Síndrome Hipertensiva na Gestação

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Alex Lima
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Síndrome Hipertensiva na Gestação
- Complicação Médica mais comum da Gravidez;
- 7 a 10% de todas as gestações;
- Principal Causa de Morbimortalidade Materna e Perinatal no Brasil;
- No Brasil, cerca de 25% das mortes maternas correlacionam-se com hipertensão.
· Hipertensão
- Pressão arterial sistólica de pelo menos 140 mmHg; ou pressão arterial diastólica de pelo menos 90 mmHg; 
 - Devem ser confirmadas decorrido um período de pelo menos quatro horas, com a paciente em repouso.
· Proteinúria significativa
- 300 mg de proteína em proteinúria de 24 horas; 
- 1 + ou mais em proteinúria de fita;
- Proteinúria / Creatinúria > 0,3 em amostra simples; mais eficaz que a de fita, mas menos eficaz que a proteinúria de 24h.
· Tipos de Síndromes Hipertensivas 
- Hipertensão Arterial Sistêmica Crônica;
- Pré-Eclâmpsia;
- Hipertensão Arterial Crônica Superposta por Pré-Eclâmpsia;
- Hipertensão Gestacional.
· Pré-Eclâmpsia 
- Definição: Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação acompanhada de proteinúria significativa, com desaparecimento até 12 semanas após o parto;
- Se < 20 semanas pensar em DTG ou hidropsia fetal;
- OBS: Atualmente também consideramos PE: Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação SEM proteinúria significativa, porém com algum dos sinais/sintomas: plaquetopenia; iminência de eclampsia; Hellp síndrome; Edema agudo pulmonar.
- Fatores de risco
- Primigesta;
	- DM;
	- Gestação Gemelar;
	- Irmã com PE;
	- Irmã, mãe, ou avó com eclâmpsia;
	- Extremos de Idade;
	- HAS crônica (25%);
	- PE Sobreposta em gestação prévia;
	- hidropsia fetal;
	- Gestação Molar;
	- Nova paternidade;
	- Raça Negra.
· Hipertensão Arterial Sistêmica Crônica (HASC)
- Frequência variando de 0,5 a 4% das gestações;
- Definição: Hipertensão Arterial que está presente antes da Gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana;
- Obs: A hipertensão que se mantém além de 12 semanas após o parto também é classificada como hipertensão arterial crônica.
- Hipertensa por muitos anos – investigar já no início lesões de Órgãos Alvo (Coração, Rim, Retina...);
- Avaliação Fetal rigorosa, porém, de menor expressão comparada aos casos de pré-eclâmpsia; 
- Avaliar crescimento fetal em torno de 28-32 semanas e a seguir mensalmente;
- Ultrassonografia Doppler se RCIU ou se a pré-eclâmpsia não puder ser descartada;
· Hipertensão Gestacional
- Definição: Presença, após de 20 semanas de gestação, de hipertensão sem proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial;
- Reavaliação após 12 semanas do parto:
· Hipertensão Transitória;
· HASC;
- Acompanhamento pré-natal rigoroso – RISCO DE PE;
· HASC Superposta por PE
Definição: ocorrência das seguintes situações
· Gestante hipertensa crônica sem proteinúria antes da 20ª semana de gestação, que manifesta proteinúria na segunda metade da gestação;
ou
· Gestante hipertensa crônica com proteinúria na primeira metade da gestação e após a 20ª semana verifica-se aumento repentino da proteinúria ou da pressão arterial previamente controlada, presença de trombocitopenia ou aumento de enzimas hepáticas;
· CONDUTAS OBSTÉTRICAS 
- PE/Hipertensão Gestacional/HASC Superposta por PE:
· Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de 37 semanas;
· Nas Complicadas, com presença de sinais de gravidade, com 34 semanas;
- HASC:
· Nas gestações não complicadas, interrupção a partir de 38 semanas;
· Nas gestações não complicadas, em uso de hipotensor, interrupção a partir de 37 semanas;
· Nas Complicadas, com presença de sinais de gravidade, com 34 semanas;
· Pré-Eclâmpsia
· Fisiopatologia:
- Fatores genéticos, imunológicos e ambientais levando à insuficiência placentária;
- Crescimento do embrião -> ondas de migração do trofoblasto:
· Primeira onda – final do primeiro trimestre;
· Segunda onda – por volta da 20 semana ou final do segundo trimestre – penetração do trofoblasto destruindo a camada muscular das artérias espiraladas aumentando o diâmetro das artérias espiraladas e com isso diminuindo a resistência e aumentando o fluxo sanguíneo para o feto pois esse tem necessidade de aporte energético e nutrição; 
