HIV e SIDA

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MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
HIV E SIDA 
FISIOPATOLOGIA 
O VÍRUS 
O HIV pertence à família Retroviridae, subfamília 
Lentiviridae; 
Causa: 
→ Efeitos citopáticos em curto prazo; 
→ Infecção longitudinal persistente que 
culmina AIDS. 
ESTRUTURA 
Formato esférico de 100nm a 200nm de diâmetro; 
Possui nucleocapsídio, onde estão: 
→ Duas fitas de RNA; e 
→ Enzimas de replicação (transcriptase 
reversa, protease e integrase). 
Nucleocapsídio possui: envelope (dupla camada 
fosfolipídica): 
→ Originado da camada celular do 
hospedeiro; 
→ Contém proteínas: a glicoproteína 120 
(gp120) e a glicoproteína 41 (gp41). 
PATOGÊNESE 
O HIV infecta: 
→ Macrófagos; 
→ Células dendríticas; e 
→ Linfócitos T auxiliares (principal) 
A!! T-auxiliares: São responsáveis pela 
modulação da resposta imunológica 
Todas as células citadas têm um marcador 
fenotípico de superfície denominado CD4, o qual 
é o receptor de alta afinidade da proteína gp120 
do HIV. 
Os linfócitos T CD8+ (citotóxicos) são 
responsáveis pela eliminação celular de 
patógenos ou células infectadas por vírus. 
→ Células com marcador CD4+, são invadidas 
(principalmente os linfócitos T) pelo vírus; 
→ Expressam as partículas da proteína viral na 
sua superfície. que são reconhecidas pelos 
linfócitos T CD8+; e 
→ Como consequência, ocorre a sua 
destruição. 
Relação T CD4+ / T CD8+ no sangue: 
→ Indivíduos hígidos: T CD4+ é o dobro de 
T CD8+; 
→ A partir do período assintomático: relação 
T CD4+/T CD8+, normalmente, começa a 
se inverter. 
PROCESSO DE REPLICAÇÃO 
1. Ligação da gp120 do envelope do HIV à 
molécula CD4 e, posteriormente, ao receptor para 
quimiocinas (correceptor). 
2. Fusão com a membrana plasmática da célula 
do hospedeiro (mediada por gp41). 
3. Entrada do HIV no citoplasma. 
4. Proteína transcriptase reversa: transcreve o 
genoma de RNA viral em DNA pró-viral de fita 
dupla, que se integra no genoma humano pela 
ação da proteína integrase, iniciando o processo de 
transcrição do HIV no genoma. 
5. Através de diferentes estímulos (genes 
regulatórios), o HIV se replica e sai novamente 
para o citoplasma na forma de proteínas virais 
desorganizadas; 
6. Protease cliva as proteínas virais 
desorganizadas que, posteriormente, serão 
liberadas na circulação sanguínea como novos 
vírions. 
A replicação viral desencadeia causas potenciais 
da depleção das células CD4+: 
→ Consequências tóxicas diretas da infecção; 
→ Formação de sincícios; 
 
