SP4 _SINAL DE ALERTA_

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Carolina Marques
SP4 "SINAL DE ALERTA"
Referências: Zoologia dos Invertebrados - FRANSOZO, Adilson
CENTRO DE VIGILÂNCIA PAULISTA - ANVISA (http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=9449022013&pIdAnexo=1858091)
1. Sobre os vermes, cite sua Classificação/ Morfologia (nematelmintos, platelmintos, vida livre...)
· Platelmintos: 
Os platelmintos são acelomados, triploblásticos, de simetria bilateral. Com o desenvolvimento de simetria bilateral, eles passaram a apresentar cefalização, com sistema nervoso constituído de um par de gânglios cerebrais anteriores e cordões nervosos longitudinais. A maioria é hermafrodita. 
Os platelmintos possuem sistema digestório incompleto, sem ânus, e não apresentam sistemas respiratório e circulatório. A epiderme dos platelmintos geralmente é constituída por epitélio cilíndrico simples ciliado. Existem mais de 15.000 espécies descritas, sendo a maioria de hábito parasitário. 
Espécimes de vida livre apresentam, em geral, tamanho corporal pequeno (menos de 1 mm de comprimento), mas alguns podem chegar a ter mais de 30 cm de comprimento. Algumas espécies parasitas, como Diphyllobothrium latum e as tênias Taenia solium e Taenia saginata, podem ter vários metros de comprimento.
· Nematelmintos: 
O filo Nemata inclui um grupo muito grande de helmintos conhecidos por nematoides, que são vermes não segmentados, de corpo cilíndrico e alongado e apresentam cutícula muito resistente. 
Os nematoides são vermes cosmopolitas e, provavelmente, os animais mais abundantes do planeta, sendo conhecidas até o presente mais de 80.000 espécies, mas há relatos de que possam existir mais de um milhão de espécies. 
Esses animais podem ser de vida livre, sendo encontrados em água doce, salgada ou mesmo no solo. Podem ainda viver como parasitos de plantas ou animais, e até apresentar ciclos de vida com alternância de gerações, ou seja, em parte de sua existência ser organismo de vida livre e em outra, parasito.
Morfologia externa: Os nematoides apresentam simetria bilateral e, em geral, têm a forma cilíndrica, fusiforme ou filiforme, alongada e com as extremidades afiladas, variando de menos de um milímetro (na maioria dos nematoides de vida livre e alguns parasitos) até 10 m de comprimento (em nematoides que parasitam baleias, por exemplo). A extremidade posterior apresenta diferenças no formato e nas características externas em relação aos sexos, sendo comumente curvada ventralmente no macho e com frequência provida de papilas ou alas que não estão presentes nas fêmeas. A superfície ventral dos nematoides é identificada pela existência, na linha mediana ventral, de: poro excretor (nos machos e nas fêmeas), vulva e ânus nas fêmeas e cloaca nos machos.
O corpo é coberto por uma cutícula não celular que é secretada pela hipoderme subjacente. Os nematoides não possuem cílios nem segmentação. Apresentam nítido dimorfismo sexual, e, em geral, as fêmeas são maiores que os machos. A maioria dos nematoides tem cor amarela ou esbranquiçada, porém aqueles que vivem em vasos sanguíneos podem ser vermelho-escuros ou marrons. É possível também que alguns nematoides intestinais tenham o corpo transparente, mas com uma distinta cápsula bucal esclerotizada amarela ou alaranjada.
Morfologia interna: Os nematoides possuem uma pseudocele cheia de líquido e um sistema digestório completo, com a boca na extremidade anterior e o ânus (nas fêmeas), ou cloaca (nos machos), próximo à extremidade posterior. O sistema excretor consiste em um canal lateral e/ou glândulas ventrais, que se abrem para o meio externo por meio de um poro excretor ventral, situado na porção anterior do corpo. Estes organismos não têm protonefrídios, órgãos respiratórios ou sangue.
	Os órgãos reprodutores femininos são compostos de um ou dois ovários, ovidutos, útero, vagina, poro genital e vulva. Em alguns grupos, podem estar presentes um receptáculo seminal, localizado entre o oviduto e o útero, e um ovijetor, que consiste em um forte órgão muscular situado entre o útero e a vagina ou na extremidade proximal final da vagina.
O sistema reprodutivo masculino se abre com o ânus nos machos, porém, nas fêmeas, o poro genital pode estar em qualquer nível desde o esôfago até o ânus.
Os ovos são variáveis em tamanho, forma e estrutura e apresentam parede espessa que pode ser lisa ou rugosa, algumas vezes esculpida e com seus polos apresentando opérculo. Em algumas espécies de nematoides parasitos, podem ser observados ovos com algumas estruturas superficiais, tais como filamentos, glóbulos, revestimentos irregulares etc. Existe ainda a possibilidade de os ovos conterem um óvulo não segmentado ou uma larva, que são de extrema importância no diagnóstico específico.
