Semiologia - Identificação de Anemia

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Semiologia - Hematologia 1
Dra. Cecília V. Krebs
Dr. Ivan Paredes
Professores da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná - Curso de Medicina
Objetivos
● Identificar os sinais e sintomas gerais e específicos de anemia.
● Saber interpretar o hemograma bem como outros dados laboratoriais que
auxiliem no diagnóstico das anemias.
● Enfocar a anemia ferropriva (a mais comum).
CENÁRIO CLÍNICO
Um paciente de 45 anos vem à consulta para um “check-up”. Não possui nada de
relevante na história clínica, exceto por uma discreta queixa de dispnéia de 3 semanas de
evolução, quando sobe rápido um lance de escadas. No entanto, ele acredita que isto se
deva à vida sedentária que leva há 2 anos. O exame físico do paciente é totalmente
normal.
COMO SEI QUE ESTE PACIENTE TEM ANEMIA?
A anemia muitas vezes é assintomática e é descoberta por acaso ao se realizarem
exames de rotina. O paciente do cenário clínico, no entanto, tem uma queixa sutil,
a dispnéia discreta, que pode apontar para o diagnóstico de anemia. Se o paciente
é sedentário há muito tempo, mas só agora vem se queixando de dispnéia, então
isto provavelmente é significativo e a queixa deve ser melhor explorada.
COMO UM PACIENTE COM ANEMIA PODE ESTAR SEM SINTOMAS?
De acordo com o tempo de evolução da anemia o organismo cria “mecanismos de
adaptação” para que os tecidos não sintam falta do oxigênio que a hemácia
(eritrócito) carreia. Um deles é aumentar o débito cardíaco, para que seja ofertado
aos tecidos maior quantidade de O2. Portanto, quanto mais crônica for uma
anemia, menos sintomática será, ou quando houverem sintomas, estes serão sutis.
Já na anemia aguda não há tempo para que o organismo se adapte a este regime
de hipóxia e os pacientes terão mais sintomas, podendo até ser exuberantes.
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ENTÃO PODEMOS SUSPEITAR DE ANEMIA DE ACORDO COM OS SINTOMAS
DO PACIENTE E SEU TEMPO DE EVOLUÇÃO?
Sim.
Sintomas agudos são relacionados à perda abrupta da
volemia, como palidez, tontura, síncope, taquicardia.
Os sintomas crônicos refletem a hipóxia tecidual, como
fadiga, cefaléia, dispnéia.
Em resumo, as anemias, de uma maneira geral, não
importando a sua causa, podem manifestar-se com
sintomas gerais como astenia, letargia, dispnéia,
palpitações, síncopes, ou mesmo com exacerbações
sintomáticas de doenças crônicas como por exemplo, piora de uma dispnéia em um
paciente DPOC, surgimento de angina em um paciente coronariano, etc. Ainda,
pode haver depressão, insônia, diminuição da libido, entre outros.
Sintomas da "Síndrome Anêmica"
Dispnéia aos esforços
Taquicardia, palpitações
Diminuição da tolerância a esforços
Astenia, fadiga
Tontura postural
Cefaléia
Descompensação de doenças cerebrovasculares
Descompensação de doenças respiratórias
ESTE PACIENTE PODERIA APRESENTAR ALGUM SINAL NO EXAME FÍSICO
QUE PUDESSE FORTALECER A HIPÓTESE DE ANEMIA?
Sim. A anemia apresenta alguns sinais clássicos. Para sabê-los é só lembrarmos
que estamos em regime de “falta de oxigênio” e por tanto podemos ter uma série
de sinais clínicos como palidez, alopécia, glossite atrófica, queilite angular,
coiloníquia, unhas quebradiças, insuficiência cardíaca congestiva – cor anêmico e
sopro sistólico.
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Sinais da "Síndrome Anêmica"
Palidez pele e mucosas
Alopécia
Glossite atrófica, queilose angular
Coiloníquia, unhas quebradiças
Sopro sistólico, Cor anemico
HÁ ALGUM SINTOMA OU SINAL ESPECÍFICO QUE NOS ORIENTE QUANTO À
ORIGEM DA ANEMIA?
