Bloqueio de Ramo

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Raphaela Carvalho – 2024.2 
Aula 05 – Distúrbios de Condução 
(Bloqueios inter/intra ventriculares) 
Um bloqueio significa um atraso na condução do estímulo elétrico pelo sistema de condução do 
coração. Esse atraso pode ser em diferentes graus, acarretando diferentes alterações na 
morfologia e na duração do complexo QRS. O critério de duração desse complexo está associado 
ao tempo de condução e à massa ventricular a ser ativada, sendo maior nos homens e menor nas 
mulheres. 
As possíveis causas são: idiopático, degenerativo, secundário (principalmente a HAS), funcional 
(aberrância de condução) e distúrbios de condução inespecíficos (miocardiopatia difusa, 
antiarrítmicos classe I ou III, distúrbio eletrolítico e isquemia miocárdica). 
Ramo direito: é mais superficial em relação a musculatura ventricular, portanto é mais fácil de ser 
lesionado /bloqueado. Está mais relacionado a condições fisiológicas do que os bloqueios de 
ramo esquerdo e mais frequentemente têm resolução espontânea. 
Ramo esquerdo: é mais profundo, é “protegido” pela musculatura espessa do VE. Na maioria dos 
casos está relacionado a patologias. 
O principal achado eletrocardiográfico dos bloqueios de ramo é o alargamento do QRS, devido a 
diminuição da velocidade de condução que são provenientes de locais abaixo do feixe de His. 
Além disso, existe o salto de onda que significa o quanto de massa muscular o impulso vai ter 
que atravessar para chegar a câmara ao lado e induzir sua despolarização. 
 
Bloqueio de Ramo Direito (BRD) 
Entende-se por BRD qualquer demora na ativação do VD como consequência de uma alteração 
na condução do estímulo elétrico localizada em qualquer ponto do sistema hisianodireito. Esse 
atraso faz com que as câmaras se contraiam em sequência e não simultaneamente. A anômala 
sequência de despolarização é responsável pela alteração secundária da despolarização 
ventricular condicionante que o ST/T seja oposto a ultima deflexão lenta da despolarização 
ventricular. 
Ocorre uma inversão vetorial pois o impulso sai da esquerda para direita. Portanto, nas 
precordiais direitas (V1 e V2) observa-se um QRS alargado e mais positivo (porque o vetor da 
despolarização está se aproximando dessas duas derivações). Em V5 e V6 podemos identificar 
R mais positiva e segmento ST mais negativo e alargado. 
 
 
É possível identificar um sinal chamado orelha de coelho, que mostra a presença de onda r’. 
O ramo direito pode ser subdividido em várias porções que vão desde a parte inicial até as 
ramificações de Purkinje. Seguindo a lógica, ramos mais proximais, quando afetados, tendem a 
ser mais agressivos pois prejudicam a despolarização ventricular como um todo. 
O bloqueio de ramo pode ser classificado em 3 graus segundo a duração do QRS: 
• 1º e 2º (incompletos): QRS estreito, duração entre 90 e 110ms = 2-3 quadradinhos 
horizontais 
 
• 3º (completo): QRS largo (≥120ms), relação R/S >1 (onda R muito grande) 
 
Existem alguns critérios para definir se o bloqueio completo é ou não complicado. 
BCRD não complicado: 
� Comando cardíaco SUPRA ventricular: duração do QRS até 0,12s; ritmo sinusal com 
intervalo PR até 0,12s; e atraso final. 
� Ângulo variável do QRS no plano frontal, porém frequentemente desviado para direita. 
� Padrão em AVR do tipo QR ou Qr, com onda empastada seguida de onda T negativa. 
� Precordiais direitas do tipo rSR’ ou rsR’ com onda R’ alargada e entalhada, caracterizando 
o complexo trifásico em M em V2. 
� Onda larga e espessa nas derivações esquerdas (D1, AVL, V5 e V6). 
� Polaridade da onda T oposta a polaridade do último QRS. 
 
 
Podemos identificar também o eixo elétrico mais desviado para direita, ou seja, tendendo a 
negativo em D1 e positivo em AVF. 
Importante: pode acontecer de reconhecer em um mesmo eletro áreas onde temos característica 
de bloqueio de 1º e 2º grau seguido de bloqueio de 3°. Esse achado é altamente sugestivo de 
isquemia. 
 
*Em V1-V3 podemos achar supra de ST em formato de corcova, caracterizando a sd. de 
Brugada, uma das causas mais comuns de morte súbita. 
 
Classificação: 
• BRD LEVE: R > r1 em V1 e V2, padrão Rsr’ 
• BRD MODERADO: r < R’ em V1 e V2, padrão rsR’ 
• BRD SEVERO: R puro em V1 (meseta) 
A hipertrofia ventricular direita pode estar associada ao BRD, e para identificarmos existem 
alguns achados eletrocardiográficos, como: padrão qR em v1 (indicando ausência de necrose), 
onda r em V1 > 0,02s, desvio do eixo elétrico para direita e sinal indireto de crescimento do AD. 
 
