Arteriosclerose: Causas e Fatores de Risco

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Arteriosclerose 
Arteriosclerose significa, literalmente, “endurecimento das artérias”; esse é um termo 
genérico que reflete espessamento e perda da elasticidade da parede arterial. 
 Três padrões distintos, com clínica e patologia diferentes: 
 
° Arterioloesclerose: Afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão 
isquêmica distal. Variante hialina e hiperplásica estão relacionadas com a HAS. 
° Esclerose medial de Monckeberg: depósitos calcificados em artérias 
musculares, tipicamente em pessoas acima dos 50 anos. As lesões não invadem 
a luz dos vasos. 
° Aterosclerose: Mais frequente e clinicamente mais importante. 
 
Aterosclerose 
Aterosclerose é caracterizada por uma lesão na íntima chamada de ateromas. 
 Ateromas: lesões elevadas compostas por centro mole e grumoso de lipídeos 
(colesterol e ésteres de colesterol) e recobertas por uma capsula fibrosa. 
 Estas placas podem obstruir o lúmen vascular e se romper, evoluindo para uma 
trombose dos vasos. 
 A camada média também é enfraquecida neste processo levando a formação do 
aneurisma. 
 
Fatores de risco para a prevalência e severidade da aterosclerose e DIC. 
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Fatores de risco constitucionais 
 Genéticos: antecedentes familiares são o principal fator de risco independente 
para a aterosclerose. Heranças poligênicas, como as associadas à hipertensão e 
diabetes. 
 Idade: As lesões geralmente permanecem silenciosas até determinada idade. A 
incidência de IAM aumenta cinco vezes entre 40-60 anos. 
 Gênero: As mulheres em período pré-menopausa são relativamente protegidas 
contra aterosclerose quando comparadas com homem da mesma faixa etária. 
Com o avanço da idade, o risco passa a ser maior que nos homens. 
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 Fatores de risco modificáveis 
 Hiperlipidemia: Suficiente para induzir lesões sem que haja outros fatores de 
risco. 
° O LDL é a lipoproteína associada ao aumento do risco, já que é a forma do 
colesterol distribuída nos tecidos periféricos. 
° O HDL de alta densidade, mobiliza as placas de colesterol em desenvolvimento 
e transporta para o fígado para a excreção biliar. Assim, os maiores níveis de HDL 
estão associados aos menores riscos de aterosclerose. 
 Hipertensão: aumenta aproximadamente 60% os riscos. Principal causa de 
hipertrofia do VE que contribui com isquemia do coração. 
 Tabagismo 
 Diabetes melito: relacionado à elevação circulante dos níveis de colesterol. Risco 
muito elevado de IAM e AVC. 
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 Fatores de risco adicionais 
Alguns pacientes, mesmo com níveis baixos de LDL apresentam comprometimento 
vascular. 
 Inflamação: células inflamatórias estão presentes em todas as etapas da 
formação da placa de ateroma e estão relacionadas com a progressão e ruptura 
do plasma. 
° Dessa forma, a avaliação da inflamação sistêmica é importante para avaliação 
do risco. 
° Proteína C reativa (PCR) é um dos mais simples e sensíveis marcadores. 
 Níveis de PCR: membro da família da pentraxina; sintetizada na fase aguda, 
principalmente pelo fígado, em resposta a uma variedade de citocinas 
inflamatórias. 
° Pode ser sintetizado localmente, sendo secretada por células dentro das placas 
ateroscleróticas, aumentando a adesividade e induzindo o estado 
protrombótico. 
° Importância clínica como biomarcador circulante. Os níveis de PCR predizem 
forte e independentemente o risco de IAM, AVC, doença arterial oclusiva 
periférica, mesmo entre indivíduos aparentemente saudáveis. 
° PCR é reduzida pela perda de peso, exercício físico e estatinas. 
 Hiper-homocisteinemia: Níveis séricos de homocisteína foram correlacionados 
com aterosclerose coronariana, AVC e trombose venosa. Pode causado pelo 
baixo consumo de folato e vitamina B12. 
 
