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Doença de Parkinson

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redução da
movimenta ção do braço durante a
marcha, pas sos curtos e o andar
com arrastar dos pés, dificuldade de
se levantar de uma cadeira baixa e
dificuldades de rolar na cama. A
interrupção no movimen to em curso
(“bloqueio motor”) pode interferir
em diversas atividades.
A repercussão da bradicinesia so
bre a marcha determina a redução
da amplitude dos passos e/ou arras
tar os pés e a perda dos
movimentos associados dos
membros superiores caracterizando
a marcha “em bloco”. Outras
alterações da marcha even
tualmente são a festinação, o blo
queio da marcha (freezing) e a
cinesia paradoxal.
A festinação é caracterizada por
uma aceleração involuntária da
marcha, com inclinação para frente,
como se o paciente estivesse
buscando seu centro de gravidade,
às vezes levan
do a quedas.
O bloqueio da marcha (freezing) ca
racteriza-se pela perda abrupta da
capacidade de iniciar ou sustentar a
marcha, caracterizando-se como
uma hesitação no seu início ou de
uma frenação súbita da marcha, às
vezes levando à queda, já que a inér
cia tende a manter o corpo em mo
vimento. O bloqueio de marcha
pode surgir quando o paciente se
depara com um obstáculo real,
como uma pequena elevação do
solo, ou apenas
visual, como uma faixa pintada no
solo. Outras vezes, uma situação de
tensão emocional pode desencadear
o fenômeno. Esse tipo de alteração
da marcha é incomum nos primeiros
anos de evolução da DP, mas tende
a surgir com a progressão da
mesma, podendo agravar
consideravelmente a incapacidade
motora. O bloqueio de marcha não
costuma responder bem à
reposição dopaminérgica o que su
gere a participação de outros circui
tos e neurotransmissores na gênese
deste fenômeno.
Fenômeno inverso ao bloqueio da
marcha pode ocorrer na DP, ou seja,
melhora abrupta e de curta duração
do desempenho motor na marcha,
quando sob forte emoção. Este fe
nômeno é conhecido como cinesia
paradoxal. O bloqueio da marcha e
a cinesia paradoxal, diferentemente
da bradicinesia, que é consequência
do déficit dopaminérgico, podem es
tar relacionadas com as oscilações
de atividade noradrenérgica e/ou
colinérgica.
A bradicinesia é evidente no exa me
clínico e é obtida testando-se os
movimentos repetitivos rápidos e al
ternados: movimentos repetidos e
rápidos dos dedos da mão, abertura
e fechamento do punho, pronação e
supinação do punho, movimentos re
petidos e rápidos dos dedos do pé e
do calcanhar.
DOENÇA DE PARKINSON 9
Os distúrbios posturais incluem
postura flexionada nos membros e
no tronco (postura símia, abaixada),
bem como instabilidade postural re
sultando em desequilíbrio e quedas.
Os pacientes podem queixar-se da
incapacidade de parar por si
próprios, de ir para frente
(propulsão) ou para trás
(retropulsão). A avaliação clínica da
instabilidade postural inclui o “tes
te do puxão”, em que o examinador
abruptamente puxa o paciente por
trás enquanto está pronto para segu
rá-lo em caso de uma queda.
Outros sintomas, não motores, são
extremamente comuns e incluem
dor e outros distúrbios (sensitivos);
pro blemas disautonômicos, tais
como ur gência e frequência
urinárias; tontura ortostática;
obstipação intestinal; dis função
erétil; anormalidades do sono,
incluindo distúrbio comportamental
do sono REM; ansiedade; cansaço;
depressão e transtornos cognitivos,
incluindo demência.
Além das manifestações da própria
doença, as complicações da terapêu
tica farmacológica incluem
flutuações relacionadas com as
características motoras e não
motoras, e transtornos psiquiátricos
e comportamentais. As sim, nos
estágios tardios da doença, o
estado clínico frequentemente flu
tua de hora em hora e até mesmo de
minuto em minuto. Por conseguinte,
os pacientes exibem uma mistura
das características clássicas do
parkin sonismo, as quais podem
melhorar
bastante em resposta à medicação,
sintomas que persistem a despeito
do grande benefício da medicação e
sintomas que ocorrem como compli
cação da medicação dopaminérgica.
