Sífilis congênita

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Alex Lima
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Sífilis Congênita
- Notícias: todas retratando aumento da sífilis ultimamente;
- Tipos de sífilis e seus números:
 
· Introdução
- Séc. XV -> Doença conhecida;
- 1905 -> Descoberta do treponema pallidum;
- 1943 -> Descoberta da penicilina que diminuiu a incidência;
- Atual -> Diversos programas desenvolvidos ocasionaram um aumento da prevalência por aumentar o número de diagnóstico; 
- Notificação compulsória dos três tipos, a notificação da mãe é em uma ficha diferente do RN;
· Agente etiológico
- Treponema pallidum;
- Bactéria gram-negativa, do grupo das espiroquetas;
- Tem cerca de 10 micrômetros de comprimento, com apenas 0,2 micrômetros de largura; 
- A dose infectante é muito baixa, em média, 57 microorganismos;
- A bactéria é extremamente frágil (sensível à temperatura, umidade e desinfetantes). Sobrevive até 10 horas em superfícies úmidas;
- É protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas de ácido N-acetil murâmico e N-acetil glucosamina.
- Não é possível o seu cultivo in vitro.
· Transmissão
- A taxa de transmissão vertical da sífilis durante a gravidez pode ser de aproximadamente 100%
- T. sexual:
- T. por transfusão de sangue ou derivados, raro nos dias atuais;
- T. vertical:
· Evolução natural da sífilis
 (essa recaída é para a fase secundária)
- Apresentação da S. primária: Cancro duro (pode aparecer na língua, região genital, região anal, mama...) e adenomegalia inguinal;
- Apresentação da S. secundária:
· Sintomas inespecíficos: febre, mal-estar, cefaleia, adinamia, linfoadenopatia;
· Lesões dermatológicas: Erupções cutâneas
(máculas e pápulas), lesões eritêmato-escamosas e palmo-plantares, placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas, lesões papulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma lata), alopecia em clareira, madarose (perda da sobrancelha – 1/3 distal);
· Outras: alterações hepáticas, quadros meníngeos, quadros oculares (uveíte).
- 2-40 anos após o início da doença: inflamação e destruição tecidual; acomete sistema nervoso e cardiovascular; gomas sifilíticas – tumorações na pele, mucosas, ossos; e incapacidades. 
· Sífilis Congênita
- Com todo esse processo o feto vai ter uma diminuição no aporte de O2 e nutrientes, afetando vários órgãos e pode resultar em: aborto, natimorto, prematuro, RCIU, RN assintomático, comprometimento de múltiplos órgãos;
- Para fins clínicos e assistenciais, alguns fatores são considerados para o tratamento adequado da GESTANTE com sífilis:
· Administração de penicilina benzatina;
· Início do tratamento até 30 dias antes do parto (para que tenha tempo de completar o tratamento), mesmo se for identificado num período de tempo que o tto não consiga ser finalizado até o parto o tto deve acontecer e devemos considerar como tto inadequado, isso é importante para sabermos como conduzir o RN;
· Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico;
· Respeito ao intervalo recomendado de doses (7 dias), se a gestante passar mais que 14 dias sem tomar a próxima dose o tto deve ser reiniciado;
· Avaliação quanto ao risco de reinfecção; 
· Documentação de queda do título do teste não treponêmico em pelo menos 2 diluições em 3 meses, ou de 4 diluições em 6 meses, após a conclusão do tratamento – resposta imunológica adequada. (ex para 2 diluições: gestante com 1//64 após 3 meses tem que estar 1/16)
· Epidemiologia 
- A transmissão possui correlação com o estágio da doença materna
- É mais frequente:
· 20 ou 30 trimestres gestacional;
· Fase primária e secundária - 70 a 100 %;
· Fase de latência e terciária - 10 a 30%. 
- Se a infecção é recente provavelmente está nas fases primária ou secundária, maior infectividade.
- Gravidez avançada tem possibilidade de não conseguir tratar e a doença não tempo de latência (menor infectividade)
· Definição de caso de Sífilis Congênita
· Critério 1 – criança cuja mãe:
· Critério 2 – criança menor de 13 anos de idade:
· Critério 3 – se aborto ou natimorto:
· Critério 4 – evidência de infecção pelo T. pallidum:
· Quadro Clínico
· RN exposto e sem doença: quando o tto foi adequado, seguimento com 1, 3 e 6 meses;
· S. C. Precoce:
· Lesões cutâneo-mucosas: 30-50% dos casos:
- Pênfigo palmoplantar;
- Sifpilides maculosas (roséola sifilítica);
- Condilomas-lata ou plano (DD: HPV, em criança é abuso sexual);
· Rinite;
· Rágades periorais;
· Funisite necrotizante;
· Lesões viscerais: 60-90% dos casos:
- Hepatomegalia, por uma hepatite causada pela espiroqueta;
- Esplenomegalia, tentativa do baço em defender e pela eritropoiese aumentada;
· Icterícia;
· Manifestações hematológicas:
- Anemia hemolítica;
- Equimoses e petéquias (Trombocitopenia);
- Leucocitose ou leucopenia, monocitose, linfocitose, reação leucemóide;
- Coagulação Intravascular Disseminada - CIVD (casos graves).
· Lesões ósseas:
- Acometimento maior dos ossos longos;
- Osteocondrite metaepifisária, periostite e osteomielite;
- Pseudoparalisia de Parrot: dor e impotência funcional. 
- Todos os reflexos estão normais pois é lesão óssea e não nervosa, como acontece nas lesões de plexos.
· Sistema nervoso central:
- RN assintomáticos;
- RN sintomáticos: fontanela abaulada, irritabilidade e convulsões.