Alguns padrões clínicos podem nos orientar para o diagnóstico do tipo de anemia.
Assim por exemplo anemia, icterícia e esplenomegalia norteiam o diagnóstico para
anemia hemolítica. Por outro lado, em um paciente com anemia, vontade de comer
terra ou chupar gelo (malásia) e coiloníquia devemos pensar em anemia ferropriva.
Já um paciente com anemia, diminuição da sensibilidade vibratória, teste de
Romberg positivo e vitiligo provavelmente terá deficiência de vitamina B12.
As anemias carenciais podem ocasionar rachaduras no canto da boca, conhecidas
como queilite angular ou despapilamento da língua, também chamado de glossite.
Lembre-se ainda do paciente com anemia e múltiplas petéquias pode indicar
anemia aplástica.
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No caso do paciente do caso clínico, ainda não sabemos como está o hemograma,
e, devido à pobreza de sintomas e sinais clínicos, ainda não temos certeza se o
paciente tem ou não anemia.
Outras doenças podem manifestar-se também com dispnéia a esforços como
insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana e doenças pulmonares variadas,
mas devido à ausência de outros achados clínicos que corroborem com estas
hipóteses, estes ficam menos prováveis.
QUAL O PRÓXIMO PASSO ENTÃO NA SUSPEITA DE ANEMIA?
Analisar o hemograma. A análise da série vermelha é que definirá se o paciente
está ou não com anemia.
CENÁRIO CLÍNICO
É então solicitado um hemograma para o paciente o qual evidencia o seguinte: eritrócitos:
3.800.000/㎣; Hb: 11,3g/dL; VG: 36%; VCM: 70;
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HCM:21; RDW:18. A série branca e as plaquetas estão normais.
A série vermelha do hemograma é constituída pela hemoglobina (Hb), pelo volume
globular (VG), também chamado de hematócrito (HT) e pelo número de eritrócitos
(ou hemácias). Nos casos de anemia observa-se diminuição destes valores, sendo a
Hb o parâmetro mais estável e portanto o mais utilizado para definí-la. De maneira
prática há anemia quando a Hb é < 13g/dL nos homens e < 12g/dL nas mulheres.
Agora sim! É confirmada a hipótese diagnóstica de anemia, pois os parâmetros da
série vermelha estão baixos. Os valores normais para a série vermelha são os
seguintes:
Tabela 1: valores normais da série vermelha
Série vermelha Valores normais
Índices hematimétricos
VCM (fL) 80-96
HCM (pg) 27,6-33,2
CHCM (g/dL) 33,3-35,5
Outros componentes
RDW (%) 11,7-14,5
Reticulócitos (%) 0,5 – 2
E AGORA? SABEMOS QUE O PACIENTE TEM ANEMIA, MAS QUAL É SUA
CAUSA?
Uma vez detectada anemia temos o obrigação de observar os outros parâmetros do
Hemograma, que informam a respeito do tipo da hemácia do paciente.
O VCM (volume corpuscular médio) orienta sobre o tamanho da hemácia. Se
aumentado: macrocítica. Se normal: normocítica. Se diminuído: microcítica.
O HCM (hemoglobina corpuscular média) e a CHCM (concentração da hemoglobina
corpuscular média) orientam sobre a coloração das hemácias. Se aumentada:
hipercrômica. Se normal: normocrômica. Se diminuída: hipocrômica.
O RDW (red cell volume distribution width) orienta sobre a variabilidade do
tamanho das hemácias, dividindo as anemias naquelas sem variabilidade do
tamanho daquelas com muita variabilidade no seu tamanho. Maior variabilidade
pode ser vista nas anemias por deficiência de substratos para a medula óssea
(ferro, B12 e ácido fólico).
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Ainda temos o reticulócito que é uma hemácia jovem, precursora do eritrócito no
sangue. Quando ele se encontrar em número aumentado no sangue periférico
podemos deduzir que há um estado de hemorragia ou hemólise, em geral. Ele
representa a resposta da medula óssea à anemia, como forma de compensação.
