modulo febre, inflamação, infecção (abertura)

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PROBLEMA 1 ABERTURA 
FEBRE NA FAMÍLIA!
Apesar de ter nascido sem intercorrências, Luan apresentou febre com 8 dias de vida, de 38ºC aferida em axila (2 episódios que cederam com uso de paracetamol) e foi internado. O exame físico era normal, exceto pela presença de coto umbilical não mumificado e com discreto edema, eritema e temperatura da pele elevada ao redor do umbigo. No hospital recebeu imediatamente ampicilina e com dois dias de tratamento já apresentava melhora do quadro, estava afebril, o coto umbilical apresentava mumificação e o eritema, calor e rubor ao redor do umbigo diminuíam.
Concomitantemente, sua mãe Maria apresentava um quadro de obstrução nasal, cefaleia, sensação de mal-estar generalizado e sensação de secreção no fundo da garganta há 10 dias, e pediu para ser consultada. Foi consultada pelo residente da Clínica Médica, que verificou 38*C, dor a palpação em seios da face e secreção purulenta em rinofaringe posterior. Foi receitado amoxacilina com clavulanato via oral. 
OBJETIVOS 
1- fisiopatologia, semiotecnica e etiologia da febre. (pg, 2655 fisiologia medica)
2- fisiopatologia da infecção em neonatos e adultos correlacionando com o quadro clinico apresentado no caso
3- resposta imune inata relacionada a inflamação aguda (capitulo 2 do tratado de infectologia) ou cap 3 do robbins. 
4- critérios de internação para RN relacionado com o caso, a escolha da via do medicamento.(SANAR FLIX)
5- descrever a posologia, mecanismo de ação e interação dos antibióticos e antipiréticos 
Pontos importantes: 
Existe diferença na febre entre adultos e crianças? 
 
OBJETIVO 1 (fisiopatologia, semiotecnica e etiologia da febre. (pg, 2655 fisiologia medica)
FISIOPATOLOGIA: O QUE É FEBRE?
Elevação da temperatura corpórea acima de 38 c, mecanismo de resposta do organismo a alguma injuria. Pode também ser provocada por anormalidades no cérebro (tumor) ou por substancias tóxicas que vão afetar os centros regulatórios da temperatura localizados no hipotálamo. 
Na escala de temperatura entre 36 e 38 pode ser uma variação dentro da normalidade, com um descreto aumento de temperatura devido um exercício físico intenso ou inicio de uma doença febril. Entre 41 e 44 graus a pessoa já pode apresentar lesões cerebrais e choque térmico. O aumento excessivo da temperatura é extremamente prejudicial, principalmente para o cérebro, podendo provocar hemorragias, além disso, lesões no fígado, rim e outros órgãos. E algumas vezes isso pode ocorrer após a intermação. 
Vale lembrar que é preciso diferenciar febre de hipertermia que é a elevação da temperatura, relacionada a incapacidade do corpo de dissipar o calor (>41c). e temos tbm a febre sem sinal localizatório. 
Então a febre é ocasionada por fatores pigênios exógenos e endógenos. Os agentes agressores como as toxinas liberadas por bactérias podem provocar uma elevação brusca do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico. Esses agentes são chamados de pirogênios exógenos. Esse aumento do ponto de ajuste do termostado vai provovar inicialmente vasoconstricção, piloereção, calafrios. É interessante explicar pq esse calafrios ocorrem? O ponto de ajuste inicial desse termostato se eleva bruscamente e a temperatura corporal vai se ajustando de forma mais lenta, então é essa diferença de temperatura que vai gerar os calafrios. Lembrando que nessa fase inicial vai haver uma atuação do centro promotor de calor, na parte posterior do hipotalamo. Após isso as temperaturas do corpo e o ajuste do termostado se igualam e chega o momento chamado “crise” que é onde vai ocorrer a vasoconstricção, sudorese, promovendo assim a diminuição do ponto de regulação do termostato e da temperatura. Nesse momento temos a atuação do centro dissipador de calor na parte anterior do hipotálamo. 
A ação dos pirogênios pode se dar por duas vias: 
Via humoral 1: os pirogênios exógenos vão estimular os leucócitos a liberarem os pirogênios endogneos que são as citocinas ( a mais importante para causar a febre é a IL-1, essas citocinas vão chegar ao hipotálamo ativando os processos produtores da febre que são a produção de prostaglandinas, essas prostaglandinas vão ativar o núcleo pré-optico aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico. 
