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ANATOMIA – 07/04/2021 Vascularização do sistema nervoso A primeira coisa que se observa é a existência de um conjunto de artérias dentro de um sistema vértebro- carotídeo Constitui um polígono arterial ou um circuito arterial do cérebro Formado pelas artérias vertebrais que vão formar a artéria basilar Irrigam o cérebro, parte do tronco encefálico e cerebelo Área pequena que encontra-se ao redor do hipotálamo, do diencéfalo Artérias vertebrais também emitem ramos que vão ser importantes para irrigar a medula 1. Agenesia do hilo: artérias penetram por diferentes pontos da superfície encefálica Hilo é o local por onde as veias entram e as artérias saem Sistema nervoso NÃO POSSUI HILO 2. Artérias são específicas para o encéfalo: não dão ramos para outras partes do pouco Fazem poucas anastomoses no próprio sistema nervoso 3. Artérias que irrigam o encéfalo possuem tortuosidades e angulações Objetivo é quebrar a força da pulsação sistólica sobre o tecido nervoso Quebram a força de pulsação para não haver um impacto nas células nervosas 4. A circulação arterial intracraniana é praticamente independente da circulação arterial extracraniana Confirmando que os vasos são específicos para encéfalo Não há comunicação entre a circulação intracraniana e extracraniana 5. FSC é muito alto: só perde para dois órgãos (coração e rins) Aproximadamente 750ml/min FSC: fluxo sanguíneo cerebral 6. No encéfalo, existem os espaços perivasculares Pia-máter penetras nos sulcos do encéfalo Forma um fundo-de-saco em torno das artérias para amortecer as pulsações Sobre a pia-máter vai ser encontrada a aracnoide, logo, vai recobrir os sulcos do encéfalo Entre a pia-máter a aracnoide os vasos se “intrometem” para perfundir o sistema nervoso central, principalmente o cérebro Vasos do sistema nervoso são frágeis, mais frágeis que as veias, e pobres em músculo liso Mais uma característica para apresentar a quebra da força pulsátil para que não prejudique a morfologia neural Aracnoide protegem esses vasos A perfusão do SNC depende da resistência cerebrovascular Fatores preponderantes a RCV: 1. Pressão intracraniana 2. Estado da parede das artérias cerebrais 3. Viscosidade do sangue 4. Calibre do vaso As artérias cerebrais tendem a aumentar seu diâmetro, vasodilatação, durante o aumento de gás carbônico Vasodilatação aumenta a perfusão sanguínea da área Células nervosas liberam óxido nítrico, importante para que haja uma vasodilatação Importante para ofertar a demanda de oxigênio para o sistema nervoso 𝐹𝑆𝐶 = 𝑃𝐴 𝑅𝐶𝑉 PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM): 𝑃𝐴𝑀 = 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑠𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 + 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 𝑋 2 3 INTRODUÇÃO CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS RESISTÊNCIA CEREBROVASCULAR (RCV) PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC): Cavidade craniana tem um volume preenchido por 3 componentes: 1. Tecido cerebral (80%) 2. Sangue (10-12%) 3. Líquor (8-10%) TEORIA DE MONRO-KELLIE: os três componentes estão em um estado de equilíbrio dinâmico Se o volume de um dos três componentes aumentar, o volume de um ou mais dos outros componentes deve diminuir se isso não acontecer, a pressão intracraniana irá aumentar Sangue e líquor devem sair do tecido nervoso, em virtude da pressão aumentada, geralmente descem para a medula e, o tecido, sofre pressão na própria caixa craniana (promove degeneração neural) Dentro dos ventrículos, a PIC deve ser <15mmHg 15-20mmHg é considerado normal PRESSÃO DA PERFUSÃO CEREBRAL (PPC): diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana (PIC) PPC normal: aproximadamente 70mmHg 𝑃𝑃𝐶 = 𝑃𝐴𝑀 − 𝑃𝐼𝐶 = (𝑃. 