ENTÃO O PERFIL DA HEMÁCIA DO PACIENTE PODE ME SUGERIR A CAUSA
DA ANEMIA?
Sim.
COMO SABER A CAUSA DA ANEMIA?
Uma forma é classificar a anemia é classificá-la de acordo com o índice
reticulocitário (IR) (alto ou baixo):
IR = reticulócitos x VG/40 (ver explicação com mais detalhes em leitura
complementar)
Quando este índice é baixo, podemos classificar as anemias em:
1. Hipocrômicas
2. Normocrômicas
3. MacrocíticasTabela 2: Classificação das anemias
Hipocrômicas Normocrômicas Macrocíticas
Ferropriva Doença crônica Megaloblástica
Talassemia Mieloma Múltiplo Hipotireoidismo
Sideroblástica Aplásica Alcoolismo
Intoxicação por metais pesados Hipotireoidismo Mielodisplasias
Doença crônica Fase inicial de an. ferropriva Aplásica
Hemorragia aguda Hemolítica (Pseudomacrocitose)
As perdas crônicas de sangue e a anemia hemolítica são anemias
hiperproliferativas, ou seja, com índice reticulocitário elevado (boa resposta da
medula óssea).
Voltemos aos parâmetros hematimétricos do paciente (VCM, HCM e CHCM) e
observem que o paciente tem uma anemia do tipo hipocrômica e microcítica.
QUAIS SÃO AS ETIOLOGIAS DESTE TIPO DE ANEMIA?
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Anemia ferropriva, talassemia, sideroblástica, intoxicação por metais pesados e a
assim chamada “anemia de doença crônica”.
CENÁRIO CLÍNICO
É então solicitado um perfil do ferro para o paciente o qual evidencia Ferritina = 4 ng/ml
(40-200), Ferro sérico = 16 mcg/dl (50-150), índice de saturação do ferro = 12%
(20-50). Capacidade de ligação total do ferro = 450 (300-360)
Ferritina representa o estoque do ferro no organismo;
Ferro sérico é a quantidade de Ferro livre no sangue;
Capacidade de ligação total do ferro = esta reflete a transferrina que transporta o ferro no plasma;
Saturação da transferrina (ou saturação do ferro) = ferro/CLTFe x 100.
Devido a sua alta prevalência vamos nos ater apenas à anemia ferropriva. Como o
próprio nome diz, anemia ferropriva quer dizer privação de ferro, deficiência de
ferro. E de que maneiras o ser humano chega a este regime de deficiência de ferro?
1. Ingesta inadequada (carencial)
2. Absorção inadequada
3. Perdas: sangramentos, parasitoses
Os estados nutricionais carenciais são raros na idade adulta, mas devem ser
lembrados na sua anamnese, principalmente em dietas restritivas. Já a perda
crônica de sangue é a principal causa de anemia ferropriva no mundo e, na prática
se manifesta principalmente em 2 situações: Em mulheres com hipermenorréia e
em homens ou mulheres com sangramento de qualquer parte do trato
gastrointestinal, sendo este último geralmente leve e crônico, passando
despercebido.
Sendo assim, lembre-se: a anemia ferropriva nunca é o diagnóstico final! Uma vez
detectada, vá atrás de sua origem.
E AGORA? QUAL O PRÓXIMO PASSO?
CENÁRIO CLÍNICO
Realizou-se uma endoscopia digestiva alta (EDA) que evidenciou uma pequena úlcera
duodenal ativa, mas sem sinais de sangramento recente.
Aqui há algo interessante para comentar:
Quando se suspeita de um sangramento digestivo oculto, deve-se priorizar a
investigação do intestino grosso primeiro, assim, uma colonoscopia antes da EDA
poderia ser mais interessante. Isto porque às vezes, o achado de qualquer
patologia no trato digestivo alto, poderá ser uma falsa pista, com risco de
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negligenciar uma patologia mais séria no trato digestivo baixo, como por exemplo
um adenocarcinoma de cólon.
Felizmente, também realizou-se uma colonoscopia neste paciente a qual foi normal.