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→ Destruição ocasional das células com 
gp120 absorvida; 
→ Regeneração prejudicada do 
compartimento das células T periféricas; 
→ Destruição autoimune; 
→ Superantígenos; 
→ Apoptose. 
A variabilidade genética do HIV não está 
totalmente compreendida e é uma característica 
que estabelece um prognóstico sombrio para a 
cura da AIDS e para o sucesso da TARV (terapia 
eficaz com antirretrovirais). 
EVOLUÇÃO NATURAL E QUADRO 
CLÍNICO 
Divide-se em: 
→ Infecção aguda; 
→ Infecção assintomática ou período de 
latência clínica; e 
→ Infecção sintomática. 
INFECÇÃO AGUDA 
Ocorre após a transmissão viral, que ocorre por 
transferência de fluídos corporais (sangue, 
sêmen, líquido vaginal e leite materno) de um 
indivíduo infectado para outro não infectado por 
via: 
→ Sexual; 
→ Parenteral; ou 
→ Vertical. 
Tem a duração média entre duas e três semanas 
a seis meses. 
As principais características são: 
→ Viremia elevada; 
→ Resposta imunológica intensa; 
→ Depleção na contagem de T CD4+; 
→ Aumento de T CD8+. 
As características culminam na disseminação do 
HIV pelo organismo e, dessa forma, atingindo o 
SNC e os linfonodos (serão utilizados como 
reservatórios) 
No final da infecção aguda, ocorre diminuição e 
estabilização da: 
→ Viremia (mediada por anticorpos 
produzidos pelos T CD8+); e 
→ Resposta imunológica; 
A!! Determinarão o prognóstico de evolução para 
AIDS. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Se manifesta clinicamente em aproximadamente 
50 a 90% dos indivíduos. 
Os sintomas variam de um quadro gripal até uma 
síndrome similar à mononucleose e duram, em 
média, 14 dias. 
INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA 
Caracteriza-se por sintomas clínicos: 
→ Mínimos (linfadenopatia generalizada 
persistente); ou 
→ Inexistentes; 
Nessa fase, o tecido linfoide atua como o maior 
reservatório de HIV do organismo; 
→ Com evolução da infecção, ocorre a sua 
lenta e progressiva diminuição; 
→ Como consequência, o vírus novamente é 
liberado na corrente sanguínea, 
aumentando a viremia plasmática. 
Como já dito, o T CD4+ é o marcador 
prognóstico da AIDS e da sobrevivência do 
indivíduo infectado pelo HIV. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Os sintomas clínicos iniciam no 6º mês de 
infecção e se estendendo em média de cinco a 
nove anos, que culmina com a pessoa estando 
sintomática ou laboratorialmente doente. 
INFECÇÃO SINTOMÁTICA 
A infecção sintomática caracteriza-se pela 
imunodeficiência grave e de difícil recuperação, 
por causa da elevação da viremia, geralmente com 
T CD4+ < 200 células/mL. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Pode apresentar um conjunto de sinais e sintomas 
com duração > um mês, como: 
→ Malestar; 
→ Sudorese noturna; 
→ Wasting syndrome (síndrome da 
desnutrição) 
A!! Síndorme da desnutrição, também denominada 
de síndrome consumptiva relacionada com a 
AIDS, nela ocorre: 
→ Caquexia > 10% associada a diarreia 
crônica ou fraqueza crônica; 
→ Febre. 
AIDES 
A AIDS é o espectro final da infecção pelo HIV e 
é caracterizada por: 
→ Presença de doenças oportunistas; ou 
→ Contagem de T CD4+ < 350/mL (2,10,44). 
As doenças oportunistas são infecções causadas 
por: 
→ Vírus (ex.: citomegalovírus); 
→ Bactérias (ex.: Pseudomonas aeruginosa); 
→ Fungos (ex.: Candida albicans); 
→ Protozoários (ex.: Toxoplasma gondii). 
Além delas, existem as: 
→ Neoplasias (ex.: sarcoma de Kaposi); 
→ Alterações neurológicas (neuropatias 
periféricas). 
Ocorre também complicações: 
→ Cardiorrespiratórias; 
→ Antropométricas (wasting syndrome); 
→ Musculares (muscle wasting - sarcopenia); 
→ Psiquiátricas (depressão). 
A!! A sarcopenia é preditora de morbidade e 
mortalidade, porque a diminuição da força 
muscular, decorrente dela, torna os indivíduos 
fisicamente debilitados, contribuindo assim para 
a progressão da infecção pelo HIV. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de sorologia positiva para HIV é 
realizado, numa determinada amostra de sangue, 
por testes: 
→ Laboratoriais de triagem (ELISA - ensaio 
por imunoabsorbância ligado à enzima); ou 
→ Confirmatórios (Western Blot e a 
imunoflorescência indireta). 
 É necessário o período de 6 a 12 semanas (médio 
de oito semanas) após a transmissão do HIV para 
a sorologia ser identificada positiva. 
Janela imunológica ou bilógica: período entre a 
transmissão e a identificação da soroconversão 
CDC 
No Brasil, o principal critério utilizado para a 
definição de casos de HIV em indivíduos a partir 
de 13 anos é o critério CDC (Centros para Controle 
da Doença e Prevenção) adaptado; 
CDC consiste na existência de: 
→ Dois testes de triagem reagentes; OU 
→ Um confirmatório. 
Técnica de citometria de fluxo e teste Versant 
HIV-1 RNA 3.0 Assay (bDNA) fazem o 
monitoramento do: 
→ T CD4+; 
→ T CD8+; 
→ Carga viral. 
Os valores de referência para a análise das variáveis 
imunológicas são: 
→ T CD4+ (410-1.590 células/mL de sangue); 
→ T CD8+ (190-1.140 células/mL de sangue); 
→ T CD4+/T CD8+ (0,8-4,2); 
Obs.: O limite de detecção do teste Versant é de 
50 cópias/mL e, abaixo desse limite, a carga viral 
é considerada indetectável. 
 