𝐴 𝑠𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 + 𝑃. 𝐴 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎 𝑋 2) 3 − 𝑃𝐼𝐶 Monitorização da pressão intracraniana: Calculando PPC de um caso clínico: PIC = 40 P.A = 134/75 𝑃𝐴𝑀 = 𝑃𝐴𝑆 + (𝑃𝐴𝐷 𝑋 2) 3 PAM = 94,6 PPC = 95-40 PPC = 55 FLUXO SANGUÍNEO BAIXO, POUCA PERFUSÃO SANGUÍNEA devido a um trauma REGRA GERAL: DESTRUIÇÃO DO SISTEMA NERVOSO 1. Se o encéfalo aumenta de volume (tumor, hematoma, edema), alguma quantidade de sangue ou líquor deverá escapar de dentro do crânio para que a pressão não se eleve. Quando isto não puder mais ocorrer, a PIC irá se elevar acima de seu valor normal (5-15mmHg) A resposta inicial é uma redução no volume de líquor do crânio o líquor é desviado do crânio para dentro do saco espinhal 2. Diminuir volume de sangue venoso dos seios 3. Morte do neocórtex 4. Morte do pareocórtex 5. Morte do arquicórtex: área mais primitiva do cérebro OU 3. SN supra-segmentar: corresponde a parte onde a camada cinzenta (córtex) reveste a camada branca Córtex é encontrado no cérebro e cerebelo 4. SN segmentar: substância branca reveste a cinzenta Encontrado no tronco e na medula espinhal 5. Bulbo Formado por dois sistemas: 1. Vértebro-basilar: artérias vertebrais e basilar Formado por duas artérias vertebrais, que passam pelo forame magno Em nível sulco bulbo-pontino, as artérias vertebrais direita e esquerda unem-se formando a artéria basilar Ramos das artérias vertebrais: artéria espinhal anterior, artérias espinhais posteriores e artérias cerebelares inferiores e posteriores Ramos da artéria basilar: artérias pontinas, artérias cerebelares inferiores anteriores, artérias cerebelares superiores e artérias labrirínticas (ou acústicas) SINAL DE LÁZARO: Reflexo medular complexo visto em pacientes com morte encefálica Postura patológica reflexa presente em casos graves de comprometimento do SNC CIRCUITO ARTERIAL DO ENCÉFALO Em toda a extensão da artéria basilar, são encontrados pequenos e finos ramos que penetram no parêquima da ponte artérias pontinas, de 4-5 pares As artérias cerebrais posteriores são as terminações da artéria basilar, elas irrigam o lobo occipital (lobo da visão) transição entre a ponte e o mesencéfalo, no sulco ponto mesencefálico Cerebelo é perfundido (irrigado), tanto na face póstero-superior quanto na face póstero-inferior, por 3 pares de artérias do sistema vértebro-basilar: 1 ramo da artéria vertebral e 2 ramos da artéria basilar A artéria basilar divide-se em artéria cerebral posterior direita e artéria cerebral posterior esquerda, próximo ao forame interpeduncular Nervo oculomotor está cruzando a artéria cerebral posterior PICA: artéria cerebelar póstero-inferior e AICA: artéria cerebelar ântero-inferior 2. Carotídeo interno: artérias carótidas internas As carótidas internas dão origem: ramos comunicantes posteriores, artéria oftálmica, artéria carióidea anterior, artéria cerebral média e artéria cerebral anterior Ramos comunicantes posteriores anastomosam-se com as artérias cerebrais posteriores Artérias cerebrais anteriores anastomosam-se com o ramo comunicante anterior POLÍGONO ARTERIAL DE WILLIS: na base do cérebro contorna o quiasma óptico, o túber cinéreo, os corpos mamilares e a fossa interpeduncular ramos desse polígono vão irrigar a hipófise, hipotálamo e todo o sistema diencefálico Polígono tem na sua constituição o sistema vértebro-basilar e carotídeo interno, localizando-se na região anterior do cérebro Sistemas anastomosam-se entre si formando os RAMOS COMUNICANTES, formando um polígono ao redor do diencéfalo Mais precisamente ao redor do hipotálamo Formam ramos comunicantes anterior e posterior RELATO DE CASO CLÍNICO 1: Mulher de 60 anos, outrora saudável, começou a queixar-se de visão turva. 