Propedêutica toraco-pulmonar

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Práticas em Fisioterapia III – 4º semestre 
 
 
71° pares de costelas = verdadeiras 
5 últimos pares = falsas 
8-10 = conectadas 
11 e 12 = flutuantes 
 As cartilagens costais no envelhecimento se calci-
ficam, perdendo elasticidades, sendo facilmente iden-
tificadas em uma radiografia do tórax. 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERCOSTAIS EXTERNOS 
Inseridos nas bordas inferiores das 111ª costelas 
Levantam as costelas 
 
INTERCOSTAIS INTERNOS 
Inseridos na borda inferior das costelas 
Abaixam as costelas 
 
INTERCOSTAIS ÍNTIMOS 
Junto com os subcostais e transverso do tórax. 
 
MÚSCULOS ESCALENOS ANTERIORES 
Origem: 3ª-6ª vertebra cervical 
 
 
Inserção: 1ª costela 
Ação: expandir a caixa torácica 
 
MÚSCULOS ESCALENOS POSTERIORES 
Origem: 5ª-7ª vertebra cervical 
Inserção: 2ª costela 
Ação: expandir a caixa torácica 
 
MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO 
Origem: manúbrio e clavícula 
Inserção: processo mastoide, linha nucal superior 
Ação: Auxiliar na respiração 
 
ESTERNO: MANÚBRIO 
 Meça 5cm abaixo e encontrará o ângulo Louis, 
onde a traqueia se bifurca, e estará a 2ª costela. 
 
 
Linha medioesternal 
 No meio do esterno 
Linha hemiclavicular 
 Meio da clavícula (ao lado do mamilo) 
Linha axilar anterior 
 Finalzinho da clavícula, próximo ao peitoral 
menor 
Linha média axilar 
 Ápice da axila -> região lateral 
Linha axilar posterior 
 Próximo ao músculo redondo maior 
Linha vertebral 
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 Posterior; no meio das vertebras 
Linha escapular 
 No meio da escapula 
 A borda inferior do pulmão cruza a 6ª costela na 
linha hemiclavicular (médio-clavicular). 
 Na região posterior, a borda inferior do pulmão 
situa-se, aproximadamente ao nível do processo es-
pinhoso da Tx. Na inspiração ela desce mais. 
 
TRAQUEIA E BRÔNQUIOS PRINCIPAIS 
 A traqueia bifurca-se em brônquios-fonte princi-
pais na altura do ângulo esternal, na região anterior, 
e ao processo espinhoso de Tiv, na parte posterior. 
 
RESPIRAÇÃO 
 Quando uma pessoa sadia está em decúbito dor-
sal, os movimentos respiratórios torácicos são relati-
vamente suaves. Os movimentos abdominais por ou-
tro lado, costumam ser observados com facilidade. 
Os movimentos torácicos acentuam-se na posição 
sentada. 
 Durante a prática de exercícios físicos e para de-
terminadas doenças, faz-se necessário um esforço 
respiratório adicional, e os músculos acessórios são 
recrutados, incluindo os abdominais, e os músculos 
esternocleidomastóideo e escalenos passam a ser vi-
síveis. 
 
 sintomas comuns ou preocupantes 
Dor torácica 
Dispneia 
Sibilos 
Tosse 
Expectoração com raias de sangue (hemoptise) 
 
DOR TORÁCICA 
 As queixas de dor ou desconfortos torácico le-
vantam a hipótese de cardiopatia, mas com frequên-
cia se originam em estruturas localizadas no tórax e 
no pulmão. 
 Durante a anamnese perguntar ao paciente: “O 
senhor sente desconforto ou algo desagradável no 
tórax?” Solicitar ao paciente para apontar onde a dor 
torácica está localizada: 
 O punho cerrado sobre o esterno sugere 
angina de peito. 
 O dedo apontado para a região de hipersen-
sibilidade na parede torácica sugere dor mus-
culoesquelética. 
 A ansiedade é a causa mais frequente de dor 
torácica em crianças. A costocondrite (infla-
mação da cartilagem que se conecta as cos-
telas). 
 A dor torácica associa-se também à ansie-
dade, mas por mecanismo ainda desconhe-
cida. 
 
APNEIA, DISPNEIA E SIBILOS 
 Os pacientes ansiosos podem desenvolver dificul-
dades em respirar fundo ou sensação de sufoca-
mento com incapacidade de conseguir ar, junta-
mente com parestesias, ou sensações de formiga-
mento ou “agulhada” em torno dos lábios ou nos 
membros. 
 Os pacientes ansiosos também podem apresentar 
dispneia episódica tanto em repouso quanto durante 
o exercício, além de hiperventilação, respiração rá-
pida e superficial. 
 Os sibilos são sons respiratórios musicais (assobios) 
que podem ser audíveis tanto pelo paciente como 
por outras pessoas. 
 
