AGRESSÃO CIRÚRGICA

Prévia do material em texto

LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
• O organismo sob o ponto de vista 
biológico se comporta de maneira 
uni forme frente a um trauma, 
independente da natureza da referida 
agressão. Uma intervenção cirúrgica 
representa para o organismo uma 
agressão similar a uma queimadura, 
u m a f r a t u r a o u m e s m o u m 
politraumatismo. 
• Do ponto de vista didát ico os 
componentes biológicos da agressão 
são divididos em três categorias: 
1) Componentes primários. 
2) Componentes secundários. 
3) Componentes associados. 
• Dependem exclusivamente da ação 
direta de forças físicas, ou seja, agente 
agressor sobre o organismo. 
• É a cirurgia propriamente dita 
• É preciso pensar se o paciente será 
capaz de se recuperar da ação 
cirúrgica.. 
•
• São dois componentes: lesão de 
tecidos e lesão de órgãos específicos. 
• Quando um tecido é lesado por 
es t ímu lo ex terno de pequena 
intensidade, muitas vezes o único efeito 
é a identificação da situação. Já quando 
o estímulo for significativo, surge 
destruição de células ou tecidos, 
podendo ser lesões irrecuperáveis e/ou 
fatais. 
• .É preciso que haja anál ise da 
destruição tecidual em relação ao 
trauma que envolve a lesão vascular. 
Ocorre aparecimento de hematomas e 
hemorragia (interna ou externa) quando 
acontece em sua maior intensidade. 
Graus menores de lesões deste tipo 
são representados pela vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular, 
sendo que a última possibilita a perda 
de plasma sanguíneo no local do 
traumatismo onde se acumulam água, 
eletrólitos e outros componentes 
intracelulares. 
COMPONENTES PRIMÁRIOS
Agressão cirúrgica 
LESÃO DE TECIDOS
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
• Out ros mecan i smos a tuam na 
formação do edema através da maior 
afinidade pela água por parte das 
proteínas liberadas pelo trauma celular. 
• Deve-se considerar os tecidos de 
revestimento, que constituem sistema 
de proteção. A lesão dos mesmos 
determina quebra da sua continuidade, 
criando-se verdadeiras portas de 
entrada de microorganismos, e, 
po r t an to , c ausando p roces sos 
infecciosos. 
• Essa lesão específica determina 
insuficiência parcial ou total da função 
do referido órgão. Assim, trauma 
cranioencefálico, trauma de fígado, 
lesão cardíaca, lesão pulmonar, lesão 
rena l , entre outras , acarretam 
insuficiência cerebral, hepática, cardíaca, 
respiratória ou renal. Caso a insuficiência 
orgânica seja de magnitude significativa, 
o quadro clínico pode ser incompatível 
com a vida, ou seja, o desequilíbrio do 
meio interno, com perturbação da 
homeostase foi fatal. Em casos de 
vítima de politraumatismo, a situação 
clínica se potencializa e o risco de óbito 
aumenta. 
• São fatores cuja ação é devida a 
presença de componentes primários 
(lesão de tecido e órgãos específicos) 
e de componentes secundários. 
• Não é exclusiva do paciente cirúrgico, 
paciente em terapia intensiva, etc. 
• São quatro: alterações endócrinas, 
alterações hemodinâmicas, infecções e 
falência múltipla de órgãos e sistemas. 
• Resposta orgânica ao trauma. 
• Existe uma necessidade fundamental de 
uma resposta endócrino normal para 
ocorrer a recuperação do paciente 
vítima de trauma. 
• Normalmente, na fisiologia normal, 
existem três fontes energéticas: 
glicose, gordura e proteínas, sendo a 
glicose a principal e primeira a ser 
usada pelo organismo. Já em pacientes 
vítimas de trauma, o organismo lança 
mão de todos os meios de produzir 
energia por meio da glicose, gordura e 
proteína, tudo ao mesmo tempo. Logo, 
o glicogênio faz glicogenólise, lipídio 
(gordura) faz lipólise e a proteína é 
quebrada em aminoácido produzindo 
alanina e arginina, ou seja, no trauma o 
organismo produz glicose de qualquer 
jeito, afim de cicatrizar. 