Via humoral 2: pode ocorrer de forma direta ou indireta. Na forma indireta as citocinas vão ativar os receptores da barreira hematoencefálica e desencadear todo o processo descrito na via humoral 1. Já na via direta as citocinas vão atuar diretamente no núcleo pré-optico aumentando o ponto de ajuste hipotalâmico. 
PERGUNTA: O MECANISMO DA FEBRE CAUSADA PELA VIA HUMORAL 2 SERA CAUSADA APENAS POR ANTIBIÓTICO? 
ANAMNESE: precisa ser completa e direcionada. 
· Antecedentes pessoais (cirurgias, hábitos) 
· Qual a procedência do paciente? Viajou recentemente?
· Quais medicações em uso? Alergias?
· Patologias prévias? 
SINTOMAS ASSOCIADOS A FEBRE: 
Cefaleia, piloereção, extremidades frias, posição fetal, taquicardia/taquipnéia, vômitos, náuseas, convulsões, delírios, confusão mental, inapetência (perda do apeti)te, sudorese. 
COMO VAI SER A AVALIAÇÃO? 
Qual o inicio? 
Qual a intensidade?
Qual a duração? 
Qual a evolução?
Como foi o termino? Passa com medicação? 
DIRECIONAMENTO CLINICO: 
Febre associada a: 
· Tosse produtiva/dispneia? Pode ser pneumonia
· Tosse >3 semanas? Tuberculose
· Queixa articular? ARTRITE REUMATOIDE/LUPUS
· Sinais flogisticos? Infecção
· Dor local? Inflamação
· Síndrome consumptiva? Leucemia/linfoma
· Disúria? ITU
EXAMES COMPLEMENTARES:
Devem ser direcionados pelo exame físico e queixa do paciente. 
· Ausculta pulmonar anormal? RX
· Suspeita de abdome agudo? Radiografia ou tomografia do abdome
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO: 
· Instabilidade hemodinâmica (PRESSÃO SISTOLICA ABAIXO DE 10, TAQUICARDIA)
· Saturação baixa
· Confusão mental 
· Convulsão 
· QSOFA ( critérios para sepse)
TRATAMENTO: 
· Direcionado a causa: antibióticos, antifúngicos, anti-inflamatórios
· Sintomáticos: paracetamol, dipirona, antiémeticos
· Lembrar dos efeitos colaterais (historia detalhada por conta de alergias...)
SITUAÇÕES ESPECIAIS:
· IDOSO: pode não fazer febre, pode apresentar sintomas atípicos
· CRIANÇAS: monores que 3 anos pode apresentar convulsão febril
· IMUNODEPRIMIDOS/IMUNOSSUPRIMIDOS: neutropenia febril.
· DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS: o tratamento pode ser com resfriamento corporal
· FEBRE REFRATARIA: repouso, hidratação (termorregulação) e banho frio.
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS 
DEFINIÇÃO: FEBRE maior de 38 com duração menor de 7 dias, paciente em bom estado geral, sem sinais e sintomas que localizam a infecção. 
RISCO DE BACTEREMIA OCULTA: risco alto até três meses, médio em crianças até 36 meses. 
QUAL A CONDULTA? (EM CRIANAÇAS COM BOM ESTADO) 
CRIANÇA <1MÊS: internação, coleta de exames, pesquisas de vírus rerspiratórios, LCR, RX e fezes só se tiver sinal clinico. Entra com atibiotico de amplo e espectro (ceftriaxone via intra venosa), até o resultado a cultura. 
De 1 a 3 meses: o exame físico é insuficiente. É preciso avaliar os aspectos clínicos e laboratoriais. 
SE FOR DE ALTO RISCO: vai internar, coletar o LCR, antibiótico empírico. 
De 4 a 24 meses: baixo risco, menor que 39 e alto risco para acima de 39 para basteremia oculta e infecção do trato urinário . 
OBJETIVO 2 (fisiopatologia da infecção em neonatos e adultos correlacionando com o quadro clinico apresentado no caso)
CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL - A literatura relata que o recém-nascido é um ser desprovido de imunidade, isto é, não possui anticorpos de defesa o suficiente para se auto defender de patógenos ambientais. Com tudo, sabe-se que o coto umbilical é considerado o primeiro local no RN a ser colonizado, devido ao rompimento da integridade da pele pela secção do cordão umbilical. Tal colonização pode ser influenciada pela via de parto escolhida pela parturiente, flora materna, cuidadores e nos casos de internamento hospitalar. Nos primeiros dias de vida do neonato,os microorganismos mais prevalentes são: estafilococos coagulase negativos, difteróides e bacilos entéricos gram negativos (KLEIN; ARCY, 1995; WHO,1998). O coto encontra-se num processo contínuo de desvitalização tecidual, tornandose um meio propício para colonização de culturas microbianas devido à presença de vasos umbilicais, permitindo o acesso dos patógenos diretamente na corrente sanguínea, deixando o RN a mercê de infecções locais, porém, se não oferecer os devidos cuidados o quadro infeccioso pode evoluir para nível sistêmico. O autor 19 explica que as infecções originárias no umbigo podem ser classificadas como localizadas - onfalite, ou generalizadas, caracterizadas como fasceíte necrotizante, peritonite, sepsis, êmbolos sépticos, entre outros, elevando os riscos de vida desse pequeno ser (KLEIN; MARCY, 1995; WHO,1998). 