 
 Síndrome metabólica: Associada à obesidade central. Caracterizada por 
resistência à insulina, hipertensão, dislipidemia, hipercoagulabilidade e ao 
estado inflamatório. 
 Níveis de lipoproteína A: partícula semelhante à LDL que contém 
apolipoproteina B-100 ligada à apolipoproteina A. Seus níveis estão 
relacionados com o risco de doenças coronarianas. 
 Níveis elevados de pró coagulantes: potentes preditores de risco para eventos 
cardiovasculares. 
 
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 Patogenia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 As grandes artérias elásticas (p. ex., aorta, carótida e artérias ilíacas) e as médias 
e grandes artérias musculares (p. ex., coronárias, artérias renais e poplíteas) são 
os vasos mais comumente afetados por aterosclerose. Consequentemente, é 
mais provável que a aterosclerose apresente sinais e sintomas relacionados com 
a isquemia no coração, cérebro, rins e membros inferiores. 
 A ruptura da placa aterosclerótica libera restos celulares, que podem evoluir 
para um quadro de trombose vascular aguda (muitas vezes catastrófico) ou de 
embolização distal (por destaque do trombo). 
 A estenose crítica é o ponto em que a oclusão limita significativamente o fluxo, 
e a demanda começa a exceder a oferta. Nas circulações da artéria coronariana 
(e em outras), isso ocorre em aproximadamente 70% da oclusão fixa. 
 
Alteração Aguda da Placa 
Erosão ou ruptura da placa normalmente desencadeia um quadro de trombose, 
evoluindo para a obstrução vascular parcial ou total e, muitas vezes, para o infarto 
tecidual. 
 
 Ruptura/fissura, expondo os constituintes da placa altamente trombogênicos 
 Erosão/ulceração, expondo ao sangue a membrana basal subepitelial trombogênica 
 Hemorragia no interior do ateroma, expandindo seu volume 
 
 Os fatores que desencadeiam as alterações agudas na placa são complexos e 
incluem os intrínsecos (p. ex., composição e estrutura da placa) e extrínsecos 
(p. ex., pressão arterial). Esses fatores combinados podem enfraquecer a 
integridade da placa, tornando-a incapaz de suportar forças de cisalhamento 
vascular. 
 
 A inflamação da placa promove o aumento da degradação do colágeno e a 
redução da sua síntese; dessa forma, há desestabilização da integridade 
mecânica da cápsula. 
Obs. As estatinas promovem um efeito benéfico não apenas reduzindo os níveis 
de colesterol, mas reduzindo o quadro inflamatório e estabilizando a placa. 
 A ruptura silenciosa da placa e a subsequente agregação plaquetária superficial 
e trombose são complicações comuns e repetitivas na aterosclerose. A 
cicatrização das rupturas de placas subclínicas — com trombose sobrejacente 
— é um importante mecanismo para o aumento das lesões ateroscleróticas. 
 As placas estáveis podem produzir sintomas relacionados com a isquemia 
crônica por estreitamento dos vasos, enquanto placas instáveis podem causar 
complicações isquêmicas drásticas e potencialmente fatais relacionadas com 
ruptura aguda da placa, trombose ou embolização. 
 
 
ANEURISMAS E DISSECÇÕES 
Os aneurismas são dilatações dos vasos sanguíneos ou do coração, podendo ser 
congênitos ou adquiridos. 
 Aneurismas verdadeiros: acomete as três camadas da artéria ou parede frágil 
do coração. Aneurismas vasculares ateroscleróticos e congênitos, ventriculares 
resultantes de um infarto transmural. 
 Aneurismas falsos: Dilatação que não envolve a intima. Defeito na parede 
vascular que resulta na formação de um hematoma extravascular com 
comunicação intravascular. Rupturas ventriculares contendo adesões 
pericárdicas e vazamento na junção de um enxerto vascular com uma artéria 
natural. 
 
