Modificações fisiológicas da gravidez

Prévia do material em texto

Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Alterações Fisiológicas na Gravidez 
São necessárias modificações do organismo materno 
no sentido de nutrir de forma eficiente o feto, que 
tem demanda nutricional crescente e é priorizado 
pelo metabolismo materno 
Maior exigência, muitas vezes, atinge os limites da 
capacidade funcional de alguns órgãos maternos 
Pode ocorrer desencadeamento quando função 
limítrofe ou piora de patologias preexistentes como 
IC, CI, IR, asma 
IMPORTANTE: sempre se atentar aos limites entre 
fisiologia e patologia, com base nas modificações da 
gestação, sinais e sintomas 
Aumento uterino, saída de pelve e aumento das 
mamas fazem com que o centro de gravidade seja 
desviado para frente e o corpo seja jogado para trás 
como uma compensação involuntária 
Deambulação: andar de 
ganso - passos curtos, base 
alargada e ângulo dos pés 
mais abertos → marcha 
anserina 
Hiperlordose e hipercifose 
da coluna vertebral 
O aumento da flexão 
cervical causa compressão 
das raízes cervicais que 
original os nervos mediano 
e ulnar, acarretando fadiga 
muscular, dores lombares 
e cervicais e parestesias de 
extremidades 
Queixas comuns: cervicalgia e lombalgia 
Também ocorre ciatalgia 
Aumento volêmico 
✓ Maior em gestações múltiplas 
✓ Mais discreto em pacientes que apresentam 
restrição do crescimento fetal (RCF) e 
hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
Associado ao aumento das necessidades de 
suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, 
especialmente em território uterino 
Função protetora para gestante e feto em relação à 
redução do retorno venoso, comprometido com as 
posições supina e ereta, além das perdas sanguíneas 
esperadas na parturição 
A gestante possui o número de hemoglobinas 
absolutas aumentado (30%), mas o plasma também 
aumenta (45-50%), o que deixa os níveis dosados de 
Hb menores 
Anemia dilucional: Hb < 11 g% (g/dL) 
✓ Maior necessidade do ferro 
Anemia megaloblástica: incomum, demanda 
aumentada de ácido fólico na gravidez 
A anemia da grávida é quase fisiológica: deve-se 
suplementar com ferro e ácido fólico para prevenir o 
surgimento 
✓ No Brasil, a farinha branca é enriquecida com 
ácido fólico 
Contribuem para a deficiência do ferro: consumo pela 
unidade fetoplacentária, utilização para produção de 
HB e mioglobina (aumentar a massa eritrocitária e da 
musculatura uterina) e depleção por perdas 
sanguíneas e aleitamento 
Exigências de ferro: 
Período periparto de uma gestação no termo com 
feto único: 900-1000 mg Fe livre total 
✓ Período do último mês de gravidez até 5 após 
o parto 
Segunda metade da gravidez: 6-7 mg/dia 
A produção de hemoglobina fetal não é alterada 
mesmo em gestantes com grave deficiência de Fe 
Elevação dos leucócitos: às custas de neutrófilos, 
chegando a 12 mil/mm3 ou mesmo a 20-30 mil/mm3 
no parto 
✓ Normaliza entre 6 e 7 dias 
Plaquetas: podem diminuir discretamente no 3° 
trimestre 
✓ Coagulação intravascular 
✓ Aumento da produção de tromboxano A2 
associa-se à maior agregação plaquetária, o 
que contribui para a redução da contagem 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
✓ Contagem volta a aumentar logo após o 
parto e sobe por 3-4 semanas até retornar 
aos valores basais 
Plaquetopenia na gestação: <100.000/mm3 
Fatores de coagulação estão aumentados, enquanto 
que os anticoagulantes estão diminuídos 
✓ Gravidez: estado de hipercoagulabilidade 
✓ Importante para o controle de perda 
sanguínea após o secundamento (expulsão 
da placenta) 
✓ Estado de hipercoagulabilidade começa a 
reverter cerca de 1h após o parto 
✓ Pensar em trombofilaxia caso a gestante 
necessite de alguma cirurgia 
Os fatores XI e XIII de coagulação não se elevam 
Especula-se que todas as alterações do mecanismo 
de coagulação sejam relacionadas aos altos níveis de 
estrógeno e progesterona oriundos do tecido 
placentário, uma vez que desaparecem cerca de 1h 
após a dequitação 
Atividade fibrinolítica reduzida à custa da elevação de 
inibidores dos ativadores de plasminogênio, PAI-1, 
PAI-2 e do inibidor da fibrinólise ativado pela 
trombina 
Redução das proteínas plasmáticas, sobretudo da 
albumina, reduzindo a pressão colodoismótica 
Lipídios como triglicerídios e colesterol também 
estão aumentados 
Aumento do volume plasmático: hiperatividade do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona + ação da 
progesterona e estrogênios aumentados → retenção 
de sódio e água, vasodilatação 
✓ Em situações não-gravídicas, o aumento da 
volemia ativa receptores que desencadeiam 
a secreção do peptídeo natriurético atrial 
(PNA), o qual atua promovendo excreção de 
sódio e água, além da vasodilatação 
Aumento da frequência cardíaca basal entre 15-20 
bpm e elevação do volume sistólico → aumento do 
débito cardíaco (DC) 
 