• A resposta neuroendócrina frente a 
traumatismo físico é influenciada pela 
ação do SNC, interação de hormônios, 
estímulos da zona comprometida, 
psiquismo, medicações, infecção, 
alterações nutricionais, entre outras 
condições. 
• O hipotálamo secreta RH que atua na 
hipófise produzindo ACTH, atuando na 
supra-renal, produzindo o principal 
COMPONENTES SECUNDÁRIOS
LESÃO DE ÓRGÃOS
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
hormônio do trauma: o cortisol (um 
glicocorticóide). Esse cortisol ativa os 
demais hormônios. 
• A intensidade da resposta pós agressiva 
é modulada pelo estado metabólico 
prévio do paciente. 
IMPORTância dos hormônios na resposta 
neuroendócrina pós-traumática: 
• Hormônio antidiurético (had): Pode se elevar 
antes do ato cirúrgico, decorrente da 
restrição líquida, bem como por ação 
de medicamentos, como morfina. O 
HDA está elevado em decorrência de 
estímulos de área traumatizada. Esta 
elevação perdura até o 4º ou 5º dia 
pós-operatório, após esse período a 
secreção é “inadequada”, uma vez que 
s u a p r o d u ç ã o i n d e p e n d e d a 
osmolaridade, ocorrendo hiponatremia 
e hipotonicidade, caso grandes volumes 
de líquido sejam ofertados aos 
pacientes nos primeiros dias pós-
operatórios. 
• ALDOSTERONA: nas cirurgias de médio e 
grande porte, ocorre aumento dos 
níveis de renina, angiotensina II e 
aldosterona. A queda do volume do 
espaço extracelular funcionalmente 
ativo, em decorrência da sequestração 
hídrica representada pelo edema 
traumático, é a principal responsável 
pelo aumento da produção de 
aldosterona. Assim, no período pós-
operatório, a aldosterona elevada age 
no nível dos rins acarretando queda da 
excreção renal de sódio e bicarbonato 
e produção de urina com elevado teor 
de hidrogênio com quant idades 
elevadas de potássio (urina ácida). 
• cortisol: no período pós-traumático dá-
se elevação do cortisol por quatro a 12 
horas. Em situações especiais, em que 
as lesões tec idas permanecem 
ocorrendo por longo período, como 
ocorre nas queimaduras e infecções, a 
produção de cortisol pode ser bastante 
prolongada. É preciso ficar atento às 
condições de lesão de supra-renais, ou 
q u a n d o o c o r r e o b l o q u e i o 
farmacológico das mesmas, devido, por 
exemplo, ao uso rotineiro e prolongado 
de corticoesteróides. Esse bloqueio ou 
mesmo a lesão glandular (doença de 
Addison) acarreta inab i l idade à 
adequação hemodinâmica, possibilitando 
quedas de pressão arterial, ou mesmo 
instalação de choque circulatório, que 
pode ocasionar a morte em pouco 
tempo caso não seja suprida a 
deficiência de corticóides. O cortisol 
tem influência na síntese proteica, 
incorporação de aminoácidos e ação 
estimulante de enzimas hepáticas 
envolvidas com a degradação de 
aminoácidos. 
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
• catecolaminas: a secreção de adrenalina 
e noradrenalina aumenta rapidamente 
n o p e r í o d o p ó s - a g r e s s i v o , 
permanecendo elevada por 12 a 48 
horas nas cirurgias de grande porte. 
Têm g r a nde p a r t i c i p a ção no 
metabolismo e, por outro lado, 
desempenham a t i v i d ades com 
repercussões hemodinâmicas. Podem 
ter sua secreção também estimulada 
por ação psíquica como ansiedade, 
medo, raiva e excitação. 
• Insulina: no período pós-agressivo, por 
p rováve l ação endóc r i no das 
catecolaminas, a produção de insulina 
fica limitada. A insulina circulante é 
menor do que as necessidades em 
relação à glicose sanguínea. Ao lado 
disso, a vida média da insulina está 
diminuída, determinando então a 
elevação da glicemia semelhante a 
diabetes; por consequência, os 
pacientes no período pós-operatório 
não toleram sobrecarga de açúcares. 