2. Em relação a ascaridíase, descreva:
a. O ciclo de desenvolvimento 
Parasito Monogenético. É o que não apresenta alternância de gerações (isto é, possui um só tipo de reprodução sexuada ou assexuada)
É do tipo monoxênico, isto é, possuem um único hospedeiro. Cada fêmea fecundada é capaz de colocar, por dia, cerca de 200.000 ovos não-embrionados. que chegam ao ambiente juntamente com as fezes
Os ovos férteis em presença de temperatura entre 25C e 30°C, umidade mínima de 70% e oxigênio em abundância tornam-se embrionados em 15 dias. 
A primeira larva (L1) forma dentro do ovo e é do tipo rabditóide, isto é, possui o esôfago com duas dilatações, uma em cada extremidade e uma constrição no meio. 
Após uma semana, ainda dentro do ovo, essa larva sofre muda transformando-se em L2, e, em seguida, nova muda transformando-se em L, infectante com esôfago tipicamente filarióide (esôfago retilíneo). Até há pouco tempo considerava-se como forma infectante o ovo contendo a L3, no seu interior. 
A. lumbricoides e outros ascarídeos a forma infectante é a L3, dentro do ovo. Estas formas permanecem infectantes no solo por vários meses podendo ser ingeridas pelo hospedeiro. Após a ingestão, os ovos contendo a L3, atravessam todo o trato digestivo e as larvas eclodem no intestino delgado. A eclosão ocorre graças a fatores ou estímulos fornecidos pelo próprio hospedeiro, como a presença de agentes redutores, o pH, a temperatura, os sais e, o mais importante, a concentração CO, cuja ausência inviabiliza a eclosão. 
As larvas, uma vez liberadas, atravessam a parede intestinal na altura do ceco, caem nos vasos linfáticos e nas veias e invadem o fígado entre 18 e 24 horas após a infecção. Em dois a três dias chegam ao coração direito, através da veia cava inferior ou superior e quatro a cinco dias após são encontradas nos pulmões (ciclo de LOSS).
Cerca de oito dias da infecção, as larvas sofrem muda para L4, rompem os capilares e caem nos alvéolos, onde mudam para L5. Sobem pela árvore brônquica e traquéia, chegando até a faringe. Podem então ser expelidas com a expectoração ou serem deglutidas, atravessando incólumes o estômago e fixando-se no , intestino delgado. Transformam-se em adultos jovens 20 a 30 dias após a infecção. Em 60 dias alcançam a maturidade sexual, fazem a cópula, ovipostura e já são encontrados ovos nas fezes do hospedeiro. Os vermes adultos têm uma longevidade de um a dois anos
b. Profilaxia
Educação sanitária, saneamento básico; construção de fossas sépticas nas áreas rurais ou naquelas onde não haja rede pública de esgoto; tratamento em massa da população em determinadas situações e proteção dos alimentos contra poeira e insetos. O tratamento específico pode ser feito com Mebendazole ou Albendazole, sendo contra-indicados na gravidez.
c. Tratamento
O potencial do tratamento das helmintoses intestinais aumentou em muito com a descoberta dos benzimidazóis. Estas drogas são altamente efetivas contra o A. lumbricoides e outras helmintoses intestinais. A Organização Mundial da Saúde recomenda quatro drogas - albendazol, mebendazol, levamisol e pamoato de pirantel - para o tratamento e controle de helmintos transmitidos pelo solo. 
d. Patogênese
Deve ser estudada acompanhando-se o ciclo deste helminto, ou seja, a patogenia das larvas e dos adultos.Em ambas as situações, a intensidade das alterações provocadas está diretamente relacionada com o número de formas presentes no parasito.
 
LARVAS: 
Em infecções de baixa intensidade, normalmente não se observa nenhuma alteração. Em infecções maciças encontramos lesões hepáticas e pulmonares. No fígado, quando são encontradas numerosas formas larvares migrando pelo parênquima, podem ser vistos pequenos focos hemorrágicos e de necrose que futuramente tomam-se fibrosados. 
Nos pulmões ocorrem vários pontos hemorrágicos na passagem das larvas para os alvéolos. Na realidade, a migração das larvas pelos alvéolos pulmonares, dependendo do número de formas presentes, pode determinar um quadro pneumônico com febre, tosse, dispnéia e eosinofilia. 
Há edemaciação dos alvéolos com infiltrado parenquimatoso eosinofilico, manifestações alérgicas, febre, bronquite e pneumonia (a este conjunto de sinais denomina-se síndrome de Loeffler). Na tosse produtiva (com muco) o catarro pode ser sanguinolento e apresentar larvas do helminto. Estas manifestações geralmente ocorrem em crianças e estão associadas ao estado nutricional e imunitário das mesmas
VERMES ADULTOS:
Em infecções de baixa intensidade, três a quatro vermes, o hospedeiro não apresenta manifestação clínica. 
Já nas infecções médias, 30 a 40 vermes, ou maciças, 100 ou mais vermes, podemos encontrar as seguintes alterações: ação espoliadora: os vermes consomem grande quantidade de proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C, levando o paciente, principalmente crianças, a subnutrição e depauperamento físico e mental; ação tóxica: reação entre antígenos parasitários e anticorpos alergizantes do hospedeiro, causando edema, urticária, convulsões epileptiformes etc. ação mecânica: causam irritação na parede e podem enovelar-se na luz intestinal, levando à sua obstrução. 
