Patologia da Placenta

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Patologia da Placenta
· Classificação: 
· Gravidez e tecidos placentários normalmente formados
· Doença trofoblástica gestacional
· Anatomia e Histologia da Placenta
· A face materna é um leito constituído por decídua, que se forma através da transformação do endométrio (modificação das arteríolas para espiraladas e vão desembocar no córion, que é do concepto)
· Os vasos fetais penetram a partir do cordão e constituem a estrutura das vilosidades
· Os vasos maternos vão derramar o seu conteúdo nos espaços intervilosos
· Vilos imaturos, camada espessa de trofoblastos (imagem 1)
· À medida que a gravidez vai avançando, vai ocorrendo amadurecimento do tecido placentário: formação da membrana trofoblasto-sincicial, em que os vasos fetais vão se aproximando, nós sinciciais: trofoblasto vai se afinando
 
A. Vilosidades coriônicas do 1º trimestre, compostas por estroma central circundado por duas camadas distintas de epitélio, a externa, o sinciciotrofoblasto (2 setas) e a interna, o citotrofoblasto (1 seta). B. Vilosidades coriônicas do 3º trimestre, compostas por estroma com rede densa de capilares dilatados cercados pelo sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto acentuadamente adelgaçados. As lâminas têm a mesma ampliação.
· Distúrbios do início da gravidez
· Aborto: perda gestacional antes de 20 semanas, de causas tanto fetais quanto cromossômicas
· 50% dos abortos precoces acontecem devido a anomalias cromossômicas
· Fatores maternos: defeito da fase lútea, defeitos físicos do útero (pólipos, leiomiomas, malformações que impedem a implantação adequada), distúrbios sistêmicos da vascularização materna (síndrome do anticorpo antifosfolipídio, coagulopatias, hipertensão)
· Doenças infecciosas: toxoplasmose, listeriose (Listeria), infecções virais
· Gestação Ectópica: implantação diferente da intrauterina normal
· Local mais comum: tuba uterina (90%)
· Fatores predisponentes: alterações anatômicas, aderências pélvicas (DIP, endometriose, apendicite, cirurgia prévia)
· Quadro clínico: dor abdominal grave em cerca de 6 semanas de gestação (a partir da DUM)
· O principal risco é uma rutura que pode causar hemorragias abdominais importantes, abdome agudo, inclusive, podendo levar à óbito devido a choque hipovolêmico
· Distúrbios do final da gravidez
· Placenta gemelar: não é exatamente um distúrbio, mas pode ter alguns problemas
· Podem ser: [1] dicoriônica e diamniótica (que pode ser fundida); [2] monocoriônica e diamniótica; [3] monocoriônica e monoamniótica.
· Gêmeos dizigóticos
· A placenta é sempre dicoriônica e diamniótica
· Gêmeos monozigóticos
· Dicoriônica diamniótica: se a divisão for muito precoce (primeiros 4 dias), cada um terá seu próprio cório e seu próprio âmnio, como nos gêmeos dizigóticos. Contudo, pode haver fusão e formar um septo no meio.
· Monocoriônica diamniótica: se a divisão ocorrer na primeira semana de gestação, pré-implantação.
· Monocoriônica monoamniótica: divisão ocorre pós-implantação (2ª semana de gestação)
· Todas as placentas gemelares monocoriônicas têm anastomoses vasculares, que conectam a circulação dos gêmeos
· Contudo, pode haver compartilhamento anormal das circulações fetais por uma derivação arteriovenosa, gerando desequilíbrio no fluxo sanguíneo e disparidade acentuada nos volumes sanguíneos fetais, podendo causar a síndrome de transfusão feto-fetal
· Síndrome de Transfusão Feto-Fetal: 
· É a passagem de sangue de um feto para outro, podendo morrer um ou ambos os fetos
· Um feto fica anêmico e outro fica com sobrecarga volumétrica
· O feto receptor fica com maior tamanho, muito líquido na bolsa e com a bexiga cheia
· O feto doador tem menor tamanho, pouco líquido na bolsa e bexiga vazia
OBS: “coriônica” se refere à quantidade de placentas, enquanto que “amniótica” se refere à quantidade de bolsas.