Aumento relativo da produção de prostaciclina, em 
comparação à produção de TX A2 + progesterona → 
vasodilatação sistêmica 
✓ Aumento da produção endotelial de NO 
Redução da resistência vascular periférica (RVP): 
hiporreatividade vascular à angiotensina II 
✓ Redução da RVP é tão acentuada que é capaz 
de reduzir a PAS 
Diafragma se eleva (aumento do volume abdominal) 
e o coração fica mais horizontalizado 
✓ Coração desviado para cima e esquerda, 
ligeiramente rodado para a face anterior do 
tórax 
Pode ocorrer alteração do ECG com desvio do eixo 
para esquerda e inversão da onda T em D3 
Volume cardíaco e volume sistólico aumentados 
Volume-minuto aumentado 
Pode ocorrer hipertrofia cardíaca na gravidez 
Sopros sistólicos podem ocorrer devido a hipercinesia 
e hipoviscosidade do sangue 
✓ Hemodiluição 
✓ Anemia 
Extrassistolia e taquicardia paroxística podem surgir 
Pressão venosa MMII: 3x maior na gravidez pela 
compressão da cava e vasos pélvicos, dificultando o 
retorno venoso 
✓ Aumenta a incidência e/ou piora de varizes e 
hemorroidas 
✓ Edema de MMII 
No decúbito dorsal, por compressão da veia cava e 
redução do retorno venoso, há redução do volume-
minuto 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Síndrome da hipotensão supina: lipotimia por reflexo 
vaso-vagal, bradicardia e hipotensão 
✓ Útero em decúbito dorsal é desviado para a 
direita (principalmente devido ao intestino) 
✓ P veia cava < P aorta → hipotensão 
Antes do parto/cesárea pode ser necessário deslocar 
manualmente o útero para a esquerda (descomprimir 
a veia cava) 
80% tem dilatação uretral, sobretudo à direita pelo 
destrovio uterino 
✓ Bloqueio mecânico do fluxo uretral 
✓ Estase urinária 
Cruzamento das veias ovarianas sobre os ureteres 
também colaboram com o bloqueio mecânico 
Retardo do fluxo urinário → maior predisposição a 
infecções do trato urinário (ITU) 
Polaciúria fisiológica: relação com a acentuação da 
hidronefrose do lado direito e redução da capacidade 
vesical 
✓ Hidronefrose: distúrbio causado pelo excesso 
de líquido em um rim devido ao acúmulo de 
urina 
✓ Polaciúria: aumento do número de micções 
com diminuição do volume da urina 
Fluxo plasmático renal e taxa de filtração glomerular 
aumentados em resposta ao aumento da volemia + 
redução da RVP 
Comum queixa de noctúria 
Bexiga se encontra mais elevada, com retificação do 
trígono vesical, provocando refluxo vesicoureteral 
DCE aumentada: utiliza para medir a função renal 
Creatinina e ureia estão reduzidas para cerca de 2/3 
✓ A redução da ureia se deve ao aumento de 
sua depuração e a baixa degradação de 
proteínas 
Redução dos uratos na urina pela sua maior 
reabsorção pelos rins 
Filtração de glicose no rim aumenta em 50%, mas a 
capacidade de reabsorção tubular permanece igual, 
levando à glicosúria fisiológica 
✓ ATENÇÃO: glicosúria pode estar relacionada 
com estado pré-diabético da gestante 
✓ Glicosúria também se relaciona com ITU 
Cuidar dos níveis de creatinina e ureia! 
✓ Não abaixam na gravidez 
✓ Valores normais não gravídicos podem 
significar algum grau de IR em gestantes 
(>0,8) 
Níveis endógenoselevados de ácido úrico (>4,5) 
podem significar sinal precoce de pré-eclâmpsia 
Proteinúria até 300mg/24hs = normal 
✓ Em adulto não grávido, até 150 
 
