Úlceras Genitais

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DOENÇAS QUE CAUSAM ÚLCERAS GENITAIS
São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo uterino. Os principais agentes etiológicos são o Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi.
Outras doenças não infecciosas também podem causar aparecimento dessas úlceras como Doença de Behçet, que é o principal diagnóstico diferencial por se tratar de uma doença inflamatória crônica, de etiologia incerta, caracterizada por úlceras também na cavidade oral, uveíte e sintomas sistêmicos. Além disso, neoplasias de vulva, dermatite de contato e traumas na região.
Herpes genital
Agente: Herpes simplex vírus (HSV-tipo 1 e HSV-tipo 2).
Epidemiologia: A causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital, principalmente pelo sorotipo HSV-tipo2. A transmissão ocorre por contato sexual vaginal, oral ou anal, pela mucosa ou lesão infectante. Cerca de 50-90% dos adultos têm anticorpos circulantes contra HSV-tipo1; e 20-30% contra HSV-tipo2. Pacientes portadoras de HSV-tipo 2 têm mais chance de contrair o vírus HIV. Muitas pacientes são portadoras assintomáticas do vírus, porém contaminantes, o que dificulta o controle da doença.
Classificação:
· Primoinfecção herpética: Geralmente subclínica e a paciente torna-se portadora assintomática. Nos casos sintomáticos, período de incubação de 4-7 dias, observam-se lesões eritematopapulosas de 1 a 3 mm em pequenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal que evoluem para vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se rompem e dão origem a ulcerações muito dolorosas.
· Herpes recidivante: 90 – 60% dos pacientes tem recidiva em 1 ano por reativação dos vírus, que migram através dos nervos periféricos e promovem erupções em pele e mucosa.O quadro clínico é menos intenso do que na primo-infecção, sendo precedido por aumento da sensibilidade, prurido, queimação e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital. Alguns fatores podem promover a reativação do vírus, como estresse físico ou emocional, imunodeficiência,uso prolongado de antibióticos, trauma local, mudanças hormonais do ciclo menstrual, exposição à radiação ultravioleta. As lesões tendem a ocorrer na mesma região da lesão inicial e regridem espontaneamente entre 7 e 10 dias.
Diagnóstico:
 Essencialmente clínico, por meio da história e características da lesão. O diagnóstico laboratorial também pode ser feito pela coleta de material por meio de swab, para detecção direta do HSV. A citopatologia (método de Tzanck) trata-se de um raspado de vesícula integra para observação de virus 
Tratamento:
Em primo-infecção, o tratamento pode ser feito com:
• Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5-10 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 5-10 dias 
Em recidivante
• Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias ou
• Aciclovir 400 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 3-5 dias ou
• Aciclovir 200 mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 3-5 dias
Sífilis
Agente: Treponema pallidum, bactéria Gram-negativa, do grupo das espiroquetas.
Transmissão: A transmissão se dá, quase que exclusivamente, por contato, principalmente sexual, com pacientes com lesões genitais ativas. Na sífilis congênita, ocorre por meio da via hematogênica. O tratamento não confere imunidade, podendo-se contrair a infecção toda vez que houver exposição.
Epidemiologia: O Brasil vive um período de aumento de casos de sífilis. Esse aumento pode ser decorrente do aumento da notificação de casos de sífilis, que em 2010 passou a ter notificação compulsória. Em 2016, haviam 42,5 casos por 100 mil habitantes.
Classificação
Sífilis primária: Conhecida por cancro duro. Possui incubação de 10-90 dias, em média de 3 semanas. Inicialmente ocorre o aparecimento de lesão genital ulcerada, quase sempre única, indolor, de bordos endurecidos, de fundo limpo e rica em treponemas. Além disso, ocorre adenopatia satélite inguinal bilateral, indolor. A lesão dura cerca de 2 a 6 semanas e desaparece espontaneamente.
Sífilis secundária: surge entre 6 semanas a 6 meses após cancro duro, manifestando lesões cutâneo-mucosas, como roséola sifilítica (exantema morbiliforme não pruriginoso), sífilis papulosa palmo-plantar, alopecia areata e lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma lata). Pode vir acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, adinamia, aumento dos linfonodos palpáveis presentes em região cervical posterior, axilar, inguinal e femoral. Mais raramente observa-se acometimento hepático, quadros meníngeos e comprometimento ocular (uveíte). As lesões desaparecem entre 4-12 semanas, sem cicatrizes. Nesse estágio da doença, há resposta imune significativa, com aumento da produção de anticorpos contra o treponema. Esses anticorpos circulantes resultam em maiores títulos nos testes treponêmicos e implicam em resultados reagentes nos testes treponêmicos. 
Sífilis terciaria: Tardia, surge após 2 - 40 anos da infecção. Apresenta manifestações cutâneas (lesões gomosas e nodulares), neurológicas (tabes dorsalis, parestesia generalizada, meningite), ósseas (osteíte gomosa, periostite, osteíte esclerosante) e cardiovascular (aortite sifílica).
Diagnóstico: A microscopia de campo escuro é padrão-ouro no diagnóstico de sífilis, porém raramente está disponível
Testes não treponêmicos O teste sorológico não treponêmico, VDRL, é bastante sensível e utilizado como screening populacional (falsos-positivos em portadores de doenças autoimunes, tuberculose, gravidez, idosos e usuários de drogas injetáveis). Seu resultado é apresentado em diluições (exemplo: 1:2, 1:4, 1:8). Ficam positivos de 2 a 3 semanas após a infecção após o aparecimento do cancro duro. Se o teste for positivo, realiza-se o teste treponêmico (FTA-ABS), altamente específico, sendo capaz de fechar diagnóstico de sífilis.
Testes treponêmicos(FTA- Abs): detectam anticorpos contra o Treponema e demonstram que a paciente já teve algum contato com a bactéria. O FTA- Abs é utilizado para confirmação diagnóstica, tendo alta especificidade e sensibilidade. Uma vez positivo, sempre positivo, sendo assim, não diferencia nova infecção de um paciente que já teve história de sífilis.
Tratamento
• Sífilis primária, secundária ou latente recente: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única.