NEUROLOGIA - TCE

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Definição 
Qualquer agressão gerada por forças externas capazes de ocasionar lesão anatômica ou comprometimento funcional de estruturas do crânio ou 
encéfalo. É um fenômeno que acontece e está crescendo em toda parte do mundo e há muitas mortes. Impossibilita muitas pessoas a 
continuarem trabalhando, por isso oferecer um bom tratamento e trabalhar na prevenção. 
 
Epidemiologia 
• 3ª causa de morte e incapacidade do mundo; 
• Responsável por aproximadamente 30% dos óbitos associados ao trauma; 
• Três pricos de incidência: 
o < 5 anos (quedas); 
o Entre 15 e 24 anos (acidentes automobilísticos, pedestres, violência e esportes); 
o > 70 anos (quedas). 
• Principal causa de morte em pessoas menores de 25 anos. 
• Mais de 50% dos casos de TCE graves estão associados a múltiplos traumas; 
• 3H:1M; 
• 50% dos casos sob efeito de substâncias; 
 
Classificação 
 
Quanto ao mecanismo: 
• Atropelamento; 
• Queda (altura, local, possibilidade de amortecimento, posição da queda); 
• Veículo envolvido e velocidade (carro, moto, bicicleta, patins) e o uso de dispositivos de segurança (airbag, capacete, cinto de 
segurança); 
• Características de objetos lançados contra a cabeça; 
• Outros mecanismos: explosivos, arma de fogo. 
 
Quanto à escala de coma de Glasgow: 
• Entre 13 e 15: leve; 
• Entre 9 e 12: moderado; 
• Abaixo de 9: grave. 
 
Quadro clínico 
• Existe amnésia após o trauma? 
• Perda de consciência; 
• Convulsão pós-traumática; 
• Cefaleia; 
• Vômitos (em jato = não precedido de náuseas); 
• Comportamento comparado ao habitual. 
 
Principais lesões 
• Fraturas de crânio: 
o Lesões intracranianas focais: 
▪ Hematomas extradurais; 
▪ Hematomas subdurais; 
▪ Contusões intraparenquimatosas. 
o Lesões difusas: 
▪ Lesão axonal difusa; 
▪ Concussão cerebral; 
▪ Edema cerebral difuso; 
▪ Lesões hipóxicas difusas. 
 
 
Fraturas cranianas 
• Lineares: não é um problema em si, mas, há grande risco de lesão intraparenquimatosa (por contragolpe) > indica uma lesão que 
pode ser grave > normalmente é um tratamento conservador. 
• Afundamento: um ou dois fragmentos ósseos pode ter contato com as meninges e o encéfalo > abordagem neurocirúrgica. 
• Cominutiva: vários fragmentos ósseos espalhados na meninge e as vezes entrando no parênquima cerebral > bastante grave. 
• Quando ocorre a laceração do subcutâneo e da pele, já se classifica como fratura exposta. 
• Para se quebrar o osso da calota craniana a energia precisa ser alta > por isso o alerta. 
• Fraturas de base de crânio: alta energia e severidade maior nas lesões intraparenquimatosas. Paciente com perda auditiva, ou 
hemotímpano, ou otolicorreia, ou equimose retroauricular (sinal de Battle > lesão na região petrosa do osso temporal) ou olhos de 
guaxinim (equimose periorbital bilateral > fratura de base de crânio > etimoide, esfenoide asa maior ou menor), ou anosmia, rinorreia. 
Não são patognomônico, mas, precisamos pensar sobre e aponta para pior prognóstico. 
 
Hematoma extradural 
 
• Intervalo lúcido: perda de consciência no trauma > paciente fica bem após > após alguns minutos ou horas, devido ao trauma, rebaixa 
o nível de consciência; 
• Artéria meníngea média: importante artéria que pode ser lesionada no trauma. Em cerca de 15% o acometimento vai ser venoso, 
porém, em mais de 80% dos casos o sangue é arterial > a evolução é rápida > paciente pode perder a vida rapidamente > aumento da 
PIC caso não seja resolvido rapidamente; 
• Pode ser feita uma craniectomia para a resolução do caso; 
• Na TC de crânio: LENTE CONVEXA. 
 
