Diabetes Gestacional

Prévia do material em texto

Alex Lima
2
Diabetes Gestacional
· Diabetes Mellitus
- Doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia
- Pode provocar lesões teciduais graves, a longo prazo, em vasos sanguíneos, rins, olhos e nervos;
- 6ª causa de morte em nível mundial;
- Tipo 2 é 8 a 10 vezes mais comum que o tipo 1;
- 80 a 90% dos pacientes sofrem de obesidade;
- Aumento da incidência do tipo 2 em países ricos (2000 – 135.000.000 para 2025 – 300.000.000);
- 90% dos casos podem ser prevenidos com dieta e estilo de vida saudáveis.
· DM Gestacional
- Intolerância a “hidratos de carbono” iniciada ou diagnosticada na gestação.
· Perdas fetais nas gestantes diabéticas 
- Glicemia média acima de 170 – 24% de óbitos fetais;
- Entre 100 e 170 – 14%;
- Menor que 100 – 4% (próximo a população geral).
· Gravidez: 
- Resistência à insulina, mediada principalmente pela secreção placentária de hormônios diabetogênicos, incluindo:
Hormônio do crescimento;
Hormônio liberador de corticotropina;
Lactogênio placentário (somatomamotropina coriônica);
Prolactina;
Progesterona;
- Esses hormônios atuam para aumentar a resistência insulínica na mãe e deixa mais glicose circulando para ter mais trocas na placenta, desde o começo da gravidez, mas tem um boom após 23-24 semanas;
- Essas e outras alterações metabólicas possibilitam que o feto tenha um amplo suprimento de nutrientes;
- A DM gestacional se desenvolve durante a gravidez em mulheres cuja função pancreática é insuficiente para superar a resistência à insulina associada ao estado de gravidez;
- O pâncreas deveria liberar mais insulina, mas se a gestante for insuficiente pancreática não consegue suprir essa necessidade;
- A gravidez serve como um teste para o pâncreas;
- Ter DM gestacional aumenta o risco de ter diabetes no futuro.
· Terminologia
- Mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 diagnosticado antes da gravidez: diabetes preexistente; 
- Diabetes gestacional: início ou primeiro reconhecimento de tolerância anormal à glicose durante a gravidez.
· Prevalência
- Tem aumentado ao longo do tempo: aumento da idade materna média e aumento do peso/obesidade; 
- Associação Internacional de Grupos de Estudos de Diabetes e Gravidez: prevalência global de hiperglicemia na gravidez foi estimada em 17%, com estimativas regionais variando entre 10% na América do Norte e 25% no Sudeste Asiático.
· Repercussões Feto/Neonatais
- Fisiopatologia -> A hiperglicemia materna vai influenciar na embriogênese;
- Se a mãe está hiperglicêmica durante a organogênese (12 primeiras semanas), riscos de aborto espontâneo e anomalias congênitas aumentam;
- Ou seja, muito mais comum ter isso numa mãe que já tinha diabetes antes da gestação -> hiperglicemia -> equilíbrio ácido base alterado no momento da organogênese; 
- A anomalia congênita mais frequente é a malformação cardíaca, principalmente a septal, mas não é exclusiva da DG – por isso é mandatório fazer um ecocardiograma fetal com o avançar da gestação;
- Malformação patognomônica - síndrome do encurtamento dos membros inferiores em forma de calda (regressão caudal)
- Níveis de HbA1C e incidência de abortos:
(Quanto maior a Hba1C maior o número de aborto)
- Níveis de HbA1c no 1o trimestre e incidência de malformações no parto:
- Transporte materno-fetal de nutrientes e metabolismo energético do feto:
- Glicose aumentada na mãe -> glicose aumentada no feto -> Insulinemia produzida pelo feto, tentando;
- Cetonas determinadas por estado cetogênico da mãe vai passar para o feto;
- Todo esse estado leva a um quadro de cetoacidose metabólica que pode levar ao óbito fetal e comumente acontece tardiamente.