· Linfadenopatia generalizada em 40-50% dos casos;
· Sinais clínicos menos frequentes:
- Respiratórios: Pneumonia alba – rara;
- Renais: glomerulonefrite e síndrome nefrótica;
- Oculares: coriorretinite em sal e pimenta (imagem esbranquiçada toda salpicada), uveíte (comprometimento da íris, corpo ciliar e coroide);
- Miocardite;
- Pancreatite.
· S. C. Tardia:
· Tríade de Hutchinson:
- Dentes de Hutchinson;
- Ceratite intersticial (mancha esbranquiçada na íris);
- Surdez neurossensorial – lesão do VIII par.
· Manifestações ostearticulares:
- Bossa frontal de Parrot (fronte olímpica);
- Nariz em sela;
- Mandíbula curva;
- Palato em ogiva;
- Articulações de Clutton, inflamação das articulações principalmente do joelho;
- Tíbia em sabre.
· Manifestações neurológicas:
- Se	quelas da meningoencefalite pelo treponema;
- Tabis dorsalis – desmielinização cerebral progressiva (várias sequelas, andar característicos).
· Outras:
- Dentes de Mozer ou Mulberry (molares em amora):
- Cirrose hepática;
- Rágades.
· Diagnóstico 
- História clínico-epidemiológica da mãe;
- Alterações clínicas da criança;
- Sorologia materna e do RN;
- Alterações radiológicas;
- Pesquisa do Treponema.
· Exames diretos (pouco realizado)
- Microscopia de campo escuro;
- Imunoflorescência direta;
- Exame do material corado;
- Biópsia;
- Pesquisa do T. pallidum em campo escuro em material coletado de lesão cutaneomucosa e de mucosa nasal e no LCR;
- Em amostras de biopsia ou necropsia, embora o treponema esteja morto, podem ser usadas colorações especiais ou técnicas de imuno-histoquímica, que permitem a visualização do T. pallidum.
· Testes Imunológicos
· Testes Treponêmicos:
- São testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum.
- São os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico.
- Permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente - não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento;
- Uso limitado em RN – anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária;
- Em crianças > 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção, não vão ter mais anticorpos maternos.
· Tipos:
- Testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA- T. Pallidum Haemaglutination Test);
- Teste de imunofluorescência indireta (FTA-abs - Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption); 
- Quimioluminescência (EQL - Electrochemiluminescence); 
- Ensaio imunoenzimático indireto (ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay);
- Testes imunocromatográficos (Testes rápidos);
- Mais utilizados são FTA-abs e os testes rápidos – E e S semelhantes; 
- FTA leitura mais complexa (laboratorial);
- Testes rápidos: realizar quando chega na maternidade para parir e deveria ser realizado tambémno pré-natal
(TESTE RÁPIDO)
· Testes não Teponêmicos (TnT)
- Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os antígenos do T. Pallidum; 
- Podem ser qualitativos (positivo ou não) ou quantitativos (monitoramento do tto);
- Tornam-se reagentes cerca de 1-3 semanas após o aparecimento do cancro duro. 
- O teste qualitativo indica anticorpo + / - na amostra; 
- O teste quantitativo permite a titulação de anticorpos. O resultado deve ser expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo importante para o diagnóstico e monitoramento do tratamento.
· Tipos:
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) – VDRL é com sangue periférico, não utilizar sangue do cordão; 
- RPR (Rapid Test Reagin) e; 
- TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test) O RPR e o TRUST são modificações do VDRL que visam a aumentar a estabilidade da suspensão antigênica e permitir a leitura do resultado a olho nu.
· VDRL
- Sangue do recém-nascido
- RN de mães com sífilis, mesmo os não infectados, podem apresentar anticorpos maternos;
- Resultado reagente em crianças < de 18 meses de idade só tem significado clínico se for 2 vezes > do que o da mãe, e deve ser confirmado com uma segunda amostra coletada na criança;
- RN não reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemiológica, o TnT deve ser repetido com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade;
Interromper o seguimento após 2 TnT consecutivos negativos;
Na dúvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
- Efeito prozona (tanto anticorpo que não foi possível visualizar a floculação), mãe com toda a epidemiologia e o VDRL deu negativo realizar diluições adicionais até confirmar;
- Medicamentos – principalmente os imunossupressores 
- Para enfrentar esse falso positivo devemos analisar toda a epidemiologia da mãe;
(Desempenho dos testes laboratoriais associados a cada fase da sífilis não tratada)
· Diagnóstico da mãe 
- Na gestante durante o pré-natal se pede mais o VDRL, importante para saber a titulação e eficácia do tratamento;
- Se a gestante tem o teste rápido positivo e relata que teve sífilis, mas foi tratada corretamente, deve ser solicitado o VDRL e ter uma prova de que fez o tratamento de forma correta, se não tiver prova do tratamento refazer o tratamento.
· Exames complementares no RN
Amostra de sangue: 
- Hemograma, função hepática e eletrólitos;
- Avaliação neurológica, incluindo punção do líquor: células, proteínas, testes treponêmicos e não treponêmicos;
- Raio-X de ossos longos;
- Avaliação oftalmológica e audiológica.
· Tratamento
· Período neonatal (até 28 dias de vida)
- A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado das gestantes;
- Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe;
- A regra é que o intervalo entre as doses seja de 7 dias para completar o tratamento. No entanto, caso esse intervalo ultrapasse 14 dias, o esquema deve ser reiniciado (WHO,2016).
· Período pós-neonatal (após 28dias de vida)
- Crianças com quadro clínico e imunológico sugestivo devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se o protocolo, com a notificação conforme a definição de casos;
· Ceftriaxona (é uma opção, mas não é muito indicado)
· Seguimento