O período pós nascimento é precedido de vários riscos e desafios ao neonato, pois reconhece-se a existência e relação com o risco de se contrair o tétano, ou seja, o mau de 7 dias tão temido pelos antepassados, bem como o risco de se contrair infecção sistémica por meio de colonização/infecção bacteriana na região umbilical. Nos países desenvolvidos, as incidências relacionadas ao tétano neonatal sofreram uma drástica redução com a administração da vacina antitetânica na mulher grávida. Outro fator relacionado à redução das mortes por essa ocorrência consiste na ação/recurso denominado de parto limpo e ao uso da assepsia e cuidados posteriores à secção do cordão umbilical (BRASIL, 2008).
Por tanto, os cuidados e atenções a serem aplicados ao coto umbilical do neonato consistirão em: higiene/limpeza, secagem e observação. Tal conduta é explicada da seguinte forma: Lavagem criteriosa das mãos com água e sabão antes e após os cuidados; higienização do coto umbilical e da pele adjacente sempre que mostrar sujidade com fezes ou urina; Usar água morna e sabão neutro; Secar o coto e pele adjacente com gaze esterilizada; Manter o coto seco e em ar ambiente, com roupas leves; dobrar a fralda abaixo da cicatriz umbilical; Em casa, a mãe e/ou cuidadores deverá observar sinais flogísticos: vermelhidão, calor, mau cheiro, presença de pus e sangramento na região umbilical. Se apresentar qualquer dessas características retornar com o bebê imediatamente ao médico. Relata-se que após a queda do coto precisa-se manter os mesmos cuidados já descritos acima com a cicatriz umbilical (OMS, 1998).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. Ed. Atual. – Brasília: Ministério da saúde, 2014.
OBJETIVO 3 – RESPOSTA IMUNE INATA RELACIONADA COM INFLAMAÇÃO AGUDA
OBJETIVO 4 (CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO E ESCOLHA DA VIA)
Relacionando com o caso, como o RN estava em bom estado físico, não seria necessario uma internação, porém devido aos sinas flogisticos de infecção do coto umbilical, foi administrado um antibiótico de amplo espectro (ampicilina) VER A VIA DE ADMINISTRAÇÃO E SE O ANTIBIÓTICO FOI O CORRETO. A febre sessou com dois dias e o coto umbilical da apresentava mumificação e melhora dos sinais flogisticos. Lembrando que foi necessario a aplicação rápida de antibiótico pois como o bebê tinha apenas 8 dias de vida, não possui ainda um sistema imunológico de defesa adequado e o bebê pode rapidamente evoluir para sepse. Lembrando que esse paciente até agora só tomou a BCG e hepatite B. 
Como é o manejo para febre? Quais critérios de internação?
 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
· Lactente (<2 anos) com febre:
TOXEMIA: ou seja, a criança não tá conseguindo reagir. Apresenta: irritabilidade/hipoatividade, alteração do nível de consciência, hipotonia, letargia, hiper ou hipoventilação, hipotensão, taquicardia, má perfusão periférica e cianose. 
CONDUTA: nesse caso a criança deve ser internada pois apresenta sinais de uma infecção grave. Deve ser administrado um antibiótico de amplo espectro para não evoluir para uma possível sepse. Também devem ser solicitados exames como: HMG, HMC, urina tipo 1, URC, LCR (abaixo de 1 ano com certeza, se for maior de um ano e não tem sinal meníngeo pode não precisar colher ou com situação hemodinâmica grave), RX do tórax e introdução de um antibiótico de amplo espectro como por exemplo a cefalosporina de terceira geração (ex: ceftriaxone empírico). Após a cultura pode passar para um antibiótico mais especifico. 
BOM ESTADO GERAL: febre sem sinais localizatórios e também é uma febre com duração abaixo de sete dias. Pode retornar para casa com orientações se houver piora do quadro ou se a febre não cessar retornar a emergência. 