RESOLUÇÃO DO CASO
Este paciente de 45 anos, apesar de assintomático, exceto pela discreta queixa de
dispnéia aos esforços, revelou-se portador de uma anemia relativamente importante do
tipo microcítica e hipocrômica que desencadeou o raciocínio da procura da principal causa
de anemia deste tipo, ou seja, a ferropriva. O perfil do ferro confirmou a hipótese e em
decorrência do paciente não ter nada que levasse a pensar em carência alimentar ou má
absorção, obrigou à investigação de perda sanguínea, principalmente do trato
gastrintestinal (em homens), que acabou se confirmando com a presença de úlcera
duodenal ativa, que embora não sangrante no momento, provavelmente tenha ocorrido
de forma intermitente.i
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LEITURA COMPLEMENTAR
RDW (RED BLOOD DISTRIBUTION WIDTH)
O RDW é a medida na variabilidade do tamanho das células vermelhas circulantes
(N: 11,5-14,5). O RDW ajuda a distinguir, por exemplo, dentro das anemias
microcíticas, uma anemia ferropriva (com grande variabilidade de tamanhos, ou
seja RDW elevado) de talassemia minor (com pouca variabilidade de tamanho, ou
seja, RDW normal).
Outras doenças, além da anemia ferropriva que também ↑RDW: anemia
megaloblástica, hemólise, sideroblástica, pós-transfusão, abuso de álcool e
hemoglobinopatias.
RETICULÓCITOS
Os reticulócitos são eritrócitos imaturos que contém mRNA citoplasmático. Como
podemos ter um falso aumento da percentagem de reticulócitos nas anemias,
preconiza-se o cálculo do índice reticulocitário (IR) para melhor avaliação, que leva
em conta a correção da contagem de reticulócitos dependendo do grau de anemia.
Isto é particularmente mais útil ao avaliarmos anemias normocíticas/
normocrômicas...
Relativo:
IR < 1: MO com resposta inadequada à anemia.
IR 1-2: borderline.
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IR > 2: MO com resposta adequada à anemia.
Absoluto:
IR < 40.000/mm³ = MO com resposta inadequada à anemia.
IR = 40.000 – 100.000/mm³ = borderline.
IR > 100.000/mm³ = MO com resposta adequada à anemia
Índices reticulocitários aumentados, ou seja, com boa resposta medular, são
encontrados na hemólise, na perda de sangue, na recuperação de uma anemia
ferropriva ou B12 ou ácido fólico. Já os índices reticulocitários diminuídos, ou seja,
com má resposta da medula óssea óssea, são encontrados na anemia por
deficiência de ferro, na aplasia de medula óssea, na anemia megaloblástica, na
sideroblástica e na supressão da medula óssea.
HEMATOSCOPIA (ANÁLISE DO SANGUE PERIFÉRICO)
A análise da hemácia ao microscópio (análise do sangue periférico ou
hematoscopia) pode ser de grande valia no auxílio diagnóstico. Às vezes a pista
diagnóstica surge na hematoscopia, assim por exemplo se observam-se hemácias
em alvo, o diagnóstico de talassemia é praticamente certo. Veja a seguir uma lista
de alterações na hematoscopia que podem orientar o diagnóstico:
● Em alvo (Codócitos): talassemias.
● Acantócitos (Crenadas) e Burr cell: doenças renais.
● Em foice (Drepanócitos): falciforme.
● Esferócitos: esferocitose ou anemias hemolíticas auto-imunes.
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● Eliptócitos ou Ovalócitos: eliptocitose, anemias ferropriva e megaloblástica,
síndromes mieloproliferativos.
● Fragmentos (Esquizócitos): anemia hemolítica microangiopática.
● Em gota (Dacriócitos): mielofibrose e outros síndromes mieloproliferativos
crônicos.
● Rouleux: mieloma múltiplo.
● Macrócitos: anemias macrocíticas.
● Micrócitos: anemias microcíticas.
● Normal: anemias normocíticas.