DOENÇA DE PARKINSON 10
PROBLEMAS SINTOMAS
SINTOMAS TARDIOS RESISTENTES AO TRATAMENTO
Motores Disartria
Disfagia
Bloqueio motor (congelamento do período de ativação)
Instabilidade postural com quedas
Não motores Disautonomia, perda de peso
Sintomas sensitivos, incluindo dor (alguns podem ser responsivos à levodopa)
Alterações no humor ou comportamento (depressão, ansiedade), distúrbios do sono
(sonolência diurna excessiva frequentemente causada por ou agravada pelos
fármacos dopaminérgicos)
Distúrbio comportamental do sono REM (com movimento rápido dos olhos) (pode
desenvol ver antes do parkinsonismo)
Fadiga
Disfunção cognitiva e demência
RELACIONADOS AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO E À DOENÇA
Flutuações
motoras
Desgaste de efeito do fármaco (deterioração previsível do final da dose, acinesia
matutina), aumento da latência ao benefício (“retardo de ativação”), falhas de dose
(“sem ativação”)
Fenômeno de “liga-desliga”, flutuações mais rápidas e imprevisíveis
Flutuações concomitantes de sintomas não motores relacionados (“flutuações não
moto ras”) que podem ser tão incapacitantes (ou mais) quanto sintomas motores
Discinesias
(moviment
os
involuntári
os
anormais)
Discinesias de dose máxima: coreia, atetose e, menos frequente, distonia mais
prolongada, geralmente pior no lado inicialmente afetado
Discinesia bifásica (discinesias de “início da dose” e “final da dose”): misturas de
coreoate tose, balismo, distonia, movimentos alternados (especialmente nas pernas)
Distonia em período de desativação: na maioria das vezes envolvendo as pernas e pés
(in cluindo distonia matutina nos pés)
Distúrbios
psiquiátricos
Sonhos vívidos e pesadelos
Alucinações visuais com um sensório claro
Alucinações com confusão
Mania, distúrbios de controle de impulsos (p. ex., hipersexualidade, vício em jogos de
azar), vício em utilizar compulsivamente os medicamentos dopaminérgicos
Psicose paranoica
Tabela 1. Problemas na doença de Parkinson em estágio avançado. Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 2018
DOENÇA DE PARKINSON 11 MAPA MENTAL: QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA DE
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DP é fundamental
mente clínico, tendo os exames com
plementares como auxiliares para
descartar diagnósticos diferenciais.
Ainda não é possível ser
estabelecido com segurança o
diagnóstico da DP na fase
pré-motora ou prodrômica, mas a
Movement Disorders Society tem
pesquisado critérios diagnósti
cos para esta fase da moléstia. Esses
DOENÇA DE PARKINSON 12
critérios permitem delinear a
probabi lidade de um indivíduo
desenvolver a doença com base
nos fatores de risco para DP, na
presença de manifesta ções não
motoras e em alguns bio
marcadores (tais como cintilografia
cerebral para estudo da via dopami
nérgica e sonografia transcraniana).
• O diagnóstico da DP envolve três
passos, conforme proposto por
Gibb e Lees:
• A caracterização da síndrome
parkinsoniana;
• A identificação da causa do parkin
sonismo e, portanto, exclusão de
formas secundárias decorrentes de
causas específicas e de for mas
atípicas de parkinsonismo
relacionadas com afecções neu
rodegenerativas da meia-idade e
as relacionadas com doenças de
generativas ou dismetabólicas de
causa genética de início nas pri
meiras décadas de vida;
A confirmação do diagnóstico clínico
com base na resposta terapêutica à
levodopa e na evolução da doença.
O diagnóstico da forma da DP de iní
cio precoce apresenta
peculiaridades e é mais complexo,
pois envolve um maior número de
afecções quando comparado com a
forma clássica da moléstia.
Figura 3. Diagnóstico da doença de Parkinson.
Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 13
Passo 1: Caracterização da
síndrome parkinsoniana
A síndrome parkinsoniana tem
quatro componentes básicos:
bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabili dade postural.
Nos critérios diagnós ticos para DP
propostos recentemen te pela
Movement Disorders Society pelo
menos dois desses componen tes,
excluída a instabilidade postural
(que não está presente em fase
inicial da doença),