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TARV- TERAPIA ALTAMENTE EFICAZ 
COM ANTIRRETROVIRAIS 
O desenvolvimentoda TARV modificou 
significativamente o curso da infecção pelo HIV, 
proporcionando aumento da expectativa de vida 
dos indivíduos infectados pelo HIV. 
Os esquemas terapêuticos da TARV incluem 
geralmente a interação de três classes de 
fármacos: 
→ Inibidores de transcriptase reversa análogos 
de nucleosídios (INTR); 
→ Inibidores de transcriptase reversa não 
análogos de nucleosídios (INNTR); 
→ Inibidores de protease (IP); 
Têm como ponto de corte para o início do 
tratamento: 
→ T CD4+ < 200; OU 
→ T CD4+ entre 200 e 350. 
O objetivo desses fármacos, que atuam nas diversas 
fases da replicação viral, é impedir: 
→ Entrada do HIV na célula, no núcleo; e/ou 
→ Maturação de novos vírions; 
Devido à variabilidade genética, ainda não é 
possível a eliminação do vírus no indivíduo, 
porém, tem-se garantido a supressão sustentada 
da carga viral em nível indetectável (< 50 
cópias/mL). 
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA DO HIV 
Os fármacos utilizados nos esquemas 
terapêuticos e, principalmente os inibidores de 
protease, são responsáveis pela maior expectativa 
de vida dos pacientes; porém, têm sido associados 
à síndrome lipodistrófica do HIV. 
Essa síndrome é caracterizada por distúrbios 
metabólicos: 
→ Dislipidemia; 
→ Lipoatrofia ( tecido adiposo em braços, 
pernas e nádegas); 
→ Proeminência muscular e venosa relativas; 
→ Lipo-hipertrofia (acúmulo de tecido 
adiposo em regiões abdominal, 
dorsocervical e peitoral); 
→ Alterações glicêmicas e resistência 
insulínica ( risco das doenças 
cardiovasculares). 
Uma das hipóteses para esses distúrbios 
associados à TARV está fundamentada no alto 
grau de homologia entre o sítio catalítico da 
protease do HIV e as 2 proteínas envolvidas no 
metabolismo lipídico: 
→ CRABP-1 (Proteína Ligadora do Ácido 
Retinoico Citoplasmático Tipo 1); e 
→ LRP (ou Proteína Relacionada ao Receptor 
de LDL). 
Os inibidores de protease inibem a CRBP-1 e se 
unem à LRP e, como o sítio da CRBP-1 está 
ocupado pelos inibidores da protease, não existe a 
sua ligação ao ácido retinóico, com isso: 
→ Reduz diferenciação de adipócitos; e 
→ Leva a apoptose de adipócitos periféricos. 
O desfecho é a hiperlipidemia por redução do 
armazenamento periférico e aumento da 
liberação de lipídeos na corrente sanguínea. 
MANEJO 
ABORDAGEM INICIAL AO INFECTADO 
PELO HIV 
Um dos objetivos da abordagem inicial é 
estabelecer uma relação de confiança e respeito 
entre o paciente e a equipe multiprofissional do 
serviço de saúde. 
A!! PVHIV: Pessoa vivendo com HIV/Aids 
ANAMNESE 
O acolhimento começa assim que a pessoa chegar 
ao serviço de saúde. 
→ Visa garantir à pessoa que será ouvida de 
forma respeitosa e profissional, 
independentemente do motivo que a levou 
a buscar ajuda. 
 