TOSSE 
 Embora a tosse geralmente “indique” uma condi-
ção nas vias respiratórias, também podem ser ori-
gem cardiovascular. 
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 A tosse demanda avaliação completa. Sua colora-
ção é importante: 
 Aguda: persiste por menos de 3 semanas; 
 Subaguda: entre 3 a 8 semanas; 
 Crônica: superior a 8 semanas. 
 
CARACTERÍSTICA DA EXPECTORAÇÃO 
Expectoração mucoide 
 Translúcida 
 Branca ou acinzentada 
Expectoração purulenta: 
 Amarelada ou esverdeada 
 
 
Ordem: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
 Com o paciente sentado, examinar a região pos-
terior do tórax e dos pulmões. 
 Os braços do paciente devem ficar cruzados a 
frente do tórax, com as mãos repousando, se pos-
sível, nos ombros opostos respectivos. Essa posição, 
afasta as escápulas e aumenta o acesso aos campos 
pulmonares. 
 Quando o paciente não consegue ficar sentado, 
vire-o para um lado e, em seguida, para o outro. 
 
 
Observar: 
 Frequência; 
 Ritmo; 
 Profundidade; 
 Esforço respiratório 
Um adulto hígido, em repouso, respira suave e re-
gularmente, com uma FR de 14 a 20 incursões por 
minuto. Um suspiro ocasional é normal. Observe se a 
expiração dura + do que o habitual. 
Procure sempre sinais de dificuldade respiratório no 
paciente. 
 Verifique se há cianose -> indica hipoxia 
 Escute a respiração do paciente. Há sibilo au-
dível? Se houver, em que parte do ciclo res-
piratório ele ocorre? 
 Inspecione o pescoço. Durante a inspiração, 
observe se há contração dos músculos aces-
sórios, como os músculos escalenos e ester-
nocleidomastóideo, ou retração supraesca-
cular. A traqueia está localizada na linha mé-
dia? 
 
 
INSPEÇÃO 
 Em uma posição na linha média por trás do paci-
ente, observe o formato e a movimentação do tó-
rax, com atenção a: 
 Deformidades ou assimetrias na expansão 
torácica. 
 Retração anormal aos espaços intercostais 
durante a inspiração. A retração é mais evi-
dente nos espaços intercostais inferiores. 
 Alterações uni ou bilaterais da movimentação 
respiratória ou retardo unilateral desse movi-
mento. 
 Tiragem: contração excessiva no trabalho 
respiratório. 
 
PALPAÇÃO 
 Ao palpar o tórax, concentre-se em regiões 
que apresentem hipersensibilidade e anor-
malidades na pele, na expansão respiratória 
e no frêmito. 
O uso da muscula-
tura acessória na 
DPOC indica dispneia 
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 Palpe cuidadosamente as regiões em que 
houver relato de dor ou lesões ou equimoses 
evidentes. 
 Avalie as anormalidades observadas, como 
massas tumorais ou trajetos fistulosos (estru-
turas tubulares, inflamatórias em fundo de saco, que de-
sembocam na pele). 
 Avalie a expansão torácica. Coloque seus po-
legares no mesmo nível, paralelos à 10ª cos-
tela, com suas mãos envolvendo lateral-
mente a caixa torácica. Ao posicionar as 
mãos, faça-as deslizarem um pouco para 
dentro, apenas o suficiente para elevar uma 
prega cutânea frouxa de cada lado, entre 
seu polegar e a coluna vertebral. 
 Solicite ao paciente que inspire profunda-
mente. Observe o afastamento dos polega-
res durante a inspiração e procure perceber 
a amplitude e a simetria da caixa torácica à 
medida que ela se expande e se contrai. 
 Palpe o frêmito toracovocal: o frê-
mito consiste em vibrações palpáveis trans-
mitidas da árvore bronco-pulmonar para a 
caixa torácica, enquanto o paciente fala. Para 
detectar o frêmito utilize a palma da mão e 
coloque-as sobre o ápice, o terço-médio e a 
base do pulmão. Peça ao paciente para re-
petir as palavras “trinta e três” ou “1,2,3”. Se 
o frêmito estiver fraco, solicite ao paciente 
que fale mais alto ou com uma voz mais 
grave. 
 Palpe e compare regiões assimétricas dos 
pulmões; O frêmito, geralmente, é mais 
acentuado na região interescapular,do que 
nos campos pulmonares inferiores, sendo 
com frequência mais proeminente à direita 
que à esquerda. O frêmito desaparece 
abaixo do diafragma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERCUSSÃO 
 A percussão ajuda a determinar se os tecidos sub-
jacentes estão cheios de ar, de líquido ou se são 
sólidos. Entretanto, penetra apenas cerca de 5 a 7cm 
do tórax e, por conseguinte, não identifica lesões 
mais profundas. 
 Os pulmões normais são ressonantes (som 
claro pulmonar). 
 Percutir sobre os espaços intercostais. 
 