● Howell-Jolly: esplenectomizados
● Ponteado basófilo: saturnismo (intoxicação por chumbo), talassemia, anemia
megaloblástica, anemia sideroblástica
● Grânulos sideróticos: anemia sideroblástica
● Parasita dentro da hemácia: malária
● Reticulócitos: anemia hemolítica
● Corpúsculos de Heinz: hemólise
ANEMIA FERROPRIVA x ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Nas doenças crônicas o ferro também se encontra diminuído e poderá levar ao falso
diagnóstico de anemia ferropriva. Isto ocorre por redução da produção de células
vermelhas pela medula óssea e também em decorrência da menor sobrevivência do
eritrócito no sangue periférico. Três fatores contribuem para este estado
hipoproliferativo:
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1. Atrapamento do ferro pelo macrófago
2. Deficiência de eritropoietina
3. Aceleramento da apoptose celular dos precursores da sérievermelha
Devemos solicitar todo o perfil do ferro para poder interpretar melhor a situação
(ferro, ferritina, capacidade de ligação, índice de saturação e ferritina). Observe na
tabela 3 abaixo as principais diferenças entre estas anemias:
Tabela 3: Anemia ferropriva x Anemia de doença crônica
Laboratório Ferropriva D. Crônica
Ferro ↓ ↓
CLTFe ↑ ↓
is Ferro ↓ ↓
Ferritina ↓ ↑
Ferro MO ↓ ↑
Ferro MO: Ferro na medula óssea
Devemos lembrar que a capacidade de ligação total de ferro é uma proteína, e,
como em quase toda doença crônica há um estado de hipoproteinemia relativa ao
longo do tempo, sendo baixa na anemia de doença crônica, diferentemente da
ferropriva, onde se encontra elevada.
Por outro lado, a ferritina, além de traduzir a reserva de ferro no organismo,
também é uma proteína de fase inflamatória (assim como a mucoproteína,
proteína C reativa e alfa-1 glicoproteína ácida), e por isso está elevada na doença
crônica, já na anemia ferropriva está baixa.
No entanto, a ferritina pode ser normal tanto em uma fase inicial de anemia
ferropriva (quando ainda a reserva de ferro não está depletada), quanto na
anemia de doença crônica (quando não haja um estado inflamatório contínuo).
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PONTOS CHAVE
1. As anemias podem ser assintomáticas
2. Não basta diagnosticar anemia, devemos ir atrás de sua causa
3. Anemia ferropriva em homens é sinônimo de investigar o trato gastrintestinal
4. Classicamente na anemia de doença crônica a CLTFe está diminuída e a ferritina
aumentada.
Anemias mais comuns e seus achados clínicos e laboratoriais
Anemia Tipo Causa Clínica Laboratório
Micro/
hipo
Ferropriva ↓Fe (perda,
↓absorção,
↓ingesta)
Malasia, pagofagia, geofagia, perda
de sangue ou doação, vegetariano
restrito, uso crônico de AINES.
Síndrome de má-absorão.
Gastrectomia prévia. Coiloníquia,
queilite
↓Fe, ↓saturação
do Fe, ↓ferritina,
↑CLTFe,
↓estoques de Fe
na MO
Talassêmica Alteração na
síntese da Hb:
cadeia α ou β
Descendência do mediterrâneo,
hemólise (icterícia e
esplenomegalia)
Células em alvo
(codócitos).
Traço: ↑Hb A2.
Major: ↑Hb A2,
↑HbF, ↓ ou
ausência de
HbA1 ↑.
≅ hemólise.
Metais pesados Intoxicação
mercúrio, cromo,
chumbo
(saturnismo)
História de intoxicação.
Neuropatia periférica, hipertensão,
dor abdominal, náuseas e vômitos,
hipertermia, letargia, coma.
Ponteado
basófilo,
↑Chumbo ou
outro metal
pesado,
↑Protoporfirinas.
↑Ácido úrico.
Sideroblástica Fe utilizado de
forma inapropriada
a nível intracelular
– por mutação ou
por alcoolismo ou
drogas
ocasionando
acúmulo.
Alcoolismo. Uso de medicamentos ↑Fe,
sideroblastos
em anel na MO.