O consumo de O2 aumenta de 20-30% 
Abertura das últimas costelas: diafragma se eleva em 
4cm, aumentando seu diâmetro transverso 
✓ Capacidade pulmonar total reduzida em 
aproximadamente 200mL 
 
 
Comum a sensação de dispneia, mais proeminente no 
fim da gestação 
✓ Incursão diafragmática reduzida 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
✓ Sensação de fôlego curto → tende a 
melhorar em decúbito lateral esquerdo 
✓ Presente em 60-70% 
Aumento do volume corrente (VC) com redução da 
reserva expiratória e preservação da r. inspiratória → 
essa elevação do VC tende a suprir as demandas de 
O2 que estão maiores pelo aumento da quantidade 
total de Hb circulante 
✓ Induzido pela hemodiluição e queda de Hb 
✓ Frequência respiratória não se altera 
✓ Determina aumento do volume-minuto 
Volume-minuto ventilatório aumenta: clinicamente 
notado como hiperventilação (discreto aumento da 
FR) com consequente redução da pCO2 
✓ Redução da pCO2 facilita a excreção fetal 
A progesterona elevada estimula o centro 
respiratório por reduzir seu limiar de sensibilidade ao 
CO2, mantendo a hiperventilação, além da ação 
direta na musculatura lisa brônquica 
 
Alterações dos volumes pulmonares durante a gestação. CI: 
capacidade inspiratória; CPT: capacidade pulmonar total; CRF: 
capacidade residual funcional; CVF: capacidade vital forçada; VC: 
volume corrente; VR: volume residual; VRE: volume de reserva 
expiratória; VRI: volume de reserva inspiratória. 
A posição supina piora a oxigenação da gestante, o 
que pode gerar episódios de dispneia paroxística 
noturna 
Maior dificuldade de intubação orotraqueal: edema 
de mucosas acomete laringe e faringe, diminuindo o 
lúmen dessas vias 
Hiperventilação com eliminação de CO2 leva a 
constante alcalose respiratória 
Ácidos permanecem sempre um pouco aumentados, 
pois a hiperventilação prevalece, havendo sempre 
algum grau de alcalose a ser compensada 
Gestante mantém o pH sanguíneo sempre no limite 
superior da normalidade 
✓ Ácidos não são suficientes para compensar 
totalmente a alcalose, que discretamente 
aparece 
Feto exige 150 kcal/dia a mais para suprir o maior 
gasto energético e suas necessidades 
Primeira fase (concepção até 24-26 sem): anabolismo 
materno → aporte energético para reserva materna 
Segunda fase: catabolismo materno → aporte de 
energia ingerida + reservas maternas são para o 
crescimento do feto 
Feto necessita de glicose e aminoácidos para seu 
crescimento e extrai constantemente da mãe 
Fase anabólica da gestação: redução da glicemia em 
jejum e da glicemia basal materna em favor do 
armazenamento de gordura, glicogênese hepática e 
transferência de glicose para o feto → desencadeado 
pelo estrógeno e progesterona placentários 
Fase catabólica da gestação: lipólise, neoglicogênese 
e resistência periférica à insulina (secundária à 
produção placentária de hormônios diabetogênicos 
como GH, CRH, progesterona e hormônio lactogênico 
placentário (HLP) 
A mãe poupa glicose para o feto, reduzindo seu 
consumo periférico 
✓ Ação de homônios anti-insulínicos: cortisol, 
HLP, estrogênio, progesterona, prolactina e 
glucagon 
Hormônios causam resistência periférica à insulina, o 
que estimula a produção de mais insulina 
Consequências: hiperinsulinismo + resistência 
periférica à insulina 
✓ Mantém certo grau de hiperglicemia para 
que não falte glicose para o feto 
Glicose vai para o feto por difusão facilitada 
✓ Feto apresenta glicemia cerca de 20 mg% 
abaixo da mãe 
Se há deficiência na produção de insulina, não haverá 
hiperinsulinismo 
✓ Intolerância e DMG (em especial se a oferta 
de glicose no sangue materno ultrapassar a 
capacidade pancreática de produção de 
insulina) 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
 