- Retardo da maturação pulmonar -> insulina competindo com surfactante;
- Macrossomia -> insulina semelhança com IGF (fator de crescimento);
- Hipoglicemia e hipocalcemia neonatais -> pois o leite materno não tem o mesmo aporte de glicemia que o feto estava recebendo dentro do útero, às vezes é necessário fazer suplementação;
- Hiperbilirrubinemia -> policitemia fetal (aumento da concentração de células; 
- Polihidrâmnio (20 vezes mais frequente) -> pela diurese osmótica (mais glicose no sangue – mais glicose nos rins) e placentomegalia;
- O líquido amniótico é formado principalmente pela placenta e pela diurese do feto e o PH representa uma descompensação materna aguda;
· Resultados adversos associados a DM gestacional 
- Pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional;
- Polidrâmnio;
- Macrossomia e bebê GIG;
- Tocotraumatismo materno e fetal;
- Parto operatório (cesariana, instrumental);
- Mortalidade perinatal;
- Cardiomiopatia hipertrófica fetal / neonatal;
- Problemas respiratórios neonatais e complicações metabólicas (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia);
- Riscos desses resultados aumentam à medida que os níveis de glicose em jejum materno aumentam > de 75 mg / dL; 
- Este é um efeito contínuo; não há um limite claro que defina as pacientes com risco aumentado de resultados obstétricos adversos;
- A longo prazo, as mulheres com diabetes mellitus gestacional têm risco aumentado de desenvolver diabetes tipo 2, e doença cardiovascular;
- Risco de sequelas de longo prazo (filhos adolescentes e adultos): obesidade, intolerância à glicose, hipertensão e síndrome metabólica;
- Diabetes mellitus gestacional e pré-gestacional têm sido associados a um risco aumentado de autismo e outros resultados adversos do desenvolvimento neurológico na prole, mas não está claro se essas associações são causais (Fatores ambientais e genéticos podem desempenhar um papel impotante);
· Fatores de Risco
- História pessoal de tolerância à glicose diminuída, A1C ≥5,7%;
- Glicemia de jejum alterada ou diabetes mellitus gestacional em uma gravidez anterior;
- Membro de grupos étnicos com alta prevalência de diabetes tipo 2: hispânicos, negros, sul ou leste da Ásia;
- História familiar de diabetes, especialmente em parentes de primeiro grau;
- IMC > 30 kg / m2, alguns autores consideram > 25;
- Ganho de peso significativo no início da idade adulta e entre as gestações;
- Ganho de peso gestacional excessivo durante as primeiras 18 a 24 semanas;
- Idade materna mais velha (> 25 ou 30 anos);
- Perda perinatal inexplicável anterior ou nascimento de um bebê malformado;
- Glicosúria na primeira consulta pré-natal;
- Nascimento anterior de um bebê ≥4000 g;
- HDL <35 mg / dL, triglicerídeo> 250 mg / dL;
- Síndrome metabólica, SOP, uso de glicocorticóides, HAS ou doença cardiovascular, acantose nigrans;
- Gestação múltipla.
· Diagnóstico
- No passado: fatores de risco + rastreamento laboratorial (glicemia de jejum e teste de sobrecarga com 50g ou 100g de glicose dextrosol);
- Em 2010, a Associação Internacional de Grupos de Estudos sobre Diabetes e Gravidez propôs novos critérios de rastreamento e diagnóstico para diabetes na gravidez;
- O que que mudou:
· O TTOG passou a ser universal, idependente de fatores de risco. exceção – se já tiver o diagnóstico de dmg; 
· Antes o jejum do ttgo era <95;
· Antes eram necessárias 2 alterações.
· Abordagens preventivas para redução de risco
- Em mulheres com sobrepeso e obesas: perda de peso antes da gravidez pode reduzir o risco e alto risco: durante a gravidez, programa de dieta e exercícios que evita o ganho excessivo de peso gestacional;
- Exercícios pré-gestacionais e no início da gravidez: mulheres com sobrepeso e obesas parecem se beneficiar mais;
- Iniciar um programa de exercícios no segundo trimestre parece ser insuficiente para impactar o risco de diabetes mellitus gestacional - devem ser iniciados antes da gravidez ou logo depois;
- Três a quatro vezes por semana durante sessões de 30 a 60 minutos e continuados até o parto;
- Pré-concepção se indica ter a euglicemia da paciente, uns 3 meses antes; 
- Dieta saudável e parar de fumar antes da gravidez são comportamentos saudáveis ​​que podem estar associados a um risco reduzido de desenvolver diabetes mellitus gestacional;
- Dieta que favoreça frutas, vegetais, grãos inteiros e peixes e com baixo teor de carne vermelha e processada, grãos refinados reduz o risco de desenvolverdiabetes mellitus gestacional.
· Planejamento Terapêutico
- Objetivo -> euglicemia materna -> euglicemia fetal;
- Programa de terapia nutricional médica, automonitoramento dos níveis de glicose no sangue e terapia com insulina, quando necessário, melhora o resultado perinatal (redução da pré-eclâmpsia, macrossomia, distocia de ombro);
- A terapia nutricional médica é a abordagem inicial;
- As calorias geralmente são divididas em três refeições e dois a quatro lanches e são compostas por aproximadamente 40% de carboidratos, 20% de proteínas e 40% de gordura;
- O monitoramento automático da glicemia deve ser realizado para avaliar a eficácia da terapia nutricional médica;
- Programa de exercícios moderados como parte do plano de tratamento para mulheres sem contra-indicações médicas ou obstétricas para este nível de atividade física (Grau 2C);
- Para mulheres que não alcançam o controle glicêmico adequado com terapia nutricional e exercícios apenas, recomendamos o tratamento anti-hiperglicêmico;
- Sugerimos prescrever insulina em vez de agentes anti-hiperglicemiantes orais durante a gravidez (Grau 2B), principalmente as insulinas humanas;
- Gliburida ou metformina é uma alternativa razoável para mulheres que se recusam a tomar, ou são incapazes de aderir à terapia com insulina;
- Os efeitos a longo prazo da passagem transplacentária de agentes anti-hiperglicemiantes orais não são conhecidos;
- Para iniciar a terapia com insulina limites devem ser atingidos ou excedidos em pelo menos um terço das medições de glicose dentro de um intervalo de uma semana, apesar da terapia nutricional médica
· Glicose de jejum ≥95 mg / dL; 
· Glicose pós-prandial em 1 hora ≥130 a 140 mg / dL; 
· Glicose em duas horas> 120 mg / dL (6,7 mmol / L).