Normo/
normo
Hemólise Destruição de
hemácias:
Extravascular
(autoimune,
reação
transfusional
tardia,
hemoglobinopatias
, hiperesplenismo,
esferocitose)
Intravascular
Esplenomegalia, icterícia,
hemoglobinúria. Exposição a certas
medicações.
Esquizócitos.
Corpúsculos de
Heinz.
↓Haptoglobina,
↑↑Reticulócitos,
↑↑bilirrubina
indireta, ↑↑LDH
Hemoglobina e
hemossiderina
na urina.
Coombs direto e
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Semiologia - Hematologia 14
(reação
transfusional
aguda, trauma,
válvula mecânica,
hemoglobinúria
paroxística
noturna, sepse por
clostridium)
indireto
positivos.
Aplásica Destriução da
célula tronco da
MO
Infecções graves, sangramentos
(petéquias, equimoses), úlceras
orais. Exposição a toxinas ou
infecções.
Pancitopenia
grave (anemia,
leucopenia,
plaquetopenia)
Falciforme Alteração na
síntese da cadeia β
da Hb:
substituição valina
por ácido
glutâmico no 6º
aminoácido da
cadeia.
Raça negra
Crise vaso-oclusiva: dor intensa
óssea, torácica, abdominal
Crise hemolítica: icterícia
Crise de seqüestro: choque e
esplenomegalia com pancitopenia.
Crise aplásica: com infecção severa
(sepse, meningite, pneumonia,
osteomielite).
Úlceras na perna, priapismo,
necrose asséptica da cabeça do
fêmur.
Células em
foice.
Teste da
falcização
positivo.
Eletroforese de
Hb alterada (Hb
S): sem Hb A e
com
quantidades
variáveia de Hb
F.
No traço: há Hb
A e S.
≅ hemólise
Doença Crônica Alteração no
metabolismo do
ferro.
Depende da doença. Acantócitos
(crenadas).
↓Fe, ↓saturação
do Fe, ↑ferritina,
↓CLTFe,
↑estoques de Fe
na MO.
Macro/
normo
Megaloblástica Deficiência de B12
ou ácido fólico
Deficiência de B12
+ atrofia gástrica
(Anemia
Perniciosa)
Parestesias (neuropatia periférica),
glossite, déficits cognitivos,
depressão, mudanças de
personalidade, alucinações,
demência, alteração da
propiocepção, alteração na
sensibilidade vibratória. Atrofia
gástrica, história de gastroplastia,
gastrectomia ou uso crônico de
bloqueadores de bomba, doença
ileal ou ressecção ileal.
Má-absorção.
Policromatofilia,
Polilobócitos,
Ovalócitos.
↓B12, ↓folato,
↑homocisteína,
↑ácido
metilmalônico,
discreta
hiperbilirrubine
mia indireta,
↑LDH.
Teste de
Schilling
positivo.
Hepatopatia As causas de
cirrose (hepatites,
álcool,
medicamentos,
doença de Wilson,
homocromatose,
cirrose biliar
primária)
História de alcoolismo ou hepatite
crônica, ascite, esplenomegalia,
edema, circulação portal, aranhas
vasculares, flapping, desnutrição,
icterícia, etc.
↑TGO e TGP,
↑GGT,
↑triglicerídeos,
↑ácido úrico,
pancitopenia
leve, ↓albumina,
↑TAP.
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Semiologia - Hematologia 15
Hipotireoidismo Autoimune
geralmente
Rouquidão, apatia, astenia,
depressão, obstipação, bradicardia,
pele seca, obesidade, edema
mixedematoso, etc.
↑TSH, ↓T4 livre,
anti-peroxidase,
anti-tireoglobuli
na
Mielodisplasia Displasia da célula
tronco pluripotente
Sinais e sintomas de anemia
refratária. Uso prévio de QT,
exposição a toxinas.
Seideroblastos
em anel na MO,
alterações
displásicas na
MO, blastos no
hemograma ou
MO.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. D. L. Simel and D. Rennie. The Rational Clinical Examination: Evidence based
clinical diagnosis. Mc Graw-Hill, 2009
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