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Layanne Vasconcelos Fratura de dentes anteriores: Colagem de fragmentos • É uma técnica adesiva, onde vai colar no remanescente dental o fragmento com essa técnica adesiva de condicionamento, sistema adesivo e resina composta. Fratura dental • Possibilidade de abordagens: Exodontia do remanescente dental por inviabilidade de qualquer tratamento restaurador; Manutenção e controle do dente sem restauração; Restauração direta ou indireta; Restauração utilizando o fragmento da fratura. Definição • Tratamento estético conservador que consiste na execução de uma restauração utilizando o fragmento do dente fraturado. Incidência das fraturas • Acometem mais dentes anteriores superiores; • Os meninos sofrem mais fraturas que as meninas; • 70% das fraturas envolve esmalte e dentina sem comprometimento pulpar Principais causas de traumatismos dentários • Esporte sem proteção adequada aos tecidos bucais; • Quedas na infância; • Colisão; • Acidentes automobilístico ou de bicicleta; • Epilepsia; • Protusão de dentes anteriores; • Contato oclusal prematuro. Fatores a serem analisados durante a anamnese • Causa da fratura; • Tipo de fratura: Se envolveu esmalte, dentina, se é horizontal, oblíqua, se há comprometimento pulpar; • Quantidade e qualidade do remanescente e do fragmento: Cor; Adaptação; Tamanho; • Alterações no tecido mole: Muitas vezes há laceração de tecido mole e sangra muito; • Mobilidade dentária; • Invasão do espaço biológico; • Idade do paciente e grau de erupção do elemento; • Oclusão; • Pedir radiografias para observar se a fratura envolveu só coroa ou raiz; • Estado psicológico do paciente e também da mãe e acalmar eles; • As expectativas do paciente quanto a longevidade clínica e quanto ao resultado estético Colagem de fragmentos Layanne Vasconcelos Diagnóstico • É preciso reunir todos os sinais e sintomas e recolher detalhadamente todas as informações analisadas antes de iniciar o tratamento; • Muitas vezes é um paciente jovem, ou que o ápice ainda não está fechado, ou que irá precisar de acompanhamento para observar se vai ter necrose; • Diagnóstico correto: sucesso! Técnicas restauradoras • Colagem do fragmento dental: Disponibilidade e viabilidade do fragmento dental: Muitas vezes o paciente fratura, mas não encontra o fragmento, não armazena da forma correta e desidratou ou não se adapta bem; • Restauração adesiva indireta: Não há disponibilidade ou viabilidade do fragmento; Fraturas envolvendo cerca de 2/3 da coroa, com comprometimento pulpar; • Restauração adesiva direta: Não há disponibilidade ou viabilidade do fragmento dental; Fraturas envolvendo até metade da coroa sem envolvimento pulpar; Esmalte e dentina suficientes para adesão. Colagem de fragm,ento – Indicações • Fratura coronária; • Fratura corono-radicular. Vantagens • Aspecto emocional: Na mesma sessão devolve toda a forma, ao colar o fragmento o paciente sai do consultório com o dente da forma que era anteriormente; • Tratamento conservador; • Estética; • Manutenção da função; • Técnica simples e segura; • Custo. Desvantagens • Deslocamento do fragmento colado: Fratura extensa; Mordida topo-a-topo; Bruxismo; Hábitos nocivos; • Comprometimento estético: Diferença de coloração dente/fragmento; Visualização da linha de união dente/fragmento; Depende também da técnica, do profissional. Fatores limitantes • Tipo de fratura; • Condições do fragmento/adaptação; • Remanescente dental; • Oclusão do paciente; • Envolvimento pulpar; • Exigência do paciente quanto à estética. Classificação • Quanto ao tipo de fragmento dental utilizado: Autógeno: Quando é do próprio paciente; Homógeno: Se o profissional tiver um banco de dentes e tiver um dente bem semelhante (quase não ocorre); • Quanto ao momento de realização da técnica de colagem: Imediata; Mediata; • Quanto a extensão da fratura: Fratura coronária: Esmalte; Esmalte e dentina sem exposição pulpar; Esmalte e dentina com exposição pulpar; • Quanto a extensão da fratura: Fratura corono-radicular: Sem exposição pulpar; Com exposição pulpar; Sem envolvimento do espaço biológico; Com envolvimento do espaço biológico. Layanne Vasconcelos Avaliação