença hepática avançada, podemser 
encontrados desnutrição, hepatoesplenomegalia, icterícia, 
ginecomastia, aranhas vasculares, eritema palmar e circulação 
colateral, conhecidas como “cabeça de Medusa”. 
 
 Lembre-se, a circulação colateral se forma pela hipertensão 
porta que promove a recanalização da veia umbilical devido a alta 
pressão no sistema. 
 Enquanto que o eritema palmar, ginecomastia e telangectasias 
do tipo “aranhas vasculares” é resultado da hiperproliferação e 
dilatação de capilares cutâneos, gerado pela alteração da 
homeostase dos hormônios sexuais, gerando hiperestrogenismo e 
hipoandrogenismo. 
 
 A ictericia é encontrada principalmente nos pacientes que tem 
como causa da ascite uma cirrose hepática decorrente de 
obstruções das vias biliares. 
 Quando a hepatoesplenomegalia, esse achado será encontrado 
principalmente nos pacientes com hipertensão portal, levando ao 
aumento desses órgãos por congestão. 
 
 Ademais, um dos principais sintomas associados a ascite é a 
distensão abdominal que ocorre quando acumulo de líquido na 
cavidade visceral. 
 Quando há grande quantidade de líquido ascítico, os órgão 
intratorácicos podem ser pressionados, levando ao desconforto 
respiratório. Além disso, a ascite costuma ser indolor, porém, diante 
de uma ascite muito significante, estruturas podem ser 
pressionadas e levar ao desconforto abdominal. 
 Outro item importante é o ganho de peso, que serve inclusive 
para o monitoramento da resposta terapêutica na ascite. Diante de 
um quadro de neoplasia, além do quadro consumptivo, também 
podemos encontrar linfonodomegalia em região supraclavicular ou 
umbilical, nesse último caso, o linfonodo é conhecido como “linfonodo 
de Irmã Mary Joseph”, sugere câncer como causa da ascite. Nos 
quadros de etiologia renal ou devido a mixedema, geralmente o 
quadro ascítico faz parte do contexto de anasarca. Em relação a 
insuficiência cardíaca, a ascite podem vir acompanhada de 
turgência de jugular, congestão pulmonar ou edema periférico. 
 Uma complicação importante da ascite é a peritonite bacteriana 
espontânea (PBE). Nesses casos, o paciente pode apresentar além 
do quadro ascítico, febre, alteração no estado mental e 
hipersensibilidade abdominal. 
 
 
 
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Diagnóstico 
 Para o diagnóstico, é preciso exame físico e imagem abdominal, 
como ultrassonografia (USG). Além disso, é necessária a avaliação do 
líquido ascítico a partir de uma paracentese. 
 A classificação da ascite pode ser feita através do sistema 
proposto pelo International Ascites Club: 
- Grau 1: Ascite leve apenas detectável através da USG; 
- Grau 2: Ascite moderada manifestada por distensão simétrica 
moderada do abdome; 
- Grau 3: Ascite grande com acentuada distensão abdominal. 
 Um sistema mais antigo classifica a ascite em 1+, para ascite 
minimamente detectável, 2+, para moderada, 3+ massivo e não 
tenso e 4+, massivo e tenso. 
 
 Além dos achados da história e do exame físico, é necessário 
exame de imagem para confirmação da ascite e procura da sua 
causa. A ultrassonografia (USG) de abdome total é o principal exame 
utilizado, mas a TC visualiza o líquido ascítico mais facilmente. 
 
 
 A paracentese abdominal é um exame importante para 
determinar a causa da ascite ou confirmar a presença de PBE. 
 Determinando a causa da ascite 
 Abordagem geral: É importante, inicialmente, avaliar se o fluido 
está infectado e/ou se há hipertensão portal no paciente. Os 
testes iniciais destinados ao líquido ascítico são: avaliação da 
aparência do mesmo, determinação do gradiente de albumina entre 
o soro e a ascite (SAAG), contagem de células e diferencial e 
concentração total de proteínas. 
 