• Glucagon: ocorre elevação dos níveis de 
glucagon no plasma sanguíneo apesar 
da vigência de hiperglicemia, ela ocorre 
em correlação com a intensidade do 
trauma. Ele favorece a degradação da 
glicose, bloqueia a formação de 
glicogênio e favorece a modificação de 
aminoácidos em glicose em nível 
hepático. Interfere ainda em nivel do 
tec ido ad iposo, promovendo . a 
liberação de ácidos graxos e glicerol. 
• Também tem a participação do 
hormônio adenocorticotrófico(ACTH), 
hormônio de crescimento (GH) e 
hormônio tireoidiano na resposta 
neuroendócrina relativa ao período 
pós-agressivo. 
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
• Ocorre pe la perda de sangue 
decor ren te de hemorrag i a s e 
hematomas. Na zona do trauma ocorre 
a sequestração de plasma que é um 
dos constituintes do edema traumático. 
A destruição celular libera substâncias 
vasoativas, que influenciam diretamente 
a função cardíaca. A ação de drogas e 
de cirurgias sobre o sistema circulatório 
pode acarretar insuficiência funcional da 
bomba ca rd í aca . Ass im , há a 
possibilidade de ocorrer queda do 
debito cardíaco, diminuição do retorno 
venoso e vasoconstrição periférica 
determina a redistribuição sanguínea 
para territórios prioritários como o 
cérebro e o coração, em detrimento 
de outras áreas, como rins, pele e 
músculos. 
• A lesão dos tegumentos protetores se 
constitui em porta de entrada de 
microorganismos patogênicos . A 
presença de hematomas, tecidos 
desvitalizamos, queda da perfusão 
tecidual em locais específicos, como a 
pele, e a diminuição das defesas 
imunológicas favorecem a instalação de 
processos infecciosos. 
• O organismo l ibera mediadores 
inflamatórios, potencializando a reposta. 
Quando a infecção está muito grave e 
os mediadores são liberados em 
grande quant idade, causa uma 
“confusão”, ou seja, ataca partes que 
não poderia. O limite que antes era 
fisiológico, passa a ser patológico. 
• São duas as deficiências principais no 
período pós-operatório: dos rins e dos 
pulmões. 
• Traumas ou cirurgias sobre o tórax, 
anestesia, deprimir a respiração 
espontânea, distensão abdominal ou 
cirurgias que interfiram diretamente na 
movimetação do músculo diafragma, 
entre outras (que prejudiquem a 
função ventilatória), são circunstâncias 
que levam a essa situação. 
• Por outro lado, a atividade renal pode 
estar prejudicada por estimulação 
endócrino (HAD e aldosterona), etc. 
São condições clínicas não decorrentes 
da agressão cirúrgica, mas que por suas 
peculiaridades têm influência importante 
na resposta à agressão cirúrgica. 
Os fatores relativos aos componentes 
associados são: 
- Alteração do ritmo alimentar. 
- Imobilização prolongada. 
- Perdas hidroeletrolíticas extra-renais. 
• Pode ocorrer a interrupção total ou 
parcial da alimentação de duração 
ALTERAÇÕES 
HEMODINÂMICAS
INFECÇÕES
FALÊNCIA MÚLTIPLA DE 
ÓRGÃOS E SISTEMAS ALTERAÇÕES DO 
RITMO ALIMENTAR
COMPONENTES ASSOCIADOS
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
variável dependendo do tipo de 
intervenção. 
• Com a diminuição de alimentos a 
energia necessária será conseguida 
pela mobilização e consumo de 
proteínas e gorduras. 
• O glicogênico hepático é consumido 
em 18 a 24 horas de jejum. 
• Ácidos graxos podem ser empregados 
como substratos energéticos para 
outros tecidos. Com o jejum, a 
metabolização de gorduras leva ao 
acúmulo de corpos cetônicos e à 
presença de acidose metabólica. 