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Conhecer e compreender as condições 
psicossociais, riscos e vulnerabilidades que 
envolvem o contexto de vida da PVHIV. 
A investigação não se esgota na primeira 
consulta e será complementada e atualizada nos 
atendimentos subsequentes. 
Roteiro inicial, que pode ser adaptado conforme a 
necessidade de cada paciente: 
 
Os indivíduos com diagnóstico recente 
apresentam enorme expectativa e dúvidas nas 
primeiras consultas, o que dificulta a compreensão 
e absorção de toda a informação disponibilizada. 
EXAME FÍSICO 
A infecção pelo HIV tem um acometimento 
sistêmico. 
É necessário atentar-se para sinais clínicos 
comumente associados à doença. 
 
→ Febre e adenopatia; 
→ Faringite; 
→ Mialgia, artralgia e adinamia; 
→ Rash cutâneo maculopapular eritematoso; 
→ Ulcerações mucocutâneas; 
→ Cefaleia e fotofobia; 
→ Hepatoesplenomegalia; 
→ Hiporexia e perda de peso; 
→ Náuseas e vômitos; etc. 
Deve-se realizar o exame físico completo e de 
forma regular. 
Quanto mais baixa a contagem de T CD4+, mais 
frequentemente os pacientes devem ser 
examinados. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
INICIAIS 
A abordagem laboratorial no início do 
acompanhamento clínico auxilia: 
→ Avaliação da condição geral de saúde; 
→ Pesquisa de comorbidade e coinfecções; 
→ Urgência no início da TARV. 
Também fornece informações laboratoriais 
basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a 
necessidade de imunizações ou profilaxias. 
Exames que devem ser solicitados na primeira 
consulta: 
 
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PERIODICIDADE DE CONSULTAS 
Deve se adequar às condições clínicas da PVHIV 
e à fase do tratamento. 
Após a introdução ou alteração da TARV, 
recomenda-se retorno entre 7 e 15 dias para 
avaliar eventos adversos e dificuldades 
relacionadas à adesão. 
Em seguida, podem ainda ser necessários retornos 
mensais até a adaptação à TARV. 
 
PVHIV em TARV com quadro clínico estável 
poderão retornar para consultas em intervalos de 
até 6 meses. 
→ Exames de controle poderão ser realizados 
semestralmente, ou conforme avaliação. 
MONITORAMENTO LABORATORIAL 
Frequência de solicitação de exame de TCD4+ é 
de acordo com a situação clínica. 
 
Frequência de solicitação de exame de CV-HIV é 
de acordo com a situação clínica. 
 