Os aneurismas ocorrem quando a estrutura ou a função do tecido conjuntivo é 
comprometida por qualquer um dos seguintes fatores: 
 Caráter multifatorial com dilatação e inflamação associada a um excesso de 
proteínas preoteolíticas. 
 Síntese inadequada ou anormal de tecido conjuntivo. Diversas doenças 
hereditárias raras fornecem informações sobre quais tipos deanormalidades 
moleculares podem evoluir para a formação dos aneurismas. O TGF-B regula 
a proliferação de células musculares lisas e a síntese de matriz extracelular. 
Os aneurismas nesses indivíduos podem se romper mesmo quando 
pequenos. 
 Na síndrome de Marfan, a síntese defeituosa da proteína estrutural fibrilina 
promove a remoção anormal de TGF-b na parede da aorta, apresentando 
dilatação subsequente devido à sinalização desregulada e progressiva perda 
do tecido elástico. 
 Degradação excessiva do tecido conjuntivo. O aumento da expressão de 
MMPs, especialmente por macrófagos na placa aterosclerótica, pode 
contribuir para o desenvolvimento do aneurisma devido à degradação de 
MEC na parede arterial. 
 Perda das células musculares lisas ou alteração fenotípica na síntese das 
células musculares lisas. O espessamento esclerótico da íntima pode causar 
isquemia interna na média por aumentar a distância da difusão dos 
nutrientes para o lúmen vascular. Inversamente, a hipertensão arterial 
sistêmica resulta no estreitamento luminal dos vasa vasorum da aorta, 
promovendo a isquemia externa da média. Essa isquemia resulta em perda 
das células musculares lisas, bem como em ”alterações degenerativas da 
aorta“. 
 Chlamydia pneumoniae está sendo investigada com a associação com 
aneurismas abdominais. Há especulação de que os microrganismos 
compartilham epítopos com a parede da aorta normal, possibilitando que 
infecções possam desencadear a inflamação da parede da artéria. Há 
também maiores concentrações de autoanticorpos. 
 Aumento de enzimas proteolíticas max metaloproteinases (MMPs) 
produzidas por células endoteliais, musculares lisas e fibroblastos. 
Detectados principalmente na camada adventícia. 
 Aumento do estresse oxidativo 
 O estresse de parede atua preferentemente no segmento abdominal da 
aorta devido à redução de seu conteúdo de elastina (unidades lamelares) 
em comparação com a aorta torácica, explicando a acentuada diferença em 
incidência entre as localizações. A redução dos vasa vasorum no segmento 
abdominal também pode ser um fator facilitador, reduzindo a perfusão 
local 
 É DENOMINADO ANEURISMA QUANDO O DIÂMETRO TRANSVERSAL 
EXCEDE EM 1,5 O DIAMETRO NORMAL. 
 
AS DUAS PRINCIPAIS CAUSAS DE ANEURISMA AORTICO SÃO ATEROSCLEROSE E 
HIPERTENSÃO. A aterosclerose para a aorta abdominal e a hipertensão para o ramo 
ascendente. O tabagismo entra como causa modificável. 
Trauma, vasculite (a seguir), defeitos congênitos e infecção, denominada aneurisma 
micótico. 
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Manifestações clínicas 
Na maioria das vezes é assintomático. Pode manisfestar com dor torácica, lombar 
ou abdominal, com ou sem instabilidade hemodinâmica. Em situações de ruptura, 
pode haver ou não exteriorização do sangramento. 
 