AUSCULTA sons respiratórios/pulmonares 
 Murmúrio vesicular: som suave e grave. É 
auscultado durante toda a inspiração, contínua sem 
pausa pela expiração e, em seguida, desaparece em 
torno do terço-médio inicial da expiração. 
 Respiração broncovesicular. 
 Respiração brônquica: sons mais fortes, ás-
peros e agudos, com um breve intervalo de silêncio 
entre os componentes inspiratórios e expiratórios. 
Os trajetos fistulados, 
embora raros, indicam 
habitualmente pleurite 
do pulmão subjacente 
O frêmito diminui ou está ausente quando a voz 
é suave ou a transmissão das vibrações da la-
ringe para a superfície do tórax estão compro-
metidas por parede torácica espessa. Obstru-
ção brônquica; DPOC ou alterações pleurais 
como derrame pleural, fibrose, pneumotórax. 
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Os sons expiratórios duram mais tempo que os ins-
piratórios. 
 Respiratórios traqueais: ruídos muito fortes e 
ásperos, auscultados sobre a traqueia, no pescoço. 
 Os sons respiratórios são auscultados com o dia-
fragma do estetoscópio, após orientar o paciente a 
respirar profundamente com a boca aberta. Se o 
paciente sentir tonteira por causa da hiperventilação, 
deixe o paciente respirar normalmente por alguns 
minutos. 
 Os ruídos respiratórios são, em geral, mais altos 
na região inferoposterior dos campos pulmonares, 
mas podem variar de uma área para outra. 
 sons adventícios/adicionais 
 Se forem auscultados estertores (ou crepitações), 
em especial que não desaparecem após a tosse, de-
termine cuidadosamente as características a seguir, 
que são indícios diagnósticos da condição subja-
cente: 
 Intensidade, tom e duração (resumidos como 
estertores finos ou grosseiros). 
 Quantidade (poucos a muitos) 
 Momento de ocorrência no ciclo respiratório. 
 Localização na parede torácica 
 Persistência de ser padrão ente um ciclo res-
piratório e outro. 
 Quaisquer alterações após a tosse ou modi-
ficação na posição do paciente. 
 Crepitação: sons anormais em via aérea de 
baixo calibre (bronquíolos, por exemplo). 
 
 
 Quando o paciente é examinado em decúbito dor-
sal, deve ficar bem confortável, com os braços ligei-
ramente abduzidos. O paciente que apresenta dificul-
dade respiratória deve ser avaliado na posição sen-
tada, ou com a cabeceira do leito elevado, até um 
nível confortável. 
 
INSPEÇÃO 
Ficar atento à forma do tórax e ao movimento da 
parede torácica do paciente. 
Observe: 
 Deformidades ou assimetrias 
 Retração anormal dos espaços intercostais 
inferiores durante a inspiração. Retração su-
praclavicular e um achado frequente. 
 Retardo ou comprometimento localizado do 
movimento respiratório. 
 
PALPAÇÃO 
 Identificação das áreas dolorosas à palpação 
 Avaliação das anormalidades observadas 
 Avaliação adicionais da expansão torácica. 
 
PERCUSSÃO 
Sibilos sugerem estreitamento das vias respira-
tórias de pequeno calibre, como na asma, DPOC 
ou bronquite. 
Roncos sugerem secreção nas vias respiratórias 
calibrosas ou proximais 
Os pacientes com DPOC grave preferem sen-
tar-se inclinados para frente, com os lábios 
franzidos durante a expiração e os braços 
apoiados sobre os joelhos ou em uma mesa. 
Retração anormal ocorre na asma grave na 
DPOC, ou na obstrução das vias respiratórias 
superiores. 
A hipersensibilidade dos músculos peitorais ou 
das cartilagens costais corroboram, mas não 
comprovam, o fato de que a dor torácica ter 
origem musculoesquelética. 
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Percutir igual a região posterior 
 O coração produz normalmente um som de ma-
cicez à região esquerda do esterno, que vai do 3°-
5° espaço intercostais. Percuta o pulmão esquerdo. 
 Ao percutir o tórax no sentido caudal (no lado es-
querdo), a ressonância do pulmão normal é, em ge-
ral, substituída pelo timpanismo da câmara de ar gás-
trica. 
 
AUSCULTA 
 Ausculte os sons respiratórios, que costumam ser, 
em geral, mais altos na parte superior dos campos 
pulmonares anteriores. 
Identifique se existem ruídos adventícios. 
 
Adulto normal 
 
 
 
 
 
 
 
Tórax escavado 
 
 
 
 
 
Tórax em tonel (barril): comum nos 
primeiros anos de vida. 
 
 
 
 
Tórax carenado 
 
 
 
 
 
 
 
Anterior 
 
 
 
 
 
 
 
Posterior 
 
 
 
 
 
Lateral