Ritmo circadiano de glicemia e secreção de insulina em 
gestantes no 3° semestre e não gestantes 
Ácidos graxos livres não atravessam a placenta (não 
são úteis ao feto) e a mãe os armazena para sua 
própria reserva, síntese, hormônios e lactação 
O tecido adiposo produz adipocinas, como a leptina e 
adiponectina que estão envolvidas no metabolismo 
lipídico, no centro regulador de saciedade, na 
sensibilidade à insulina, entres outros 
✓ Gestantes desenvolvem resistência relativa à 
leptina 
✓ Níveis de adiponectina ficam menores, o que 
contribui para a diminuição da sensibilidade 
à insulina 
Cálcio: retido pelo organismo materno visando 
reservas para a lactação 
Fósforo: tecido ósseo e metabolismo energético → 
demanda cresce no último trimestre 
✓ Uso de polivitamínicos na gestação 
Iodo: excretado em maior quantidade na urina, o que 
faz com que a gestante seja carente de iodo, devendo 
ser suplementado em populações específicas 
✓ Cuidado com o iodo: dieta da população 
brasileira é rica em sal, que é enriquecido 
com iodo 
Magnésio: diminuído 
✓ Gestante pode ter mialgia devido a essa 
carência 
Hipovitaminose A: pode ser relacionada com defeitos 
na embriogênese e anomalias congênitas 
Complexo B: necessárias ao metabolismo energético 
Carência de ácido fólico: além de causar anemia 
precoce na gestação, pode causar malformações do 
tubo neural, além de restrição do crescimento 
intrauterino (RCIU) 
Carência de vit C: em graus elevados, pode ocasionar 
abortamento ou morte fetal 
Vit D: importante para absorção do cálcio e fósforo e 
essenciais para a estrutura óssea 
✓ Demanda aumentada 
✓ Suplementação preferencialmente em dose 
diária 
✓ Preferencialmente 15-20 min de sol no 
horário de pico 
Vit K: aumentada na gestação 
✓ Fundamental mecanismo anti-hemorrágico 
Mecanismo hidroeletrolítico: sistema renina-
angiotensina-aldosterona está hiperativo, 
aumentando a reabsorção tubular de sódio 
✓ Volume plasmático aumentado, precisando 
de maior quantidade de sódio a fim de 
manter a osmolaridade do plasma 
70% do aumento de peso na grávida é de água 
Pelo aumento do volume plasmático, há 
redistribuição de fluidos entre os espaços intra e 
extracelular e intersticial, o qual pode causar edema 
fisiológico (tornozelo) 
✓ Atenção para edema mais intenso ou 
generalizado → pode estar associado a DHEG 
Enzimas envolvidas na nutrição como a glicose-6-
fosfatase (glicose), desidrogenases (Krebs) e 
fosfatase alcalina (transporte ativo) estão elevadas 
na gestação 
Ocitocinase: bastante aumentada no início da 
gravidez, diminuindo próximo ao termo, tendo a 
função de inibir a ocitocina, evitando o 
desencadeamento precoce do parto 
Hormônios tireoidianos: βHCG e estrógenos 
competem nos receptores de TSH, elevando sua 
função 
 