 
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Conduta terapeutica 
A cirurgia é profilatica, algumas vezes terapeutica e raramente paliativa. A profilaxia 
é evitar a ruptura aorta com suas consequencias, que a evolução de todos os 
aneurismas será a ruptura ou dissecção da aorta. 
 Os aneurismas da aorta torácica devem ser operados quando o seu diametro 
exceder 5 cm; 
 
DISSECÇÃO DA AORTA 
A dissecção aórtica ocorre quando o sangue se espalha nos planos laminares da 
média, formando um canal repleto de sangue dentro da parede aórtica 
 Pode ser catastrófico se houver rompimento da dissecção através da 
adventícia e hemorragia nos espaços adjacentes. 
 Não precisa estar associado à dilatação da aorta. 
 São incomuns em casos de aterosclerose 
 Hipertensão é o principal fator de risco - A aorta de pacientes hipertensos 
apresenta hipertrofia dos vasa vasorum da média associada a distúrbios 
degenerativos da MEC e perda variável das células musculares lisas da 
média. Isso sugere que a lesão causada pela diminuição do fluxo através 
dos vasa vasorum seja contribuinte-. 
 Na maioria dos casos, o ponto de dilaceração da intima é na aorta 
ascendente. 
 É observado na histopatologia degeneração cística da média 
 Os aneurismas e as dissecções resultam do enfraquecimento estrutural da 
parede do vaso provocado por perda de células musculares lisas ou 
insuficiente quantidade de matriz extracelular, podendo ser consequência 
de isquemia, defeitos genéticos ou defeito no remodelamento da matriz 
extracelular. 
 
° Homens entre 40-60 anos de idade com histórico familiar de hipertensão (mais de 
90% dos casos). 
° Pacientes jovens com anormalidades no tecido conjuntivo que afetam a aorta (p. ex., 
síndrome de Marfan). 
° Iatrogênicas 
 apresenta dor intensa, de início súbito, de 
caráter migratório e geralmente descrita como sensação de rasgamento ou pontada. A 
localização inicial da dor sugere o local do início da dissecção. 
 Nas dissecções proximais, a dor começa no precórdio, irradia para pescoço, 
braços, mandíbula, antes de migrar para as costas, região lombar ou membros 
inferiores. Nas dissecções distais, é preferencialmente referida como dor nas 
costas, irradiada para dorso, abdome ou membros inferiores. Difere da isquemia 
miocárdica pela infrequente associação com náuseas e vômitos, pela intensidade 
crescente e possível isquemia de territórios adjacentes. 
 O comprometimento da valva aórtica ocorre na maioria dos pacientes com 
dissecção proximal, pode ser acompanhada de dispneia pela regurgitação 
aórtica. 
 O tamponamento cardíaco é o principal responsável pela instabilidade 
hemodinâmica. 
 Quando o inicio do evento ocorre em menos de 2 semanas é aguda, posterior a 
isto, crônica. 
 DeBakey I: acomete aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. 
 DeBakey II: se restringe à aorta ascendente 
 DeBakey III: delaminação se estende a partir da subclávia esquerda em direção 
ao diafragma (IIIa) ou até o abdome (IIIb). 
 Stanford tipo A: comprometimento da aorta ascendente. Pacientes mais jovens 
e a degeneração do tecido elástico é o achado mais comum. 
 Stanford tipo B: comprometimento a partir da subclávia esquerda. lesão 
secundária à degeneração da média pelo uso e desgaste do envelhecimento. 
 QUANDO COMPROMETER O ARCO AORTICO, SEM COMPROMETER A 
ASCENDENTE, É STANFORD TIPO B. 
OBS. ASSIM, O TIPO A PODE CORRESPONDER A DEBAKEY I E II E NUNCA AO DEBAKEY 
III. O TIPO B CORRESPONDE AO DEBAKEY III. 
 
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Terapêutica 
As dissecções proximais deverão sempre ser encaminhadas para cirurgia. No final de 
duas semanas, as taxas de mortalidade é de 60 a 90%. Já as dissecções distais, 
apresentam comportamento benigno na fase aguda, não justificando o tratamento 
cirúrgico, a não ser que haja ruptura e isquemia. 
 Para dissecção crônica, a cirurgia é profilática. 
 “quem não opera, morre” 
 Muito difícil de cronificar 
 Ecocardiograma transtorácico não o suficiente para o tipo B, deve ser feito um 
transesofágico