Distopias testiculares

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Distopias testiculares
Introdução
Os testículos se formam no polo inferior dos rins e descrevem um trajeto 
descendente até o escroto. O trajeto inicia-se pelo espaço retroperitoneal, 
junto a coluna lombossacra, continuando pelo anel inguinal profundo, canal 
inguinal, anel inguinal superficial até localiza-se definitivamente no escroto. em 
condições normais, ao nascimento os testículos já alcançaram sua posição no 
escroto 
Definição
Situação anômala dos testículos, sempre encontrados fora do escroto, uni ou 
bilateralmente 
Classificação
Criptoquirdia 
Ectopia testicular 
Testículo retrátil 
Criptoquirdia
Os testículos estão fora do escroto, porém em algum ponto de seu trajeto 
normal 
Unilaterais 
Menores que os contralaterais eutópicos em 24% dos casos 
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Ausência do gubernaculum testis e do conduto peritoneovaginal (patente 
do testículo até o meio do canal inguinal)
Podem ser palpáveis (deslizantes, superficiais, pubianos e canaliculares) ou 
impalpáveis (intra-abdominais e canaliculares que se deslocam para o 
abdome no momento da palpação)
Os impalpáveis são mais comuns à esquerda
De acordo com sua localização, pode ser 
classificada ainda em intra-abdominais, 
canaliculares, pubianos, superficiais e 
deslizantes:
Intra-abdominais: Localizam-se na 
cavidade abdominal, espaço 
retroperitoneal, não ultrapassando o anel 
inguinal profundo
Canaliculares: Localizam-se no canal 
inguinal. Alguns podem estar na cavidade 
abdominal, confundindo com os intra-
abdominais, porém após a abertura do 
conduto peritoneovaginal, com ligeira 
tração eles ultrapassam o anel inguinal 
profundo atingindo o canal inguinal com 
facilidade 
Pubianos: Localizam-se na região pubiana, na emergência do anel inguinal 
superficial
Superficiais: Localizam-se na loja inguinal superficial de Denis-Browne, 
situada entre a fáscia de Scarpa e a aponeurose do músculo olíquo externo
Deslizantes: Localizam-se abaixo do anel inguinal superficial, próximo à 
região superior do escroto. Podem ser deslocados até o escroto 
manualmente mas depois retraem de volta à posição original.
obs: é bilateral em 10 a 25% dos casos e as unilaterais são mais comuns no 
lado direito 
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obs: vanishing testis: são rudimentos de testículos e epidídimos localizados no 
escroto que se atrofiaram por distúrbios vasculares ocorridos na vida uterina. 
Os vasos testiculares e o ducto deferente são hipotróficos. 
Ectopia testicular 
Testículos fora do escroto e fora de seu trajeto normal. 
Descem pelo espaço retroperitoneal, atravessam o canal inguinal e tomam 
uma direção anômala 
Localizam-se no períneo, na base do pênis, na face interna do terço 
superior da coxa ou no hemiescroto contralateral
Testículo retrátil
Testículos localizados no escroto porém retraem-se ao canal inguinal 
quando submetidos a estímulos como leve toque manual no escroto, na 
face supero-interna da coxa, abdome inferior ou à exposição ao frio. Logo 
em seguida eles retornam a posição normal, também quando a criança está 
dormindo ou quando é colocada em água morna. 
Associação de uma hiperreflexia do músculo cremaster com uma 
insuficiente fixação da gônada ao escroto pelo gubernaculum testis
Os vasos testiculares e o ducto deferente apresentam comprimento normal
Etiologia:
A descida testicular relaciona-se com o bom funcionamento do eixo 
hipotálamo-hipófise-testicular
Considera-se a deficiência do hormônio gonadotrófico durante a vida 
intrauterina a principal causa da criptoquirdia 
Pode ser encontrada atrofia das células de Leydig a partir da segunda semana 
de vida em crianças com criptoquirdia além de níveis mais baixos de 
testosterona até os 2 anos 
obs: a ação local da testosterona, produzida pelo testículo fetal sobre o ducto 
de Wolff dá origem ao epidídimo, que é pré-requisito para a descida normal do 
testículo, uma vez que o gubernaculum testis, que provê o trajeto anatômico 
testicular está em contato com o epidídimo e não com o testículo
Associação com anormalidades genéticas é comum, como trissomias 13 e 18, 
síndrome de Aarhog, Laurence-Moon-Biedl, Freeman-Sheldon e síndrome 
tríplice
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Causas anatômicas ou mecânicas: aderências peritoneais, desenvolvimento 
insuficiente do canal inguinal, dos ângulos inguinais e do terceiro anel de 
McGregor, ausência da cavidade escrotal, gubernaculum testis insuficiente, 
hiperatividade cremastérica, conduto peritoneovaginal curto, diâmetro do 
testículo ou do epidídimo maior que o do canal inguinal e vasos testiculares 
curtos 
Patologia 
Alterações na espermatogênese 
As lesões histológicas do testículo provocadas pela criptoquirdia podem 
ocasionar a diminuição da fertilidade 
A permanência da gônada sob uma temperatura mais elevada do que a bolsa 
escrotal podem levar a alterações que podem ser observadas aos 612 meses 
Maturação atrasada das células germinativas com redução de seu número
Hialinização de túbulos seminíferos 
Diminuição das células de Leydig 
Quanto maior o tempo que os testículos passam fora do escroto, mais graves 
serão as lesões histológicas, podendo levar, por fim, à completa esclerose do 
testículo. 