3 dias mais tarde, despertou sem poder abrir seu olho esquerdo. O exame neurológico revelou apenas ptose palpebral completa à esquerda. Quando lhe era levantada passivamentea pálpebra, evidenciava-se que o olho esquerdo estava abduzido. Além disso, não conseguia olhar para cima e para baixo, com anisocoria pupilar a esquerda e também não respondia ao estímulo luminoso direito ou consensual, ou à acomodação. A pupila direita reagia a tudo. A acuidade visual era de 20/20 (normal) em ambos os olhos e, os campos visuais, também apresentavam-se completos (normais). O exame de fundo de olho era normal, assim como a sensibilidade da córnea. Foi realizado então uma angiografia dos 4 vasos (carótidas e vertebrais), que revelou a presença de um aneurisma da artéria comunicante posterior esquerda Paciente apresentou comprometimento do nervo oculomotor, decorrente de uma lesão na artéria cerebral posterior Essa artéria cruza o nervo oculomotor Ponto de cisalhamento: local onde o fluxo de sangue bate nos pontos de bifurcação, podendo sofrer uma dilatação onde passa o nervo oculomotor Encontram-se também as artérias cerebral posterior e artéria comunicante posterior Muito comum encontrar aneurismas ou placas de ateroma nesse local RELATO DE CASO CLÍNICO 2: Paciente masculino, 49 anos. Admitido no PA, apresentando cefaleia de início súbito e forte intensidade há 2 horas, acompanhada de vômitos, alterações visuais e desvio da comissura labial. Apresentava-se consciente, hipertenso, com perda de força nos MMII. Encaminhado a Santa Casa com a hipótese diagnóstica de AVE. A TC de crânio mostrou HSA. Paciente evoluiu com afasia motora e hemiplegia no lado direito do corpo. Angiografia cerebral demonstrou aneurisma de artéria comunicante anterior A principal complicação do aneurisma cerebral é a ruptura, tendo como resultado a HSA HSA: hemorragia subaracnóidea Estima-se que 20-30% destes pacientes morrem antes de chegar à atenção médica, outros apresentam coma ou sequela neurológica grave PROGNÓSTICO SOMBRIO Portanto, o diagnóstico e a terapêutica precoces determinam o prognóstico da patologia No caso desse paciente, foi identificado um HIP HIP: sangramento não traumático do parênquima cerebral Continua a ser uma causa significativa de morbidade e mortalidade no mundo 2ª maior causa de AVE após eventos isquêmicos ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR: Segue o sulco do hipocampo, perfundindo o lobo occipital Irriga a face inferior do lobo temporal, face irregular Irriga, mais precisamente, o giro occipito temporal medial (antigo giro lingual) e giro occipito temporal lateral (antigo giro fusiforme) Obstrução provoca cegueira, devido uma necrose dos lábios do sulco calcarino Centro primário da visão Região que irriga os corpos de neurônios na região cortical ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR: Encontrada no sulco do corpo caloso (CC), encontrado acima do corpo caloso Corpo caloso é a principal estrutura que comunica um hemisfério a outro Dividido em: esplênio, tronco, joelho e rostro Lâmina rostral tem conexão com a comissura anterior, uma pequena área de comunicação entre os hemisférios Irriga a face medial, com exceção do lobo occipital Irriga a face inferior do lobo frontal e parte superior do súpero-lateral No lado esquerdo, inferior, é encontrado o giro de broca: responsável pela articulação das palavras Obstrução provoca paralisia e ausência sensibilidade do membro inferior