· Anormalidades da implantação
· Placenta prévia: implantação no segmento inferior do útero ou no colo uterino, recobrindo o orifício cervical ou próximo a ele (marginal)
· Contraindicação de parto normal
· Pode ser total (recobre o canal), parcial (recobre apenas parte) ou marginal (quando se aproxima, mas não cobre)
· Há maior risco de hemorragia grave no 3º trimestre, porque há maior risco de descolamento prematuro, já que não há desenvolvimento adequado da decídua nessa região, a placenta fica “solta”, irregular
· Como a decídua não é adequada, há maior risco de acretismo placentário em placenta prévia, em que a placenta fica em contato direto com o miométrio, podendo não haver eliminação direta da placenta pós-parto
· Acretismo placentário
· Ausência parcial ou completa de decídua no sítio de implantação, gerando aderência do tecido viloso placentário diretamente ao miométrio, ocasionando falha na separação pós-placentária
· Fatores predisponentes: placenta prévia, cicatriz de cesárea, instrumentação uterina prévia, infecção intrauterina, leiomiomas, septos
· Qualquer mudança endometrial que faça com que não se forme decídua naquele local (ex: tecido fibroso em algum local) é um fator de risco para acretismo
· Acreta: em contato com o miométrio
· Increta: ultrapassa o miométrio
· Percreta: chegando à serosa, podendo invadir órgãos adjacentes
· Infecções placentárias
· Pode ocorrer por infecção ascendente pelo canal de parto ou pela infecção hematogênica (transplacentária)
· Corioamnionite aguda
· É a infecção das membranas (cório e âmnio)
· Infecção ascendente: vem por via vaginal, cervical (mais comum de ocorrer)
· Frequentemente associada a ruptura prematura das membranas, levando tanto ao risco de início de TP quanto risco de infecção do concepto
· O quadro clínico geralmente pode ser caracterizado pela ruptura prematura de membranas, mas pode-se encontrar as características:
· Líquido amniótico turvo com exsudato purulento, membranas opacas, amarelo-esverdeadas se houver deposição de pus
· Frequentemente, é acompanhada de onfalite, uma vasculite dos vasos umbilicais, então o cordão também estará opaco
· Infecções hematogênicas/transplacentárias: infecção da placenta (vilosidades)
· Vilosite aguda: TORCH (Toxoplasmose; Outros → sífilis, tuberculose, listeriose, Rubéola, Citomegalovírus e Herpes). 
· Podem estar relacionados a abortos ou a quadros infecciosos intraútero. 
· Podem originar infiltrados inflamatórios nas vilosidades e, às vezes, o agente infeccioso pode ser identificado na placenta.
· Vilosite crônica idiopática: o agente causal não é muito preciso, acredita-se que pode ser de natureza imunológica. 
· Muitas vezes, o diagnóstico é sorológico. Há possível associação com RCIU e o infiltrado inflamatório é linfomononuclear.
· Na maioria das vezes, a placenta é descartada, mas em algumas situações clínicas, é indicado de que essa placenta vá para estudo anatomopatológico. 
· Em caso de aborto tardio, é obrigatório estudar o concepto e a placenta; natimortos e alguns nascimentos normais, mas com suspeitas de infecções transplacentárias.
· Pré-eclampsia e eclampsia
· Espectro dentro das síndromes hipertensivas da gravidez
· Síndrome sistêmica caracterizada por disfunção endotelial materna difusa, em que há distúrbio do endotélio, o qual assume perfil mais trombofílico, de menor produção de óxido nítrico (gerando vasoconstrição → hipertensão) e aumento da permeabilidade vascular (proteinúria e edema).
· Manifestada clinicamente por hipertensão junto a proteinúria e edema (tríade de diagnóstico) durante a gravidez
· Quando há acometimento cerebral e há convulsões, é eclampsia. Antes disso, é pré-eclampsia.
· Síndrome HELLP: hemólise, elevação de enzimas hepáticas e redução de plaquetas. É um quadro raro, desenvolvido por cerca de 10% das mulheres com pré-eclampsia grave.
· É mais comum em primíparas e tende a ocorrer no final do 2º trimestre e início do 3º trimestre
· A única forma de acabar com a patogênese da doença é a remoção da placenta, por isso, pode-se avaliar necessidade de interrupção da gestação
· Patogênese: relacionada à placenta
· Vasculatura placentária anormal, formando hipóxia placentária, gerando desequilíbrio dos fatoresproduzidos pela placenta (fatores angiogênicos e antiangiogênicos)
· Esses fatores, quando liberados na circulação, geram disfunção endotelial, havendo ↓ produção de óxido nítrico e de prostaglandinas → repercussão sistêmica no endotélio da gestante, anormalidades da coagulação
· Essa disfunção endotelial na gestante ocorrerá em tecidos periféricos e no rim, gerando proteinúria e edema, mas progressivamente há acometimento de outros órgãos, como cérebro (pode gerar aumento de pressão intracraniana e levando à convulsão)
· Na placenta normal, há substituição das camadas da artéria espiralada por trofoblasto, gerando redução da resistência ao fluxo. Se isso não acontece e a artéria mantém a túnica média, o fluxo é reduzido (manifestações clínicas em estágios mais avançados da gestação, que demandam maior fluxo)
· Histologia e Morfologia
· Hipertrofia de parede vascular: vasos de parede espessada na decídua (o normal seria encontrar vasos de parede fina)
· Trombose, necrose fibrinoide ou aterose aguda: características dos vasos deciduais, refletindo implantação anormal.