A contagem de T CD4+: 
→ Um dos biomarcadores mais importantes 
para avaliar a urgência de início da TARV 
e a indicação das imunizações e das 
profilaxias para IO. 
→ Avalia o grau de comprometimento do 
sistema imune e a recuperação da resposta 
imunológica com o tratamento adequado, 
além de definir o momento de interromper 
as profilaxias. 
→ Tem importância na avaliação inicial; 
CV-HIV é considerada o padrão-ouro para: 
→ Monitorar a eficácia da TARV; 
→ Detectar precocemente problemas de 
adesão em PVHIV. 
A realização do exame de T CD4+ não traz 
nenhum benefício ao monitoramento clínico-
laboratorial para pacientes estáveis: 
→ Em TARV; 
→ Com CV-HIV indetectável; e 
→ T CD4+ > 350 céls/mm3, 
Flutuações laboratoriais e fisiológicas de T 
CD4+ não têm relevância clínica e podem levar a 
erros de conduta (ex.: troca precoce de esquemas 
ARV ou manutenção de esquemas em falha 
virológica) 
A!! Em pacientes em uso de TARV, o foco do 
monitoramento laboratorial deve ser a CV-HIV 
para avaliar a eficácia da TARV e detectar 
precocemente a falha virológica, caracterizada 
por dois exames sequenciais de CV-HIV 
detectáveis 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES E 
AVALIAÇÕES DE SEGUIMENTO 
CLÍNICO 
Além dos exames de contagem de LT-CD4+ e CV-
HIV. 
Essas recomendações são para pacientes: 
→ Clinicamente assintomáticos; 
→ Sob tratamento estável; 
→ Com resultados normais na avaliação 
laboratorial inicial e de rotina. 
Monitoramento mais frequente é necessário 
quando: 
→ Tratamento é iniciado ou alterado; ou 
→ Paciente desenvolva queixas e sintomas. 
As taxas de novas anormalidades laboratoriais 
diminuem à medida que decorre mais tempo do 
início da TARV. 
A realização de exames complementares para 
seguimento do paciente é necessária e sua 
frequência dependerá da condição clínica e uso 
de TARV. 
 
 
AVALIAÇÃO 
Realizar a investigação de tuberculose (TB): 
→ A TB é a principal causa de óbito por 
doença infecciosa em PVHIV (pesquisada 
em toda consulta). 
→ Pesquisa: iniciar-se com o questionamento 
sobre a presença de tosse, febre, 
emagrecimento e/ou sudorese noturna. 
→ A presença de qualquer um desses sintomas 
pode indicar TB ativa e requer investigação 
Avaliação de risco cardiovascular. 
Rastreamento das neoplasias. 
QUANDO INICIAR O TRATAMENTO 
ANTIRRETROVIRAL 
O início imediato da TARV está recomendado 
para todas as PVHIV, independentemente do seu 
estágio clínico e/ou imunológico. 
A recomendação de início precoce da TARV 
considera: 
→ Benefícios relacionados à redução da 
morbimortalidade em PVHIV; 
→ Diminuição da transmissão da infecção; 
→ Impacto na redução da tuberculose; 
→Opções terapêuticas mais cômodas e bem 
toleradas. 
Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz 
sem considerar a importância de reforçar a adesão 
à TARV. 
A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV 
estiver informada sobre seus benefícios e riscos, 
e motivada e preparada para o tratamento. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
A TARV, uma vez iniciada, não deverá ser 
interrompida. 
SITUAÇÕES DE PRIORIZAÇÃO PARA 
INÍCIO DA TARV 
 
PVHIV SINTOMÁTICAS 
A TARV está indicada as PVHIV sintomáticas, 
independentemente da contagem de T CD4+; 
Pois, a presença de sintomas já demonstra 
fragilidade imunológica e incapacidade de 
controle viral. 
Entendem-se por sintomáticos os pacientes com: 
→ Imunodeficiência avançada (doença 
definidora de aids); ou 
→ Imunodeficiência moderada. 
 
 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
INICIAL PREFERENCIAL E 
ALTERNATIVA 
A terapia inicial deve sempre incluir 
combinações de três ARV, sendo: 
→ Dois ITRN/ ITRNt associados a uma outra 
classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou 
INI). 
Esquema inicial preferencial deve ser a: 
→ Associação de dois ITRN/ITRNt 
[lamivudina (3TC) e tenofovir (TDF)] 
associados ao inibidor de integrase (INI) 
[ dolutegravir (DTG)] 
Exceção a esse esquema deve ser observada para 
os casos de coinfecção TB-HIV, MVHIV com 
possibilidade de engravidar e gestantes. 
Esquema de TARV inicial preferencial para 
adultos: 
 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
Situações especiais de intolerância ou 
contraindicação devem ter seus esquemas iniciais 
adequados para esquemas iniciais alternativos. 
 