O testículo contralateral em posição normal apresenta alterações histológicas 
semelhantes às do testículo críptico porém menos intensas
Degeneração maligna 
Causas: hipertermia dos testículos pela localização fora do escroto, 
interferência do suprimento vascular, possibilidade maior de traumas em 
testículos pubianos e superficiais exposição a excesso de estrógenos no 
primeiro trimestre da gestação 
Fatores de risco comuns: presença de hérnias inguinais e anomalias do trato 
urinário. 
O tipo mais comum é o seminoma, seguido pelos teratomas e carcinomas 
embrionários 
Carcinoma in situ precede o aparecimento de tumores seminomatosos e não 
seminomatosos 
Funções endócrinas 
A criptoquirdia não provoca alterações clínicas das funções endócrinas 
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Níveis elevados de LH em pacientes com testículos impalpáveis indicam 
anorquia bilateral 
Torção testicular 
É rara na criptorquidia, porém, em uma criança do sexo masculino com dor no 
abdome inferior e ausência do testículo ipsilateral na região inguinoescrotal, 
deve-se suspeitar de uma torção testicular intrabdominal 
Anomalias associadas
As anomalias mais comuns associadas são hérnias inguinais, anomalias do 
trato urinário superior e anomalias do epidídimo (podem limitar ou bloquear o 
fluxo do esperma, sendo causa de infertilidade → pesquisar durante a 
orquidopexia)
Diagnóstico
Exame físico! 
Escroto vazio e pouco desenvolvido com palpação do testículo em outro lugar 
(canal inguinal, região pubiana, região superior do escroto) → criptorquidia 
Palpação do testículo no períneo, base do pênis, face interna do terço superior 
da coxa ou hemiscroto contralateral → testículo ectópico 
Testículos palpados na região pubiana e deslocados facilmente para a bolsa 
escrotal porém retraindo-se imediatamente para a posição original → testículos 
deslizantes 
Não palpação do testículo na região inguinoescrotal ou em sítios ectópicos → 
testículo intra-abdominal, atrofia testicular ou anorquia 
obs: na criptorquidia bilateral fazer exame de cariótipo para definição do sexo 
Testosterona baixa ou ausente + elevações de LH e FSH + ausência ao 
estímulo hormonal → diagnóstico provável de anorquia 
Tratamento
Principais indicações da orquidopexia:
Correção de uma anomalia visível da genitália externa 
Preservação das funções testiculares 
Prevenção de distúrbios psicológicos 
Preservação e prevenção de lesões testiculares que são irreversíveis e 
progressivas 
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Cura de hérnia inguinal diagnóstica no pré-operatório associada a 
criptoquirdia 
Profilaxia de torções testiculares e de orquiepididimites traumáticas 
Profilaxia possível ou diagnóstico precoce de neoplasias malignas nos 
testículos crípticos 
Idade cirúrgica: entre 1 e2 anos de idade 915 meses) 
Condições necessárias:
Idade correta 
Via de acesso com boa exposição dos elementos e das estruturas 
Hemostasia e assepsia que evitem hematomas e infecções 
Alongamento adequado do funículo espermático 
Preparação da cavidade escrotal, sem comprometimento da anatomia e da 
fisiologia do escroto 
Colocação do testículo críptico no escroto em posição correta, sem tensão 
e sem torção dos vasos testiculares 
Tempos cirúrgicos 
Inguinotomia transversa ou oblíqua, ampla ou reduzida 
Encontro e mobilização do testículo críptico 
Mobilização e alongamento do funículo espermático
Preparo da cavidade escrotal para receber o testículo críptico 
Pexia testicular sem alterações anatomofuncionais do escroto 
Complicações 
Lesão dos vasos testiculares e de suas anastomoses → atrofia parcial ou 
completa do testículo críptico 
Lesão vascular por tração exagerada da artéria testicular 
Torção dos elementos do funículo espermático no momento da colocação e 
fixação do testículo ao escroto
Lesão direta do testículo no ato de sua pexia, com ou sem infecções pós-
operatória
Lesão do ducto deferente 
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Lesões escrotais 
Avaliação dos resultados
situação escrotal no período pós-operatório imediato e tardio
Avaliação da forma, consistência e volume do testículo 
Avaliação do espermograma 
Estudos histopatológicos 
Testículos ectópicos e retráteis 
Ectópicos: transferência cirúrgica do testículo situado em posição anômala 
para a cavidade escrotal, o tratamento é indicado ao diagnóstico. 
Retráteis: não apresentam significado patológico, não requerindo nenhum 
tratamento 
Tratamento hormonal
Não é feito na criptoquirdia, apenas em testículos retráteis ou inguinais 
livro: LHRH intranasal 
Medcurso: HCG intramuscular ou GnRH intranasal 
Testículos altos 
todos os pacientes com esse tipo de testículo requerem exploração 
cirúrgica para diagnóstico diferencial com anorquia 
Se possível, devem ser abaixados cirurgicamente até o escroto e nele 
fixados ou então ressecados para evitar possível degeneração maligna