• Muitas vezes, no período pós-
operatório, o paciente permanece 
imóvel por longo período. 
• A inatividade conduz à atrofia muscular. 
Ocorre, portanto, catabolismo protéico, 
ou seja, catabolismo muscular. 
• A imobilidade favorece acúmulo de 
secreções e predispõe à infecção 
pulmonar. 
• Grandes queimados ou áreas extensas 
com tecidos de granulação, bem como 
traqueostomizados, podem perder 
considerável quantidade de agua nas 
24 horas do dia. 
• O aparelho digestivo em condições 
normais perde pequenos volumes 
hídricos. No período pós-operatório, em 
decorrência de vômitos, ocorrem 
perdas de eletrólitos e água em 
quantidades significativas. 
• Assim, no período pós-agressivo, é 
necessário controlar as perdas e, 
através de cálculos e dosagens 
l abora to r i a i s , rea l i z a r ba l anços 
hidroeletrolíticos para que o cirurgião 
possa repor estas importantes perdas. 
• Destruição de tecidos: 
- Apesar de inevitável, pode e deve ser 
reduzida à menor expressão possível. 
O manuseio apropriado e delicado das 
estruturas, procurando produzir menor 
trauma, a preocupação em realizar 
hemostasia perfeita e precisa com o 
objetivo de reduzir a perda sanguínea, 
juntamente com pouco traumatismo, 
conduzindo melhores resultados. 
- Dispensar realização de ligadura de 
grandes massas tecidas, pois dará 
origem a áreas desvitalizaras e 
consequentemente necrose. 
- Uso de bisturi elétrico deve ser 
minucioso, uma vez que queimaduras 
externas propiciam má cicatrização e 
maior possibilidade de deiscências. 
- Optar sempre por fios adequados para 
cada tecido. Evitar formação de 
espaços mor tos , f u tu ramente 
preenchidos por sangue e plasma, 
transformando-se em meios de cultura 
para microorganismos. 
IMOBILIZAÇÃO 
PROLONGADA
PERDAS HIDROELETOLÍTICAS 
EXTRA-REIANS
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE SUAS CONSEQUÊNCIAS
LAURA ARAUJO - MED 102 F. DA CIRURGIA - AULA 5
- Remover tecidos desvitalizados e 
corpos estranhos que certamente irão 
prejudicar a reparação final. 
- Via de acesso respeitando anatomia da 
região. 
- Toda e qualquer manobra operatória 
deverá ser revestida de maior rigor de 
a s s ep s i a , p o i s a s o l u ç ão de 
continuidade dos tecidos e em especial 
dos tegumentos constitui porta de 
entrada para microorganismos. e 
instalação de infecção. 
• Alterações hidroeletrolíticas. 
- As alterações que ocorrem no 
período pós-agressivo são devidas 
fundamentalmente a dois fatores: pela 
redução do espaço extracelular 
funcionalmente ativo, em decorrência 
da formação do edema traumático , e 
p e l a s p e r d a s e x t r a - r e n a i s 
consequentes a sondagens, vômitos, 
f í s tu l a s , d renagem, d i a r ré i a e 
perspiração. 
- Manutenção do espaço extracelular 
funcionalmente efetivo. Expansão do 
volume do 
compartimento extracelular. O volume 
a ser reposto será o correspondente 
ao integrante do edema traumático. 
- A presença de hipotensão arterial, 
taquicardia, queda da PVC, elevação do 
hematócrito e débito urinário, inferior a 
50 mL/h, indicam a necessidade de 
r e p o s i ç ã o d a v o l e m i a e , 
consequentemente, do vo lume 
extracelular. 
- No período pós-operatório o paciente 
tem grande tendência a reter água e 
sódio. Pode-se repor o volume 
associando soluções coloidosmóticas a 
soluções hidrossalinas. 
• Alterações do metabolismo orgânico. 
- Decorrentes dos componentes 
biológicos da agressão: destruição 
tec idua l , a l terações endócr inas , 
imobilização prolongada e perturbação 
do ritmo alimentar. 
• Infecção. 
- Principalmente evitada pelo processo 
de assepsia e anti-sepsia corretos.