· Perfil de Ação das Insulinas
- Regular e NPH são as principais;
- A regular tem ação mais rápida que NPH;
· Momentos de coleta de sangue para perfil glicêmico e administração de insulina
- Café da manhã, almoço e janta;
- HGT – medição da glicose;
- R – geralmente se faz meia hora antes da refeição e vai agir justamente nessa próxima refeição; 
- NPH – diferente da R o NPH vai agir “2 momentos depois” exemplo: NPH no café da manhã vai agir na glicemia do PA ou glicemia de jejum alterada colocar NPH no jantar;
- Existem várias formas de se iniciar a insulina, geralmente se inicia entre 0,2 e 0,5 unidades de insulina/Kg/dia. Ex: iniciar com 0,5 em um paciente com 60 kg, no dia vão ser administradas 30 UI de forma distribuídas;
- Geralmente se dá preferência para NPH que é mais estável. Ex: 2/3 de NPH (geralmente uma parte no café e outra no jantar) para 1/3 regular;
- Pode ser feito o internamento da paciente e descobrir +- todos os HGTs e administrar a partir disso;
- Cada unidade de insulina altera 15 unidade do HGT, independente se é regular ou NPH
· Avaliação Terapêutica
- Para avaliação e ajustes levar em consideração: ganho de peso, crescimento uterino e perfil glicêmico;
- Perfil glicêmico: jejum <90-95mg/dL e pós-prandial após 1h <140mg/dL
- Insuficiência placentária – diminuição dos hormônios produzidos – diminuição da resistência à insulina;
· Prognóstico
- Maioria das mulheres com diabetes mellitus gestacional são normoglicêmicas após o parto, mas apresentam alto risco de desenvolver diabetes mellitus gestacional recorrente, pré-diabetes (tolerância à glicose diminuída ou glicose de jejum prejudicada) e diabetes crônica; 
- Rastreamento de diabetes mellitus tipo 2 após a gravidez - triagem 4 a 12 semanas após o parto e triagem pelo menos a cada três anos depois disso; 
- Intervenções no estilo de vida.
· Abordagem Obstétrica 
- Mulheres com diabetes mellitus gestacional A1 (DMG controlada com dieta) expectante no máximo até 41 + 0 semanas de gestação;
- Oferecer indução às 39 + 0 semanas de gestação;
- Para mulheres com DMG A2 (ou seja, em terapia farmacológica) ou DMG A1 com controle de glicose subótimo: teste fetal pré-natal (CTG) duas vezes por semana, começando com 32 semanas de gestação;
- Para mulheres com DMG A2 e mulheres com DMG A1 com controle de glicose subótimo: indução do parto em 39 + 0;
- Benefícios potenciais: taxas mais baixas de macrossomia e GIG, taxas mais baixas de distocia de ombro e taxas mais baixas de parto cesáreo;
- Se uma condição médica concomitante (por exemplo, hipertensão) estiver presente ou o controle glicêmico estiver abaixo do ideal na terapia farmacológica, o parto deve ser realizado conforme clinicamente indicado antes de 39 + 0 semanas de gestação;
- O parto cesáreo agendado para evitar o trauma do nascimento é normalmente oferecido em 39 + 0 semanas para mulheres com DMG e peso fetal estimado ≥4500g;
- Todas as mulheres devem ser encorajadas a amamentar. Um benefício potencial da amamentação para algumas mulheres é que ela melhora o metabolismo da glicose em curto prazo.
· Indução ou Trabalho de Parto
- No dia do parto:
· Prescrever ½ da dose de insulina SC e soro glicosado a 10% em infusão contínua;
· Jejum após a primeira refeição do dia.
- Medir dextro a cada duas horas:
· Aumentar infusão de soro em casos de glicemia <100mg/dL;
· Administrar insulina regular SC na dose de 5 UI para valores acima de 200mg/dL.
- Método para indução de parto;
- Macrossomia x distócia de ombro x paralisia braquial, pensar em cesárea.
DÚVIDAS 
- Quando usar metiformina?
Quando a insulina já não está controlando a glicemia ou quando antes da gestação já se usava e tinha um bom controle (mas nesses casos a maioria troca por insulina)