contralateral, devido a uma necrose do lóbulo para-central Essa artéria ascende em um ramo posterior do sulco do cíngulo, sendo classificado como um ramo marginal ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA: Encontrada no sulco lateral Ao afastar os lábios do sulco lateral, visualiza-se: artéria cerebral média, lóbulo da insúla e porção transversa do lobo temporal (giro temporal transverso) Perfunde a face súpero-lateral São encontrados os giros: pré e pós-central, área de broca, giro temporal transverso anterior, giro supramarginal e giro angular Giro transverso anterior é o centro receptor primário da audição Giro supramarginal e giro angular: área de compreensão da linguagem TERRITÓRIO DAS ARTÉRIAS CEREBRAIS falada e escrita, respectivamente ÁREA DE WERNICKE Obstrução causa paresia e anestesia contralateral Exceção dos membros inferiores Lesão no giro supramarginal vai desencadear uma surdez verbal: tem o centro primário integro, mas o paciente não entende o que o outro está falando Lesão no giro angular: vai desencadear uma cegueira verbal: não entende o que está escrito O sangue venoso é drenado para os seios venosos Na cavidade craniana existem dois folhetos de dura- máter que, ao longo dos seus caminhos, unem-se formando cavidades entre um folheto e outro Cavidades constituem os SEIOS VENOSOS Na margem da tenda do cerebelo, encontra-se um seio transverso Todo o sangue venoso vai ser drenado para a JUGULAR INTERNA Os dois principais seios encontrados são: SEIO SAGITAL SUPERIOR e SEIO SAGITAL INFERIOR Seio sagital superior recebe as veias cerebrais, logo, apresenta um diâmetro maior Drena de dois grandes seios: SEIO TRANSVERSO União entre o seio sagital superior e o seio transverso forma a confluência do seio Seio caverno é uma dilatação pequena encontrado na fossa média Próximo a esse seio é encontrado o sifão carotídeo, uma dilatação venosa Principais veias que desembocam nesse seio são as veias oftálmica superior e inferior RELATO DE CASO 1: Minas Gerais, férias de verão. A produtora de moda Mônica, 24 anos, está com um amigo numa lanchonete quando chefa outro jovem. Ela cumprimenta polidamente. Meio espantado, o amigo pergunta: “Mônica, você não se lembra do Marcelo?” Ela não consegue reconhecer o tal Marcelo, que dá um sorriso constrangido. Era seu ex-namorado RELATO DE CASO2: São Paulo, Hospital Unifesp. O médico Rodrigo Schultz, 25 anos, está trabalhando no setor de neurologia. Até que chega um paciente se queixando de um estranho problema. Schultz mostra uma foto à paciente e pergunta: “quem é esta mulher?” A paciente não sabe responder, mas a pessoa em questão era ela mesma Nos dois relatos o diagnóstico foi o mesmo: PROPAGNOSIA Relacionado com o giro fusiforme ativo na percepção das faces, ou seja, ocorre devido a uma lesão na artéria cerebral posterior giro fusiforme ou giro occipito temporal medial Consegue reconhecer através do cheiro, da roupa, dos movimentos... Quem tem prosopagnosia não é capaz de reconhecer parcial ou totalmente o rosto de conhecidos, mas mantém preservada a capacidade de memorizar seus nomes e demais características individuais DRENAGEM FISTULA ARTERIOVENOSA: Pode ser causada por um trauma ou lesão na base do cérebro, bem como um processo inflamatório (meningite) Reversão do fluxo para as veias oftálmicas Exoftalmia, paralisia do sistema nervoso central, amaurose e dor orbital Hipertensão nos seios da dura-máter Cefaleias, hemorragias intracranianas ou sangramento para o interior do seio esfenoidal (epistaxe, em casos mais graves) Diagnóstico na história clínica, exame físicos e exames de imagem (angiografia)
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