· Falha na segunda onda de invasão trofoblástica -> PE;
- Fluxo insuficiente – diâmetro das artérias até 40% menor;
- Produção de prostaciclina DIMINUÍDA – produção plaquetária de TxA2 AUMENTADA – aumenta sensibilidade vascular à angiotensina II;
 - Aumento da PA para tentar manter um fluxo sanguíneo mínimo;
 - Vasoespasmos, danos no endotélio vascular, agregação plaquetária aumentada – lesões em órgãos-alvo (placenta, rins, fígado e cérebro);
 - Hipercoagulabilidade, vasoespasmo, CIV, microtrombos em vários órgãos, fluxo úteroplacentário inadequado;
· Alterações Renais (rim – órgão primariamente afetado)
- Endoteliose capilar glomerular (tumefação das células endoteliais) – aumenta a permeabilidade e diminui a funcionalidade do orgão; A ECG regride após o parto, mas antes do parto, mesmo que tenha melhora no quadro de hipertensão, ela não regride seguindo de forma progressiva; 
- Proteinúria, diminuição da filtração glomerular, aumenta Ac. Úrico, creatinina e uréia;
- Reversível após gestação, mas não desaparecem com melhora clínica, se gravidez persistir.
· Alterações Vasculares
 - Vasoespasmo;
- Aumento resistência ao fluxo sanguíneo – aumento da PA;
 - Aumento da sensibilidade à angiotensina II;
· Alterações Cardiovasculares
 - Contratilidade geralmente normal;
 - Hemoconcentração – diminuição de proteína no vaso com consequente diminuição da pressão oncótica + hipertensão levando a saída de líquido para o terceiro espaço levando a quadros de edema;
 - EAP – administração vigorosa de líquidos para expandir volumes.
· Alterações Hepáticas
- Síndrome HELLP – necrose hemorrágica periportal:
 Aumento de enzimas hepáticas;
 Dor no QSD do abdômen;
 - Hematoma subcapsular (raro) -> Rotura causa sangramento grave;
· Alterações Cerebrais
- Edemas, necrose hemorrágica, hemorragia difusa, trombos – convulsões;
- TC: áreas hipodensas no córtex (hemorragias e enfartes).
· Alterações Sanguíneas
- Trombocitopenia – alteração hematológica mais comum; Deposição de plaquetas nos locais de lesão endotelial;
 - Lesão endotelial - Antitrombina II diminuídos e endotelina-1 aumentado;
 - Hemólise microangiopática – hemácias ao passarem em endotélios lesados por depósito de fibrina; diminuição de hemácias, aumento de bilirrubina, aumento de DHL;
 - Hemoconcentração;
- Presença de esquisócitos – hemácias deformadas.
· Alterações Uteroplacentárias 
- Circulação UP diminuída;
- Enfartes placentários;
 - Crescimento retardado da placenta;
 - DPPNI;
 - Sofrimento fetal crônico (SFC);
 - Aumento do óbito perinatal.
· PE com critérios de gravidade:
- PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg;
- Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora), por conta da hemoconcentração; 
- Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL;
- Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios 
visuais) – sinais de iminência, principalmente se a cefaleia não melhora com medicação; 
- Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; 
- Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia; 
- Plaquetopenia (<100.000/mm3);
- Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas;
- Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico
- Outros sinais: 
· Acidente vascular cerebral;
· Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose.
- OBSERVAÇÃO:
· Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio: NÃO é mais critério de gravidade, a RCIU deve ser estudada a parte; 
· Proteinúria – NÃO é critério de gravidade.
· Predição
- Gestantes devem ser avaliadas no início da gravidez quanto aos fatores de risco para pré-eclampsia para estimar o risco de pré-eclâmpsia de uma mulher, educá-la sobre este risco e suas implicações, determinar a frequência apropriada de vigilância da gravidez e considerar se ela é uma candidata à aspirina profilática;
- A maioria dos fatores de risco para pré-eclâmpsia não são modificáveis; evitar a obesidade e o ganho de peso gestacional excessivo sãoexceções notáveis.
- Para mulheres com alto risco:
· Pressão arterial de base;
· Laboratoriais de base.