 A aparência clara é comum em pacientes com cirrose, fluido 
turvo pode indicar infecção e leitoso, ascite quilosa. As causas mais 
comuns de ascite quilosa são câncer e cirrose. Ascite sanguinolenta 
pode indicar malignidade ou trauma. 
 O SAAG é calculado subtraindo o valor da albumina do líquido 
ascítico do valor da albumina sérica e a presença de um gradiente > 
1,1 g/dL indica hipertensão portal (97% de precisão). A contagem 
de células com diferencial é o principal exame para diagnostico de 
infecção, devendo ser solicitado em cada amostra e o tratamento 
antibiótico deve ser iniciado se a contagem de neutrófilos for > 
250/mm³. 
 Em casos de amostras de sangue, é necessário realizar a 
contagem de glóbulos brancos corrigida, bem como de neutrófilos: 
um glóbulo branco deve ser subtraído do total de glóbulos brancos 
para cada 750 glóbulos vermelhos encontrados e um neutrófilo 
deve ser subtraído do total de neutrófilos para cada 250 glóbulos 
vermelhos, respectivamente. 
 
 
 
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 A concentração total de proteína permite classificar o líquido 
ascítico em exsudato, caso a mesma tenha valor ≥ 2,5g/dL, ou 
transudato, caso esteja abaixo desse limite. Este parâmetro, caso 
demonstre um valor abaixo de 1 g/dL, indica alto risco de o 
paciente desenvolver PBE. 
 Além disso, ajuda a diferenciar uma possível perfuração 
intestinal de uma PBE. Caso o resultado apresente proteínas totais 
> 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL e LDH > limite superior normal para 
soro (pelo menos duas dessas características), além de contagem 
de neutrófilos > 250 células/mm³, indica uma possível perfuração 
intestinal no contexto da ascite. 
 Ainda, para diferenciar ascite não complicada de ascite 
cardíaca, ambas com SAAG > 1,1 g/dL, a proteína total nas ascites 
cardíacas é > 2,5g/dL; na cirrose é < 2,5g/dL. Por fim, pacientes 
com ascite nefrótica apresentam SAAG < 1,1g/dL e proteína total 
< 2,5g/dL. Outros testes do líquido ascítico incluem avaliação de 
cultura, concentração de glicose, lactato desidrogenase, amilase, 
coloração de Gram, concentração de triglicerídeos, bilirrubina, 
citologia, esfregaço de tuberculose e análise de peptídeo 
natriurético pró-cerebral sérico. Tais testes podem ser realizados 
na paracentese inicial ou em alguma subsequente, caso haja 
suspeita de alguma etiologia específica. 
 
 Culturas do líquido ascítico devem ser realizadas em pacientes 
que são admitidos em hospitais com ascite e naqueles que cursam 
com febre, dor abdominal, azotemia, confusão ou acidose. 
 A concentração de glicose baixa pode indicar carcinomatose 
peritoneal ou outras situações em que células brancas do sangue ou 
bactérias a consomem. Nesse sentido, a concentração normal da 
glicose no líquido ascítico é semelhante à do soro. 
 A relação da concentração de lactato desidrogenase (LDH) 
presente no líquido ascítico e no soro, se maior que 1, geralmente 
indica infecção, perfuração intestinal ou tumor. 
 A coloração de Gram só é positiva se há enorme contagem de 
bactérias, o que geralmente não ocorre na PAS. Esse exame é útil 
para determinar se há perfuração livre do intestino em pacientes 
com ascite, quando há grande quantidade de bactérias. 
 A concentração de amilase geralmente eleva-se acima de 40 
UI/L (geralmente, nesses casos, é aproximadamente 2000 UI/L. 
 A citologia é um método cuja sensibilidade para detecção de 
ascite maligna varia de 58% a 75%. Nesse contexto, 100% dos 
pacientes com carcinomatose peritoneal terão citologia positiva 
devido a presença de células malignas. 
 Em casos de líquido ascítico leitoso, uma concentração de 
triglicérides deve ser obtida e indica ascite quilosa se for maior que 
200mg/dL. Se o líquido ascítico, no entanto, apresenta coloração 
marrom, é importante avaliar a concentração de bilirrubina, a qual 
indica perfuração intestinal ou biliar se o valor estiver maior do que 
aquele encontrado no soro. Por fim, valores maiores de peptídeo 
natriurético são encontrados na insuficiência cardíaca quando 
comparados com valores encontrados na cirrose. 
 