Hematoma subdural 
 
• Aqui praticamente se enxerga o encéfalo, já que a pia mater e a aracnoide são mais finas; 
• Maioria das vezes o sangramento é venoso: veias ponte, que ligam a aracnoide à dura mater > se estendem e rompem durante 
o trauma. Podem ocorrer lesões nas veias piais também, mas, são menos frequentes; 
• Mais comum em idosos: espaço maior entre a camada de meninge e o encéfalo > movimento de desaceleração ou rotação já pode 
fazer o estiramento das veias; 
• Hematoma subdural agudo: em até 72h. metade dos pacientes pode ter perda de consciência no trauma. ¼ chegam com importante 
rebaixamento do nível de consciência, praticamente em coma. Os outros, que não tiveram perda de consciência, metade terá o intervalo 
lúcido. 
• Tratamento: se aumentar a PIC > indicar a neurocirurgia. Em alguns casos como idosos e alcoolatras (atrofia cerebral nesses casos), 
pode ocorrer a cronicidade do hematoma (15 a 30 dias do trauma) > as vezes nem lembram do trauma (causado por desaceleração, 
provavelmente). Nesses casos (crônicos), é difícil fazer relação causal. 
• Em alguns casos, pode liquefazer o hematoma = fina camada de sangue (higroma). 
• Na TC de crânio, a imagem é mais hipodensa nos crônicos e hiperdensa nos agudos: LENTE CÔNCAVA. Obs.: quando muito 
crônico o hematoma, a imagem pode ser até isodensa, sendo possível identificar principalmente pelo desvio da linha média e pe lo 
apagamento do ventrículo, mais do que pelo hematoma em si. Com a utilização de contraste, pode ser que a captação seja maior na 
região do hematoma. 
 
• Apagamento do ventrículo; 
• Desvio da linha média; 
• Hematoma subgaleal também pode ocorrer em conjunto; 
 
 
Hematoma intraparenquimatoso 
• Associado as contusões cerebrais. 
• Contato de alta energia entre o parenquia e os ossos do crânio; 
• Na TC de crânio: area hiperdensa representa o sangramento e hipodensa em volta representa o edema (imagem abaixo, à esquerda) ; 
• Na imagem abaixo, à esquerda, é possível observar um hematoma subgaleal do lado esquerdo do crânio, e uma imagem hiperdensa 
de sangramento frontal à direita (lesão por contragolpe > cérebro se desloca com o impacto e causa hematoma do lado contrário). 
 
 
• Acima: setas amarelas em um hematoma extradural (principalmente golpe) e em laranja intraparenquimatoso (principalmente 
contragolpe) > lesão por golpe e contragolpe. 
 
Lesão axonal difusa 
• Por movimento de aceleração e desaceleração ou rotação sob o próprio eixo, pode haver cisalhamento do neurônio = retração e m 
bulbo do axônio, reflete um dano em toda a estrutura (canais e configuração anatômica). Pode ser leve (perda de consciência entre 6 
a 24h > menos de 6 horas chamamos de concussão cerebral). Após 24h é classificada em moderada ou grave, dependendo dos 
sintomas neurológicos. 
• Se houver descerebração (flexão anormal dos membros ao estímulo): lesão axonal grave. 
• Diagnóstico: trauma de grande energia, rebaixamento persistente do nível de consciência e exame de imagem inocente demais (TC 
ou RNM), ou seja, com poucos sinais para visualização. 
• O mais comum é que as lesões estejam na região cerebral mais profunda: região de substância ativadora reticular ascentende, tronco 
cerebral, mesencéfalo dorsolateral, ponte dorsolateral, corpo caloso (região posterior) > mais acometidas. 
• Não encontra-se grandes sinais nas imagens. 
 
• O paciente pode ficar em coma por muito tempo; 
Concussão cerebral 
• Quando a lesão axonal difusa é leve, chamaremos de concussão; 
• Comum em lutas como no MMA, cabecear bola no futebol e boxe. 
• Alteração transitória da função cerebral: não altera a anatomia cerebral, o neurônio apenas perde as suas funções temporariamente > 
remissão em alguns segundos ou minutos quase sempre > alguns sintomas podem se resolver apenas depois de algumas semanas. 
• Associação com doença de Alzheimer, Parkinson e depressão. 
 