- Ampla variedade de exames laboratoriais e de imagem foi proposta para distinguir mulheres que desenvolverão pré-eclâmpsia daquelas que não desenvolverão;
- Revisões sistemáticas de estudos que avaliaram testes clinicamente disponíveis concluíram geralmente que esses testes não eram suficientemente precisos para a triagem da população obstétrica geral e que a qualidade metodológica geral dos estudos disponíveis era geralmente pobre;
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): obter um histórico médico detalhado para avaliar os riscos de um paciente para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia, mas não usar exames laboratoriais e de imagem (dopplervelocimetria da artéria uterina ou biomarcadores séricos, como fatores pró e anti-angiogênicos).
· Sulfatação -> PE e profilaxia Anticonvulsivante
- Melhor forma de prevenir e tratar eclampsia;
- Entra no canal de cálcio e impendido assim a entrada do próprio cálcio, as células na eclampsia estão em um estado de hiperexcitabilidade, com o SM isso se estabiliza;
- O regime de sulfato de magnésio mais comum:
· Dose de carga de 6 g de uma solução a 10% por via intravenosa durante 15 a 20 minutos, seguida de 1 ou 2 g / hora em infusão contínua. (regime mais atual e com melhor indicação);
· Um regime alternativo é 5 g de uma solução a 50% por via intramuscular em cada nádega (total de 10 g) seguido de 5 g por via intramuscular a cada quatro horas;
· Esses regimes geralmente resultam em níveis semelhantes de magnésio; no entanto, a administração intramuscular resulta em mais flutuação e está associada a mais efeitos colaterais, particularmente dor no local da injeção;
- ZUSPAN modificado;
- Tratamento da Eclâmpsia 
· Dose de ataque (para atingir níveis séricos): 6g de mgso4;
· Dose de manutenção: 2g/hora.
(O tratamento mantém dose de ataque em mesma quantidade, o que muda é a dose de manutenção, que nesse caso dobra)
- Anticonvulsivantes: s e a paciente entrar em mal convulsivo e não para de convulsionar.
- Nível terapêutico do Mg de 4-7 mEq/L
· 7-9 mEq/L : Redução dos Reflexos Profundos
· 9-10 mEq/L : Abolição dos Reflexos
· 10-13 mEq/L: Depressão Respiratória
· 13-15 mEq/L: parada Respiratória 
· >15 mEq/L: Parada Cardíaca 
- Monitorização:
· Diurese (> 25ml/h), a excreção do SM é renal por isso a diurese deve ser >25ml/h e assim não tenha acúmulo de SM no organismo;
· Reflexos Patelares;
· Frequência Respiratória;
· OUTROS: FC / PA.
· Eclâmpsia
- Definição: Manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, em gestante, com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas;
- Incidência de 0,6 em países desenvolvidos a 4,5 em subdesenvolvidos / 1000 partos; 
- 10% das convulsões podem ocorrer na ausência de proteinúria;
- Sinais de Iminência – 80%;
- 2 teorias – Vasoespasmos dos vasos cerebrais e perda da autorregulação vascular cerebral.
· Diagnóstico diferencial (outras causas de convulsão):
- Acidente vascular cerebral (Hemorragia intracerebral / Trombose arterial ou venosa); 
- Doenças hipertensivas (Encefalopatia hipertensiva / Feocromocitoma);
- Lesão expansiva do sistema nervoso central (Tumor / Abscesso);
- Distúrbios metabólicos (Hipoglicemia / Uremia);
- Infecção (Meningites / Encefalites);
- Púrpura trombocitopênica trombótica;
- Epilepsia.
· Tratamento:
- ABC (Airways / Breathing / Circulation):
1. Garantir permeabilidade das vias aéreas;
2. Oxigenioterapia;
3. Estabelecer acesso venoso.
- Tratamento Anticonvulsivante - dobrar DOSE DE MANUTENÇÃO do MgSO4;
- Avaliação Clínica e Obstétrica;
- Tratamento da Hipertensão;
- Estabilização do Quadro clínico (monitorização e exames laboratoriais);
- Interrupção da Gravidez (via obstétrica desde que condições maternas e fetais sejam favoráveis);
- Terapia Intensiva.
· Complicações Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia
- Síndrome HELLP – aumento d os riscos maternos:
1. É o quadro clínico caracterizado por:
· Hemólise (H = “hemolysis”); 
· Elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”);
· Plaquetopenia (LP = “low platelets count “).