 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Muita fome e sede → muda qualitativamente a 
alimentação 
✓ Avidez por frutas ácidas e alimentos 
condimentados 
Aversão a certos alimentos, podendo ocorrer náusea 
e vômito 
✓ Pode ocorrer hiperêmese gravídica: vômitos 
incontroláveis que resultam em desidratação 
e perda ponderal 
Boca: pode haver hiperemia, edema e sangramento 
gengival, sialorreia, periodontite, cáries (comum) 
✓ Cuidar da saúde bucal das gestantes! 
✓ Sialorreia: estímulo neurológico do nervo 
trigêmeo e do n vago 
Pirose ocorre em 50% das gestantes, sobretudo após 
o 5° mês 
Ocorrência da doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE): diminuição do tônus do esfíncter esofagiano 
inferior por fatores mecânicos e ação da 
progesterona 
✓ Progesterona: relaxante de fibras musculares 
lisas 
✓ Estrógeno: induz os efeitos progestogênicos 
na mãe 
Estômago: elevado pelo aumento uterino, motilidade 
diminuída e tempo de esvaziamento aumentado 
Motilidade intestinal bastante diminuída 
Alças do delgado empurradas para cima e esquerda: 
cólon se eleva levando o apêndice para cima e direita 
✓ Atenção para a topografia de apendicite na 
gestação 
✓ Apendicite sem quadro clássicoProdução placentária de estrógenos leva à 
proliferação da microvasculatura de todo tegumento 
+ estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação 
de toda a periferia do organismo 
Hiperpigmentação da pele, sobretudo na gestante 
mais exposta ao sol e em geral no último trimestre 
✓ Local mais frequente: face 
✓ Ocorrência: vulva, cicatrizes, nevos, linha 
alba e aréola 
 
Estrias são comuns em abdômen e mamas, em geral 
após o 6° mês 
✓ Ocorre por distensão da pele, com rotura do 
tecido sub-epitelial (derme) 
✓ Com o tempo, melhoram, mas não revertem 
Hipertricose: em geral de grau leve 
✓ Reverte após o parto 
Eritema palmar: comum, acentuando-se com o 
decorrer da gestação → aumento da vascularização 
Glândulas sudoríparas e sebáceas: sofrem hipertrofia 
e hiperfunção, com aumento da sudorese e secreção 
sebácea 
Sinal de Hunter: pontilhado (glândulas) ao redor da 
aréola 
✓ Surgimento da aréola secundária 
 
Articulações têm maior mobilidade na gestação, 
sobretudo nas articulações sacro-ilíacas e sínfise 
púbica 
Modificações articulares provenientes da ação do 
estrogênio, que causa retenção líquida no tecido 
conjuntivo articular (“embebição gravídica”) 
Alta demanda fetal de cálcio → grau discreto de 
osteopenia, sendo raros os distúrbios graves como 
osteomalácia ou osteoporose 
Distúrbios passageiros da função motora, sensitiva ou 
mental como tremores, contraturas, hiperêmese, 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
parestesias, hipotonia vesical, convulsões, alterações 
vasomotoras, etc 
Enxaqueca: retenção hídrica 
Alterações de humor, depressão e reações maníacas 
podem ser causadas por alterações bioquímicas 
Sonolência, fadiga e lentidão psicomotora são típicas 
da ação da progesterona (depressora do SNC) 
Aumento da vascularização destes órgãos 
Hipertensão ocular no último trimestre, decorrente 
de espasmos e estreitamentos arteriolares 
localizados 
Hipersecreção lacrimal é frequente 
Patologias oculares na gestação são raras 
Epistaxe é comum pelo aumento da vascularização 
das mucosas de modo geral, o que também favorece 
a obstrução nasal e rinite 
Hipo ou anosmia por edema e congestão, impedindo 
as partículas de odor chegarem às terminações do 
nervo olfatório 
Diminuição da acuidade auditiva durante a gestação, 
zumbidos e vertigens 
Parestesias em extremidade, alterando o tato 
Alterações gustativas - edema e congestão da língua