Sobrecargas Ventriculares

Prévia do material em texto

Raphaela Carvalho – 2024.2 
Aula 04 – Sobrecargas Ventriculares 
As sobrecargas ventriculares podem acontecer por diversas patologias e para serem identificadas 
no ECG, observaremos o complexo QRS – que representa a despolarização ventricular tanto 
direita quanto esquerda. 
Os parâmetros normais do QRS são: 
Amplitude 
Nas derivações periféricas (D1-AVF): 0,5-2mV, o que corresponde 5-20 quadradinhos verticais 
do extremo negativo ao extremo positivo. 
Nas derivações precordiais (V1-V6): até 3mV, correspondendo a 30 quadradinhos verticais do 
extremo negativo ao extremo positivo. 
Duração 
Em qualquer derivação a duração do complexo QRS tem que ser de até 0,12ms, ou seja, 3 
quadradinhos horizontais. 
 
 
 
Normalmente, a onda S diminui progressivamente de V1→V6, enquanto a onda R aumenta 
Tendo em vista que a amplitude dos complexos QRS representa o gasto energético do coração 
para a despolarização dos ventrículos, e que esse dispêndio é diretamente proporcional ao 
volume ou à massa dessas câmaras, quanto maior (mais dilatado) ou mais espesso (mais 
hipertrófico) for um ou ambos os ventrículos, maior será a amplitude dos complexos QRS no 
traçado eletrocardiográfico. 
Além disso, o eixo médio de QRS no plano frontal desviará para o lado da câmara comprometida. 
Assim, desvio anormal do eixo médio de QRS no plano frontal para a esquerda, associado a 
aumento anormal da amplitude de QRS pressupõe sobrecarga ventricular esquerda; desvio do 
eixo médio de QRS no plano frontal para a direita, associado a aumento anormal da amplitude de 
QRS pressupõe sobrecarga ventricular direita. 
As sobrecargas ventriculares são as mais relacionadas ao aumento de amplitude do QRS. Apesar 
disso, pode acontecer fisiologicamente em alguns grupos, como: 
• Crianças, adolescentes e adultos jovens; 
• Longilíneos; 
• Atletas; 
• Mulheres mastectomizadas; 
• Vagotonia. 
Os vetores de ativação ventricular esquerda fisiologicamente predominam. Por outro lado, quando 
há grande sobrecarga ventricular direita haverá sensível alteração do ECG normal. Mas para que 
ocorra a predominância do VD é necessário que o aumento da massa ventricular exceda em três 
vezes a massa do ventrículo esquerdo. 
 
Sobrecarga Ventricular Direita (SVD) 
O padrão típico é com o eixo elétrico desviado para frente e para direita, mas em casos 
específicos de, por ex pneumopata crônico e DPOC, o desvio do eixo pode ser para trás e para 
direita. Pode ocorre atraso na condução do ramo direito do feixe de his de grau leve a moderado. 
 
Os critérios diagnósticos da SVD são: 
� Aumento da amplitude do R e diminuição na do S (relação R/S >1) em V1 e V2 
� Desvio do eixo para direita 
� Sinais de crescimento do AD 
� Em V1 onda R > S ou onda R > 7 mm (7 quadradinhos verticais) 
� Em V5-V6 onda S > R ou S > 7 mm, ou seja, há um aumento da onda S e diminuição de R 
nas precordiais esquerdas (inverte o padrão normal, que seria R maior que S a medida que 
se aproxima de V6). Observar também D1 e AVL (derivações periféricas do coração 
esquerdo). 
 
� Persistência de onda S em D1, D2 e D3 (síndrome S1S2S3) 
� Onda R terminal em AVR 
� Onda T negativa de V1 a V5 
� Padrão strain de VD: discreto infra de ST seguido de onda T invertida e assimétrica 
� Aumento do tempo de ativação ventricular (TAV) em derivações direitas = deflexão 
intrinsecoide. O TAV começa no fim do intervalo PR e vai até o pico da onda R. 
 
Nem todo paciente que tem sobrecarga tem hipertrofia, mas geralmente os pacientes que tem 
hipertrofia tem sobrecarga associada. 
As causas mais frequentes de HVD por sobrecarga diastólica do VD (resposta a sobrecarga de 
volume) são: comunicação interatrial (CIA), drenagem anômala de veias pulmonares, insuficiência 
tricúspide e insuficiência pulmonar. A sobrecarga diastólica do VD é diagnosticada pelo BRD: em 
V1-V2 observamos o padrão R-S-R’ onda T negativa e em V5-V6 observamos q-R-S com onda S 
profunda. 
 