clínica • Exame clínico e radiográfico: Avaliação do remanescente; Na imagem, o paciente jovem não tem o ápice totalmente fechado e precisa ser acompanhado; • Exame do fragmento: Grau de desidratação: Onde ele ficou inserido até chegar no consultório, se foi em soro fisiológico, água destilada, leite, na própria saliva do paciente, não tem melhor forma de armazenar, contanto que ele não desidrate, mas o leite e a própria saliva do paciente são mais recomendados; Grau de adaptação: Deve testar o fragmento sobre a estrutura dental para verificar a adaptação. Protocolo clínico • Profilaxia; • Seleção da cor da resina; • Anestesia; • Preparo do dente: Fazer bisel ou regularizar as bordas; • Isolamento do campo operatório; • Proteção pulpar (quando necessário); • Preparo do fragmento; • Procedimento adesivo; • Checagem da oclusão. • Fratura de esmalte ou esmalte e dentina sem exposição pulpar • Testa a adaptação do fragmento para ver como ele vai se adaptar ao elemento dental; • Seleção da resina composta: • Resinas micro-híbridas: Mais resistentes as tensões mecânicas; Mais resistentes ao desgaste; Menos translúcidas; Oferecem maior resistência a restauração; • Resinas microparticuladas/nanoparticuladas: Maior translucidez a camada superficial da restauração; Superfície mais lisa e polida; Se mantém por mais tempo; Não tem grandes partículas de carga ou seja, não tem grande resistência; A microparticulada pode ser utilizada junto com a micro-híbrida para simular um esmalte, onde utiliza como última camada, pois vai proporcionar boa lisura superficial, mas em regiões de grande esforço, não deve utilizar a microparticulada; • Profilaxia com pedra pomes e água: Pode ser realizada antes da seleção de cor se tiver biofilme. Não utilizar pasta profilática com óleo; • Seleção de cor: Antes do isolamento; Dentes hidratados; Luz ambiente/refletor desligado; Escalas de cor; Porção de resina sobre o dente e fotopolimeriza; • Condicionamento do remanescente com ácido fosfórico a 37%: Esmalte 15s e a dentina 10s. Na foto, essa parte branca são tiras de poliéster para proteger os dentes vizinhos, veda rosca também pode ser utilizada. Na 2ª foto, a haste pode ser um microbrush com a barreira gengival do clareamento e fotoativar, Layanne Vasconcelos cola o fragmento e isso facilita o manuseio dele durante o condicionamento, sistema adesivo, e de posicionar ele com a resina composta; • Após condicionar, lava, seca e faz a aplicação do sistema adesivo no fragmento. Fotoativação por 20seg. A técnica vai depender sempre do fabricante. Na clínica utiliza uma camada friccionando por 30seg, depois leves jatos de ar, utiliza a segunda camada e fotoativa; • Colagem: Leva em posição o fragmento com a resina composta que extravasa, então, antes de fotoativar deve remover esse excesso que está sobrea superfície vestibular e das regiões proximais; • Fotoativação por 20seg: Faz a fotoativação por vestibular, por lingual e por incisal; • Acabamento: Se ficar excesso, pode utilizar a lâmina de bisturi, as pontas diamantadas (colocar sempre para esterelizar, F, FF), os discos de lixa do mais abrasivo para o menos abrasivo, ou seja, do mais escuro para o mais claro; • Polimento: Utiliza-se pontas siliconadas e discos de feltro com pasta polidora; • Aspecto final. Fratura de esmalte ou esmalte e dentina com exposição pulpar • Curetagem superficial + colagem: Há uma microexposição: Preparo do remanescente: Passa uma cureta para limpar a região e depois protege a região onde houve a exposição. Quando há exposição, utiliza-se hidróxido de cálcio PA (pó do hidróxido de cálcio), depois usa o cimento de hidróxido de cálcio (pasta catalizadora e pasta base), mistura na mesma proporção e leva com o porta hidróxido de cálcio e recobre onde tinha exposição. Logo após, tem que vir com um material para recobrir esse ionômero, pois não tem adesividade, e quando condicionar, colocar sistema adesivo, pode ser que ele descole da região, e tenha exposição da microexposição. O material para recobrir pode ser um ionômero modificado com resina, manipula, leva em posição, recobre o hidróxido de cálcio, o ionômero é fotoativado; Preparo do fragmento: Já deixa o remanescente