Lesões hipóxicas difusas 
• Basicamente: lesões em outras áreas do organismo que terminam por causar algum dano cerebral. 
o Fraturas de costelas: levando ao tórax instável, podendo fazer uma hipoxemia e levando ao dano cerebral; 
o Hemotórax; 
o Pneumotórax; 
o Obstrução de vias aéreas; 
o Choque hipovolêmica; 
o PCR recuperada; 
o Vasoespasmo cerebral. 
 
Edema cerebral 
• Edema adjacente a contusões; 
• Edema difuso de um hemisfério cerebral; 
• Normalmenteocorre de 24 a 72h > perda do fluxo cerebral e os pequenos vasos ficam ingurgitados > extravasamento do sangue; 
• Pode levao ao extravasamento liquórico e Citotoxidade também; 
• Edema difuso pós traumático; 
• Normalmente não se enxergam os ventrículos ou sulcos devido ao edema; 
• Nem sempre o edema está associado à gravidade do trauma > atenção! 
 
Complicações secundárias do TCE 
• Estado vegetativo > principalmente se não ocorre o tratamento eficaz; 
• Sequelas neuropsicomotoras; 
• Epilepsia: usar o anticonvulsivante no tratamento profilático de um TCE? Não. Porém, mesmo sem haver crise convulsiva, se pode 
usar por 7 dias para a prevenção da epilepsia. Condições: 
o Trauma penetrante no encéfalo; 
o Laceração dural com perda do nível de consciência por mais de 24h. 
• Hidrocefalia: principalmente por inundação dos ventrículos por sangue e falência nos mecanismos de drenagem, o tratamento se dá 
por DVE e pode-se fazer uma DVP se não funcionar a DVE; 
• Defeitos no crânio por trauma indireto; 
 
Avaliação inicial do TCE 
• ABCDE do trauma (primária); 
• Glasgow menor que 9 precisa intubar > mesmo com respiração e saturação funcionais. O paciente nesse caso não tem mecanismo de 
defesa (tosse efetiva, por exemplo. Pode broncoaspirar) > praticar a via rápida de intubação. Utilizar opioides (fentanil ou midazolam 
em dose adequada, para não causar hipotensão), hipnótico (etomidato, principalmente, por não causar hipotensão severa) e relaxante 
muscular (succinilcolina, principalmente); 
• Chocado: soro (500 a 1000 ml se trauma leve, com PS até 120; entre 90 e 120, usar mais; abaixo de 90, considerar vasoativos); 
• O nível do sangramento no TCE é baixo e não leva ao choque hipovolêmico > checar outras regiões do corpo para confirmar a causa 
do choque. 
• Não esquecer de avaliar as pupilas no D; 
• Avaliação secundária: 
o Escala de coma de Glasgow; 
o Assimetria de respostas; 
o Resposta pupilar 
▪ Pupilas anisocóricas: atenção especial. Midríase em uma das pupilas > paralisia da função do III par de nervo 
craniano e pode estar acomoanhada de ptose palpebral e estrabismo divergente. É sinal de gravidade, sem reflexo 
fotomotor > iminência de fazer herniação transtentorial > necessidade de ser muito rápido para o procedimento 
neurocirúrgico. Após a anisocoria é mais complicado que antes. Fazer TC, que é mais rápida para a emergência. 
 
o Inspeção e palpação do crânio e face (atentar para sinais de fratura de base de crânio). 
 
Exames complementares 
• TC de crânio: faz parte do exame físico > visualização mais rápida e melhor do sangue; 
• RNM de crânio: demorada para a emergência > melhor para visualizar os danos de partes moles, porém, não na emergência. 
 
Estratificação de risco 
• Alto risco neurocirúrgico para TCE leve nos seguintes casos: 
o Glasgow menor que 15 nas 2 primeiras horas pós-TCE; 
o Suspeita de fratura exposta ou afundamento de crânio; 
o Sinais de fratura de base de crânio; 
o Vômitos 2 ou mais episódios: sinal de aumento da PIC; 
o Idade maior ou igual a 65 anos. 
• Moderado risco neurocirúrgico para TCE leve nos seguintes casos: 
o Amnésia anterior ao trauma maior que 30 minutos; 
o Mecanismo de trauma grave: alta energia – atropelamento, ejetado do veículo, queda de altura acima de 1,5 metros ou 5 
degraus. 
• Crianças com Glasgow menor ou igual a 14: já tem indicação de TC. Observação hospitalar por 12 a 24h em casos leves.