 
Menos comum que a diastólica, a HVD também pode ser decorrente de uma sobrecarga 
sistólica do VD, sendo as causas mais frequentes: estenose de valva pulmonar, T4F, 
hipertensão pulmonar e estenose mitral grave. Os critérios são: infra do ponto J e do segmento 
ST de V1-V4 além de onda T negativa e assimétrica (padrão de strain). Em V1-V2 onda R bem 
positiva e onda T negativa e em V5-V6 onda S profunda maior que R (semelhante a D2 e AVL), 
além do desvio para a direita. 
 
 
*Padrão de strain está relacionado a sobrecarga sistólica. 
Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) 
Possíveis etiologias: HAS, Estenose Aórtica, Insuficiência Aórtica, Insuficiência Mitral, 
Persistência do canal arterial, Miocardiopatia Hipertrófica e Miocardiopatia dilatada idiopática. 
Em primeiro lugar, a SVE é caracterizada pelo desvio do eixo QRS para esquerda, ou seja, o 
eixo está localizado no quadrante superior esquerdo, entre 0 e -90º, mostrando uma rotação anti-
horária (Q1S3 – onda Q em D1 e S em D3). Contudo, é importante lembrar que pessoas 
brevelíneas podem ter o eixo fisiologicamente desviado até -30°. 
*Eixo desviado p/ esquerda = D1 positivo e AVF negativo. 
As alterações observadas no QRS incluem: 
� Aumento da amplitude da onda R nas precordiais esquerdas + padrão de strain 
� Atenuação da onda Q nas precordiais esquerdas (menos frequente) 
� Aumento da amplitude da onda S nas precordiais direitas 
� Deflexação intrinsecóide (aumento do tempo de ativação ventricular – TAV – nas 
precordiais esquerdas: >50ms, ou 2 quadrados grandes) 
� Índice de Morris em V1 (onda P de início positivo e final negativo), indicando SAE 
associado. 
Alterações de segmento ST e onda T: 
� T negativa em V5, V6, D1 e AVL (derivações que olham o coração esquerdo) 
� T positiva em V1, V2 e AVR 
� Padrão de Strain nas precordiais esquerdas 
 
 
Assim como na SVD, a SVE pode estar associada a hipertrofias. No caso de HVE associada, são 
utilizados como critério: índice de sokolow-lyon, índice de lewis, escore de cornell (mais fidedigno 
– sensibilidade de 60% e especificidade de 90%), amplitude da onda S aumentada/profunda em 
V1 (>24mm/25quadradinhos/5quadrados grandes) e R1S3 > 35mm. 
A HVE inicialmente mostra-se como sobrecarga diastólica do VE por sobrecarga de volume, 
sendo suas causas mais frequentes a insuficiência mitral, insuficiência aórtica, estenose aórtica 
comunicação interventricular (CIV) e persistência do canal arterial (PCA). As características 
eletrocardiográficas são: discreto supra do ponto J e do segmento ST em V5-V6 seguido de onda 
T positiva, pontiaguda e simétrica nas mesmas derivações. 
 
 
Quando há sobrecarga sistólica é porque o ventrículo está exposto a uma sobrecarga muito 
grande de pressão, que pode ser causada por: cardiopatia hipertensiva, estenose aórtica e 
coarctação da aorta. No ECG observamos: discreto infra do ponto J e de ST em V5-V6 seguido 
de onda T negativa e assimétrica → padrão de strain. 
 
 
A presença de BRE também não é incomum, mas não é indispensável para o diagnóstico. Suas 
características são: amplitude de R aumentada em AVL (>11mm/10 quadradinhos/ 2 quadrados 
grandes), aumento na amplitude/profundidade de S em V1, S em V1 + R em V6 = > 40 e S 
profunda em V2 (> 30mm) ou V3 (> 25). 
Além disso, pode estar presente Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo (BDASE) ou Hemi 
Bloqueio Anterior Esquerdo (HBAE). 
 
Índice de sokolow-lyon: S com amplitude muito aumentada em V1-V2 e R em V5-V6. Se a soma 
dessas duas amplitudes for ≥ 35, podemos dizer que é um SVE. 
 
>28mm em homens e 20 em mulheres sugerem SVE 
 
*se usar digitálico adicionar mais um ponto 
 
Sobrecarga Biventricular 
É diagnosticada pelos critérios de Murphy: presença de SAE, relação RS em V5 <1, amplitude 
aumentada de S em V5-V6 (>7mm) e eixo elétrico desviado para direita. 
Sinal de Katz-Watchtel: padrão RS proeminente no plano horizontal/ nas precordiais. 
Em precordiais direitas observa-sepadrão de SVD (R-S-R’) e nas esquerdas o padrão de SVE 
(supra de ST com onda T positiva e simétrica).