2. Critérios Diagnósticos:
· Bilirrubina total>1,2mg%;
· TGP/TGP >70 UI/L;
· DHL>600 UI/L;
· Plaquetopenia < 100.000/mm.
- Paciente chegou com Síndrome HELLP com certeza a gravidez vai ser interrompida, só é precisa avaliar se tem tempo, por meio dos critérios diagnósticos, para fazer maturação pulmonar.
· Exames Laboratoriais Importantes 
- Proteinúria de 24h;
- Rotina de Pré-Eclâmpsia:
· Hemograma completo com plaquetas e pesquisa de esquizócitos;
· Uréia, creatinina e ácido úrico;
· TGO, TGP, BT e frações;
· DHL.
· Uso de Drogas nas Síndromes Hipertensivas
· Quais drogas usar na urgência:
- Hipertensão grave durante o trabalho de parto deve ser tratada imediatamente com hidralazina ou, menos comumente, nifedipina oral para prevenir acidente vascular cerebral ou labetalol intravenoso (indisponível no Brasil – evitar em pacientes com asma);
- Os medicamentos anti-hipertensivos não previnem a eclampsia, ou seja, tem que fazer o sulfato de magnésio;
- Pressão arterial alvo - Uma vez iniciado o tratamento, tentamos reduzir a pressão arterial média em não mais de 25% em duas horas para atingir as pressões sanguíneas alvo de 130 a 150 mmHg sistólica e 80 a 100 mmHg diastólica (Poucas evidências científicas);
- A rapidez com que a pressão arterial deve ser trazida a níveis seguros é controversa - Isquemia ou infarto cerebral ou miocárdico podem ser induzidos por terapia anti-hipertensiva agressiva.
· Terapia de Manutenção 
- A terapia anti-hipertensiva oral pode ser necessária para manter a pressão arterial na faixa desejada durante a gravidez;
- Drogas de escolha: labetalol (indisponível no Brasil) ou nifedipina de ação intermediária ou de liberação prolongada. A hidralazina oral pode ser adicionada, se necessário, para atingir e manter a pressão arterial alvo;
- Metildopa – mais utilizada, mas muitos pacientes não atingirão as metas de pressão arterial ou se incomodam com seu efeito sedativo em altas doses.
· Prevenção da Pré-Eclâmpsia
· Profilaxia com aspirina em baixa dose
- AAS em baixa dose (81 mg/d ou 100mg/d) é recomendado em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia:
· História de pré-eclâmpsia; 
· Doença renal; 
· Doença autoimune; 
· Diabetes tipo 1 ou tipo 2; 
· Hipertensão crônica.
- Para mulheres com mais de um fator de risco moderado para pré-eclâmpsia: 
· Primeira gravidez; 
· Gravidez com 35 anos ou mais; 
· IMC superior a 30; 
· História familiar de pré-eclâmpsia; 
· Características sociodemográficas (raça negra, baixa status socioeconômico);
· Fatores da história pessoal (parto anterior com feto com baixo peso ao nascer ou pequeno para idade gestacional, desfecho adverso anterior da gravidez, mais de10 anos de intervalo interpartal).
- Deve ser iniciado entre 12 e 28 semanas gestação (idealmente antes de 16 semanas – depois disso já se instalou a pré-eclâmpsia) e continuação diariamente até o parto;
· Outros Métodos Preventivos 
- Heparina de baixo peso molecular:
· Os dados disponíveis não suportam de forma conclusiva o uso de profilaxia com heparina de baixo peso molecular;
· Esses dados não sejam definitivos e haja preocupações metodológicas com os estudos publicados.
- Cálcio:
· Em populações com baixa ingestão de cálcio, a OMS recomenda 1.500 a 2.000 mg de suplementação de cálcio elementar por dia; 
· Para mulheres saudáveis, dose diária recomendada de cálcio elementar aconselhada: 1000 mg / dia em mulheres grávidas e lactantes de 19 a 50 anos de idade (1300 mg para meninas de 14 a 18 anos);
· Não prescrever DOSES MAIORES QUE ESSAS para mulheres com alto risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
- Perda de peso:
· A perda de peso pré-concepção pode reduzir o risco de desenvolver pré-eclâmpsia;
· A perda de peso em mulheres com sobrepeso e obesas é recomendada para uma variedade de benefícios reprodutivos, gravidez e saúde.