FSSL (febre sem sinas localizatórios):
· <3 meses : o risco é muito maior, por isso a conduta varia. A orientação é de colher todos os exames. Pode ter infecção urinária, bacteremia oculta.
· 3-6 meses: 
· 6 – 24 meses: tem o grupo de baixo risco e alto risco. Vai ser definido de acordo com o pico de febre. Se for abaixo de 39 é baixo risco, se for igual ou maior que 39 graus é alto risco. 
Quais infecções devemos investigar se a febre for maior que 39? Bacteremia oculta( ex: pneumococo) e infecção do trato urinário. 
OBJETIV0 5 – FARMACOLOGIA DOS ANTIBIÓTICOS DO CASO 
A classe de fármacos designadas como antimicrobianos engloba uma gama de subtipos que inclui: antibacterianos, antivirais, anti-helmínticos, antiprotozoários, antifúngicos. Os antibacterianos, por sua vez, agrupam duas grades classes de drogas: os antibióticos e os quimioterápicos.
Vamos nos deter aos antibióticos:
Os antibióticos são ácidos orgânicos fracos produzidos por outros micro-organismos que apresentam a capacidade de inibir o crescimento (bacteriostáticos) ou matar (bactericidas) outros micro-organismos
QUANDO SE DEVE UTILIZAR UM BACTERIOSTATICO OU UM BACTERICIDA? 
e o crescimento bacteriano é um evento altamente veloz e que o sistema imune do indivíduo, por muitas vezes, é incapaz de debelá-lo, um agente bacteriostático, ao inibir este fenômeno, torna-se uma opção interessante, priorizando a resposta imune do hospedeiro. Portanto, para pacientes que fazem uso de corticoides ou de qualquer outra droga que diminua a ação de seu sistema imunológico, é totalmente contraindicada a ele a prescrição de bacteriostáticos. Para evitar infecções oportunistas nestes casos, devem ser administrados agentes bactericidas.
QUAL A CONCENTRAÇÃO QUE O FARMÁCO AGE? 
É importante conhecer, também, as concentrações em que os antibacterianos agem. Para que um antibiótico apresente uma eficácia clínica considerável, este fármaco deve atuar em concentrações muito baixas. Caso contrário, o antibiótico pode tornase tóxico ao paciente, deixando, então, de ser viável.
Alguns fármacos desta classe (como as quinolonas) apresentam ainda o efeito pós-antibiótico: antibióticos que apresentam este efeito serão posologicamente ajustados, sendo necessárias poucas doses em poucos dias.
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS:
- Podem ser classificados quanto a sua estrutura química ou por seu mecanismo de ação. 
Classificação quanto ao mecanismo de ação
1. Inibidores da síntese da parede celular: β-lactâmicos, Vancomicina, Daptomicina, Telavancina, Fosfomicina 
2. Inibidores das funções da membrana celular: Isoniazida, Anfotericina, B Polimixina
3. Inibidores da síntese de proteínas: Tetraciclinas, Aminoglicosideos, Macrolidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Linezolida 
4. Inibidores da função ou síntese dos ácidos nucleicos: Fluoroquinolonas, Rifampicina
 5. Inibidores do metabolismo: Sulfonamidas, Trimetoprima.
Inibidores da parede celular:
Estes apresentam eficácia máxima quando os microorganismos estão se proliferando. Não obtem quase nenhuma erficácia quando não estão crescendo se dividindo. O seu amplo espectro é determinado pela sua capacidade de atravessar a parede celular de peptidoglicano da bactéria. 
Os antibióticos β-lactâmicos apresentam em comum um anel β-lactâmico. Éesta estrutura que confere à droga a sua característica antibiótica bactericida. Se porventura algum fator do meio quebrar este anel, a droga torna-se inativa. 
Os principais representantes deste grupo são: penicilina e seus derivados (como ampicilina e amoxicilina), cefalosporinas, menobactâmico e carbapenêmicos.
 As principais características dos fármacos que compõem este grupo são as que seguem: 
× São drogas bactericidas, para ambos os tipos de microrganismos, seja Gram positivos ou negativos; as ampicilina descritas no caso tem um amplo espectro para gram negativas. 
 × Diferem pelo tipo de micro-organismo inibido; 
× Apresentam mesmo mecanismo de ação.
OBS: temos fármacos como clavulanato, sulbactran que são inibidores da b-lactamase. Essa b-lactamase é uma enzima capaz de clicar o anel betalactamico, que é justamente o que confere a capacidade bactericida do fármaco. Esse é um dos grandes problemas de resistência a antibióticos. Por isso uma infecção por microorganismos produtores de betalactamases é contra indicada a prescrição de penicilina isolada.