pronto para fazer a técnica adesiva, depois disso, prepara o fragmento. Pode usar uma ponta diamantada esférica, regularizar, pode criar um pequeno espaço, já que no remanescente dental foi preciso Layanne Vasconcelos colocar uma porção de hidróxido de cálcio e do cimento de ionômero de vidro, porque depois disso ainda tem a resina; Seleção de cor: Antes do isolamento; Dentes hidratados; Luz ambiente/refletor desligado; Escalas de cor; Porção de resina sobre o dente e fotopolimeriza; Depois faz a colagem; • Pulpotomia + colagem: Há uma exposição que algumas vezes é maior; Aspecto inicial – vista frontal; Seleção da cor; Remove a polpa coronária com isolamento absoluto; Abertura do teto da câmara pulpar e remove a polpa coronária; Remoção da polpa coronária + aplicação de MTA, ele tem as propriedades semelhantes ao hidróxido de cálcio, mas ainda é melhor, pois tem biocompatibilidade, pode ser utilizado sobre a região da exposição, tem a propriedade do pH; Inserção de cimento de ionômero de vidro resinoso; Parte para técnica adesiva: Condicionamento do remanescente; Condicionamento do fragmento; Aplicação do sistema adesivo + fotoativação; Adaptação do fragmento com a resina composta em posição; Fotoativa por 40seg; Sempre fotoativar por vestibular e por lingual; Algumas vezes a linha de união fica porque ocorreu desidratação no isolamento absoluto, mas com o passar do tempo quando entrar em contato com a umidade, ela despareçe. Fratura corono-radicular com invasão do espaço biológico • Aspecto radiográfico: A seta vermelha aponta para a fratura. Se observar o término da fratura até a crista óssea, tem invasão do espaço biológico; • Aspecto inicial – Vista palatina; Layanne Vasconcelos • Acesso cirúrgico: É necessário fazer para devolver o espaço biológico (cirurgia periodontal); • Remoção do fragmento; • Issolamento absoluto: Na radiografia foi observado que tinha tratamento endodôntico; • Adaptação do fragmento: Faz a colagem e depois precisa ser feita a avaliação endodõntica para ver se precisa retratar o canal; • Preparo do conduto e teste do pino: Se houver necessidade, faz o retratamento, se não, vai desobturar para colocar provavelmente um pino de fibra de vidro; • Condicionamento do conduto com ácido fosfórico a 37% + sistema adesivo; • Cimentação do pino com cimento resinoso; • Colagem do fragmento; • O pino foi colocado para dar uma retenção maior a coroa; • Aspecto palatino após sutura; • Aspecto vestibular após sutura: Observa-se uma desidratação que provavelmente foi por conta do procedimento e pode ser que retorne ao normal, não tem só esse tipo de tratamento, porém ele é o mais conservador, poderia partir para um pino e depois uma coroa; • Após 5 anos de acompanhamento; • Aspecto radiográfico após 5 anos: O pino não tem tanta radiopacidade como a guta percha; • Caso clínico 2: • Aspecto radiográfico inicial: • Aspecto clínico inicial: Layanne Vasconcelos • Incisão inicial para acesso a fratura: • Descolamento gengival; • Retalho deslocado; • Remoção do fragmento; • Aumento de coroa clínica para restabelecimento do espaço biológico: Com a broca remove o osso; • Medição: Com a sonda milimetrada para ver se está com os 3mm do espaço biológico; • Fragmento: Limpa o fragmento; • Preparo do fragmento: Provavelmente esse paciente iniciou a endo e não concluiu porque houve a fratura dessa coroa. Removeu todo o provisório que estava nessa coroa, tirando as irregularidades; • Fragmento preparado; • Condicionamento ácido a 37%; • Aplicação do sistema adesivo; • Condicionamento do remanescente; • Aplicação do sistema adesivo + fotoativação; • Colagem do fragmento; • Acesso para tratamento endodôntico; • Aspecto final após sutura do retalho. Layanne Vasconcelos Ajuste oclusal • No final da colagem dos fragmentos, o paciente precisa realizar todos os movimentos excursivos da mandíbula e pede para ele realiza-los; • Instrui o paciente que no dente foi feito uma colagem, por isso não irá ter a mesma resistência que tinha anteriormente e ele precisa ter todo cuidado. Não pode dar uma mordida em uma maçã, em uma pera...; • Protusão • Lateralidade • Chave de oclusão
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