 
 
 
 
 
@medcomat
Tratamento 
 O tratamento da ascite envolve compensação da causa base, 
associadaa redução do volume do líquido ascítico. Por exemplo, em 
casos de ascite por tuberculose peritoneal, a ascite só será 
tratada com o tratamento da tuberculose. O mesmo serve para 
neoplasias. 
 Para o tratamento da ascite dos cirróticos, recomenda-se 
repouso e restrição de sal na dieta. A restrição de sódio mais 
utilizada é a de 88 meq/dia (cerca de 2 gramas de sal), incluindo a 
soma do sal de todos os alimentos, líquidos e medicações. 
 A restrição hídrica de 1 a 1,5 litros/ dia, deve ser instituída 
somente nos pacientes com [Na] entre 120 e 125 meq/L. Ou 
seja, a restrição hídrica não é rotina no tratamento da ascite. Em 
alguns casos é necessário o uso de diuréticos. Para isso, devemos 
dosar o sódio sérico e urinário desse paciente para nos guiar no 
quanto de diurético ele necessitará. Além disso, com o uso do 
diurético intrahospitalar, a função renal do paciente deve ser 
monitorizada a cada dois dias. 
 Pacientes com ascite de recente começo, necessita de pouco 
estímulo diurético (apenas espironolactona) para eliminar o excesso 
de líquido. 
 Já os pacientes com ascite crônica deve receber tanto 
diuréticos de alça, quanto espironolactona. A opção terapêutica que 
tem mais sucesso é a combinação de doses únicas matinais de 
espironolactona e furosemida, iniciando com 100mg e 40 mg, 
respectivamente. 
 Deve-se sempre estar atento aos níveis séricos de potássio, já 
que diurético de alça espolia potássio, enquanto a espironolactona o 
poupa.. Estas doses podem ser dobradas a cada três dias se o 
efeito obtido não for satisfatório. Em alguns casos, pode-se usar a 
espironolactona isoladamente, porém o uso crônico de 
espironolactona pode levar a ginecomastia dolorosa. 
 Na indução de diurese, o líquido é perdido inicialmente do espaço 
vascular. Após a queda da pressão intravascular, o edema 
periférico passa a ser mobilizado para repor o volume plasmático. 
Sendo assim, preferencialmente deve-se tratar os pacientes com 
restrição de sal e diuréticos e não com paracenteses seriadas. 
 Em casos de necessidade do paciente perder um volume ascítico 
muito grande, como no desconforto respiratório por ascite 
volumosa, pode-se realizar a paracentese de alívio. Sempre que for 
retirado acima de 5 litros de líquido ascítico, devemos repor 
albumina na proporção de 8 a 10 gramas de albumina para cada 
litro de ascite, para evitar complicações. 
 Pacientes que não apresentam diminuição da ascite mesmo com 
o consumo de menos de 78 meq/dia de sódio, e já estiver 
recebendo dose máxima dos diuréticos por, pelo menos, uma 
semana, tem resistência aos diuréticos, ou ascite refratária. 
Nesses pacientes deve ser considerado o transplante de fígado. 
 Diante da suspeita de encefalopatia os diuréticos devem ser 
suspensos e sua introdução debe ser reavaliada. Pacientes com 
outras causas para formação da ascite (não cirrose) usualmente 
não respondem ao tratamento administrado aos cirróticos. Em 
pacientes com cirrose por conta de álcool é necessário a cessação 
do consumo.