 
Também pode coexistir BRD associado a hipertrofia esquerda, onde os achados são: onda R 
de V4 a V6 ≥ 30 mm e crescimento do AE. 
 
Critérios: 
� Duração do QRS > 0,12s 
� Complexo rsR’, rSr’ ou rR’ em V1,V2, V3R e ausência de onda q 
 
� Alterações do segmento ST-T: onda T negativa e assimétrica em precordiais direita 
� Tempo de ativação ventricular direita aumentado: maior/igual a 0,05s em V1 e V2 
� Onda S alargada e empastada em meseta em V5,V6 e D1 
 
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) 
Acontece quando o estímulo elétrico conduz normalmente pelo ramo direito e não o faz ou faz 
com atraso (≥0,06s), tempo em que todo o septo é despolarizado a partir do VD. 
Nesse caso o vetor da despolarização vem do VD em direção ao VE, tornando o QRS mais 
alargado e maior nas precordiais esquerdas (>0,12s), isso porque o “salto” que o impulso tem que 
dar do VD para o VE (devido a grande massa muscular) é muito maior. Além disso, em V1 e V2 
pode ter ausência de onda R e onda S negativa. Em V5 e V6 pode aparecer um supra ou infra de 
ST secundários ao bloqueio. 
 
*A incidência do BRE aumenta com a idade, tendo correlação com diversas cardiopatias e com 
subgrupos de alto risco cardiovascular. 
*É o achado mais comum em pacientes pré-transplante cardíaco. 
No BRE o padrão do QRS é em torre e muito positivo, onde a onda R é monofásica de inscrição 
lenta nas derivações esquerdas (D1, AVL, V5 e V6). Pode existir onda Q inicial em AVL e D1, 
mas nunca em V5 e V6. O padrão geralmente é Rs ou RS em V5 e V6. 
 
Também pode ser classificado em 3 graus com relação a sua duração: 
• 1º ou incompleto: onda R isolada e alargada, QRS = 0,9-0,11s. Ausência de onda Q em V5 
e V6 e ausência de onda R em V1. 
• 2° ou incompleto: onda R bífida, QRS = 0,9-0,11s 
• 3° ou completo: R isolada e muito alargada, QRS ≥ 0,12s 
 
Os achados de um bloqueio incompleto de ramo esquerdo incluem: ecg quase normal; onda T 
positiva em D1, AVL, V5 e V6; QS em V1 e R pura em V6; QRS < 0,12s. 
Em D1 e AVL podemos ver a imagem em espelho de V5 e V6. 
 
Critérios de BRE incompleto ou de grau leve a moderado: 
� QRS entre 0,1-0,12s 
� Padrão qrS ou QS com onda S alargada em V1 e V2. 
� Onda R alargada e empastada em V5, V6 e D1, com padrão rsR ou rR’ e ausência de 
onda Q (pode aparecer em AVL). 
� Alterações de segmento ST e onda T negativa e assimétrica na direção oposta ao QRS. 
� Tempo de ativação ventricular esquerda aumentado >0,09s nas precordiais esquerdas e 
D1 
 
Critérios de BRE completo ou grau avançado: 
� QRS ≥ 0,12s 
� Onda R alargada e empastada em V5, V6 e D1, com padrão rsR ou rR’ e ausência de 
onda Q (pode aparecer em AVL) 
� Onda R lenta em V1-V3, podendo ocorrer QS 
� Onda S alargada com entalhe em V1-V2 
� Deflexão intrinsecoide em V5-V6 ≥ 0,05s 
� Eixo elétrico entre -30 e +60 
� Infra de ST e T assimétrica 
A hipertrofia ventricular direita junto com BRE está ligada ao desvio do eixo para direita e 
onda S terminal em V5 e V6. Já a hipertrofia esquerda vai apresentar onda S em V2 + onda R 
em V6 > 45mm, crescimento do AE e eixo elétrico desviado p/ esquerda. 
O BRE pode ocorrer de modo intermitente e, nesse caso, a condução interventricular se 
manifesta com as características de BRE completo, porém retorna ao normal. Pode estar 
relacionado com doença coronariana e fluxo sanguíneo intermitente no ramo esquerdo do feixe 
de His, sendo necessária a investigaçãodiante de tal achado. Sua visualização durante o esforço 
(como no teste ergométrico) alerta para insuficiência coronariana, principalmente em idosos. O 
BRE intermitente está relacionado também com o envelhecimento do sistema de condução do 
coração, podendo ser um preditor precoce da evolução para bloqueio atrioventricular avançado, 
principalmente quando associado ao bloqueio de ramo direito intermitente. 
Os pacientes que se manifestarem ao ECG com BRE novo ou presumivelmente novo, na vigência 
de dor torácica e sintomas sugestivos de SCA, devem ser tratados como emergência e 
submetidos à mesma conduta da SCA com supra de ST, pois a presença de BRE, nesses casos, 
se associa ao aumento importante da mortalidade cardiovascular precoce e tardia após um 
infarto. Há alguns critérios eletrocardiográficos que podem auxiliar na identificação do supra do 
segmento ST associado à corrente de lesão desenvolvidos por Sgarbossa e colaboradores.