· Na própria placenta, há infarto vilositário (necrose isquêmica), refletindo má perfusão
· Vilos hipotróficos, porque não atingem o tamanho normal (maturidade vilosa acelerada)
· Aumento dos nós sinciciais (trofoblasto que vai se acumulando na borda do vilo), consistindo um exagero das alterações isquêmicas
Aterose aguda dos vasos uterinos na eclampsia. Necrose fibrinoide na parede dos vasos.
· Doença Trofoblástica Gestacional: formação de massa expansiva, que pode ser uma mola ou lesão neoplásica
· É mais frequente nas extremidades da vida reprodutiva da mulher (adolescentes e > 40 anos)
· Diagnóstico precoce devido ao USG e altos níveis séricos de β-HCG (aumenta muito desde semanas iniciais da gravidez)
· No geral, como se consegue flagrar as molas em estágios precoces na USG, geralmente não se vê mais tanto as complicações de molas em estágios mais avançados
· Doença trofoblástica persistente: 10% dos casos (pode ser simplesmente uma mola persistente na cavidade ou uma mola invasora)
· Risco de desenvolver coriocarcinoma: 2-5% em casos de mola completa
· Se ela passa 6 meses com beta-HCG zerado, pode-se dizer que não houve persistência da doença trofoblástica
· Mola hidatiforme
· Se forma por uma dupla fecundação ou por fecundação única de espermatozoide que duplicou
· Mola completa: material diploide (óvulo vazio)
· Fertilização de um óvulo que perdeu seu material genético (núcleo), a mola completa só tem material genético paterno
· Multiplas vesículas (vilosidades hidrópicas), aspecto em cacho de uva
· Vilosidades: alteração difusa de todos/maioria dos vilos, mais volumosos, com centro edemaciado, formando cavidades que darão origem a vesículas
· Hiperplasia difusa do trofoblasto, com espessamento e atipia
· É frequente o aspecto em “cabeça de medusa”, em que há vilosidade envolvida por trofoblasto em proliferação circunferencial
Cabeça de medusa. Proliferação circunferencial do trofoblasto na mola hidatiforme completa.
· Mola parcial: material triploide (óvulo com núcleo) 
· Como há componente de material materno, além da mola, pode haver início de desenvolvimento embrionário (restos fetais misturados)
· Vilosidades: algumas estão edematosas, outras com pequenas alterações (algumas desenvolvem normalmente, outras não)
· Vilosidades pequenas normais em meio às vilosidades hidrópicas
· Menor proliferação trofoblástica
· Mola invasora: invasão miometrial por vilosidades coriônicas hidrópicas (“molares”)
· Pode haver invasão vascular com disseminação: disseminação à distância em 20-40% pro pulmão, são “metástases”, nesses sítios à distância as molas não continuam a se proliferar (por isso não são exatamente metástases, além de eventualmente regredirem mesmo sem quimioterapia), apesar de trazerem repercussões clínicas
· Secundária a mola completa ou parcial (é uma das formas de doença trofoblástica persistente)
· Boa resposta à quimioterapia, entretanto, às vezes pode ser necessário histerectomia
OBS: no acretismo placentário, a placenta está formada e as vilosidades são normais, é diferente da mola invasora.
· Coriocarcinoma: neoplasia maligna, mas responde bem ao tratamento
· Origem em trofoblasto de qualquer evento gestacional: mola hidatiforme (mais frequentemente mola completa), aborto, gestação ectópica, gestação normal
· Desenvolve-se em meses após o evento gestacional, às vezes, até em intervalos maiores
· Macroscopia: necrose e hemorragia
· O tumor tem muito tropismo por vasos, havendo extensa taxa de metástase sanguínea, muito invasiva (o trofoblasto por si já invade naturalmente o endotélio das artérias, o coriocarcinoma invade ainda mais)
· Microscopia: proliferação mista de sinciciotrofoblasto e trofoblasto mononuclear (citotrofoblasto e trofoblasto intermediário), ausência de vilosidades coriônicas
· Prognóstico: metástase frequente no pulmão, vagina, cérebro e fígado. Excelente resposta à quimioterapia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran – Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010