Com diferentes níveis de prevalências de ascaridíase concluíram que a obstrução intestinal é a mais comum das complicações agudas contabilizando três quartos de todas as complicações. 
As crianças são mais propensas a este tipo de complicação, causada principalmente pelo menor tamanho do intestino delgado e pela intensa carga parasitária; 
· Localização ectópica: nos casos de pacientes com altas cargas parasitárias ou ainda em que o verme sofra alguma ação irritativa, a exemplo de febre, uso impróprio de medicamento e ingestão de alimentos muito condimentados o helminto desloca-se de seu hábitat normal atingindo locais não-habituais. 
Aos vermes que fazem esta migração dá-se o nome de "áscaris errático". A literatura registra um número de situações ectópicas que podem levar o paciente a quadros graves necessitando algumas vezes intervenção cirúrgica: apêndice cecal causando apendicite aguda; canal colédoco, causando obstrução do mesmo; canal de Wirsung, causando pancreatite aguda; eliminação do verme pela boca e narinas. Além destes locais, vermes adultos e formas larvares já foram encontrados no ouvido médio, narinas e trompa de Eustáquio.
3. Como ocorre a resposta imunológica dos parasitas (helmintos)
OBS: ressalte o mecanismo de resistência do parasita.
Na resposta imune contra helmintos falaremos basicamente da resposta do tipo Th2, que remedia mecanismos de ação extracelulares. Quando há uma proliferação muito grande Th2 tendemos a ter menores níveis de Th17 e Th1 pela regulação das citocinas pelas células dendríticas. 
Nesse caso a Th2 é tido como uma resposta imunorreguladora, não de caráter inflamatório. Não se sabe ainda como esses antígenos são apresentados às células T, já que esses parasitas não são fagocitados . A hipótese mais aceita é que esses helmintos secretam substâncias que são reconhecidas como antígenos que são apresentados para continuar a resposta imune.
Uma vez que o linfócito T se diferencia em Th2 ele produz IL13 que faz duas coisas importantes: ativa células epiteliais do intestino para a produção de muco e induzem o peristaltismo intestinal, dois fatores que dificultam a adesão dos helmintos na camada epitelial. 
E conjunto com a IL13, a IL4 induz o fenótipo de macrófago M2 que é importante para resolução das respostas inflamatórias e para o retorno da homeostase do tecido. Essas células irão produzir várias moléculas como colágeno, TGFB e metaloproteases para recuperação tecidual. 
Nesse caso também haverá indução da diferenciação de anticorpos em IgE e estímulo a produção de peptídeos antimicrobianos. A principal função da IgE no controle de infecções é grudar no tegumento do helminto, deixando exposta a porção Fc (receptor/ proteína presente nas superfícies das células de defesa). Os granulócitos que possuem receptores desse Fc (mastócitos, basófilos, eosinófilos) irão reconhecer. 
Essas células possuem proteases que ajudam a destruir a camada superficial do helminto, auxiliando na eliminação. A IL5 também é importante para recrutamento e ativação dos eosinófilos. Th2 também produzem IL3 e IL9 em grandes quantidades, que ativam mastócitos. 
Como esses helmintos conseguem ter uma infecção tão eficiente se a resposta a Th2 deveria eliminá-los? As Th2 ainda que tentam eliminar os helmintos, também regulam a diferenciação das células Th1 e Th17 e impedem que o hospedeiro morra para que assim ele viva por mais tempo, levando a disseminação dos ovos.
Alguns indivíduos não desenvolvem a imunopatologia pois desenvolvem Th2 para inibir as respostas do sistema imune, mas também não conseguem eliminar o parasita.
Quando ocorre o desenvolvimento da imunopatologia, há uma resposta Th1 e Th17 eficiente que pode sobressair a resposta da Th2, levando a formação de granulomas (esquistossomose).
4. Explique o mecanismo de ação do albendazol.
O albendazol é um carbamato benzimidazólico com atividade anti-helmíntica e antiprotozoária indicado para o tratamento contra os seguintes parasitas intestinais e dos tecidos: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Taenia spp. e Hymenolepis nana (somente nos casos de parasitismo a eles associado). São indicações ainda a opistorquíase (Opisthorchis viverrini) e a larva migrans cutânea, bem como a giardíase (Giardia lamblia, G. duodenalis, G. intestinalis) em crianças
Mecanismo de ação 
A droga exerce sua atividade anti-helmíntica por inibição da polimerização dos túbulos; com isso, o nível de energia do helminto se torna inadequado à sua sobrevivência. O albendazol inicialmente imobiliza os helmintos e posteriormente os mata. 
Síntese final: Terminamos a SP de parasitose de forma bem tranquila, discutimos sobre classificação, morfologia e o ciclo da ascaridíase. Falamos sobre as devidas medicações, e as influências epidemiológicas nas parasitoses. A imuno referente aos helmintos aparentemente é mais sucinta.