Pacientes coinfectados TB-HIV que iniciaram 
tratamento com esquema contendo RAL ou EFV 
(não DTG), após o término do tratamento da 
tuberculose, poderão realizar a troca do EFV ou do 
RAL para DTG, seguindo as recomendações gerais 
de esquema inicial preferencial para adultos. 
Para que essa troca seja possível, a PVHIV deverá 
se enquadrar nos seguintes critérios: 
→ Estar em seguimento clínico e uso de 
TARV de forma regular; 
→ Estar com CV-HIV indetectável 
documentada; 
→ Ser esclarecida quanto à troca. Essa troca 
deverá ser orientada, monitorada e 
abordada já durante a prescrição do 
tratamento inicial alternativo. 
PREPARAÇÃO DO PACIENTE PARA O 
TRATAMENTO 
ADESÃO 
 
PREVENÇÃO POSITIVA 
Tem como objetivo prevenir a transmissão do HIV e evitar 
a reinfecção e a aquisição de outros agravos, como sífi lis, 
hepatite B e/ou hepatite C, o mais precocemente possível. 
Visa ainda estimular a adoção de um estilo de vida mais 
saudável, que inclua atividade física rotineira e 
alimentação equilibrada. 
 
 
NUTRIÇÃO 
 
 
ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO 
 
 
IMUNIZAÇÕES 
Adultos e adolescentes com HIV podem receber 
todas as vacinas do calendário nacional, desde 
que não apresentem deficiência imunológica 
importante. 
A!! Imunodepressão  =  risco à administração de 
vacinas de agentes vivos =  possibilidade de 
resposta imunológica consistente. 
Em pacientes sintomáticos ou com 
imunodeficiência grave (T CD4+ < 200 céls/ 
mm3) deve-se adiar a administração de vacinas, 
até ele atingir grau satisfatório de reconstituição 
imune com o uso de TARV. 
→ Proporciona melhora na resposta vacinal e 
redução do risco de complicações pós-
vacinais. 
Vacinas com vírus vivos atenuados (poliomielite 
oral, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e 
caxumba): 
→ Precisa de análise individual de risco-
benefício; e 
→ Não deve ser realizada em casos de 
imunodepressão grave. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
Parâmetros imunológicos para imunizações com 
vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes 
maiores de 13 anos infectados pelo HIV: 
 
Esquema vacinal básico para adultos e 
adolescentes vivendo com HIV47-50: 
 
A imunogenicidade e a eficácia da vacina contra 
hepatite B são inferiores em pacientes 
imunodeprimidos em relação aos 
imunocompetentes. Por esse motivo, quatro doses 
de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose 
habitual, são necessárias à indução de anticorpos 
em níveis protetores. 
 
 
 
 
 
 
 
Xçclm çlxc, çlcx, 
çcl,vç,vçdflv,dfçlv,fdçvdfçvfdçfffffffffffffffffffffff
fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
ffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff 
A imunogenicidade e a eficácia da vacina contra 
hepatite B são inferiores em pacientes 
imunodeprimidos em relação aos 
imunocompetentes. Por esse motivo, quatro doses 
de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose 
habitual, são necessárias à indução de anticorpos 
em níveis protetores. 
A imunogenicidade e a eficácia da vacina contra 
hepatite B são inferiores em pacientes 
imunodeprimidos em relação aos 
imunocompetentes. Por esse motivo, quatro doses 
de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose 
habitual, são necessárias à indução de anticorpos 
em níveis protetores.