Tuberculose: Conceito, Transmissão e Quadro Clínico

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TUBERCULOSE
1. 
2. CONCEITO
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa, universal, crônica, endêmica e um problema de saúde pública mundial.
AGENTE ETIOLÓGICO: Mycobacterium tuberculosis – bacilo de Koch = BAAR aeróbio estrito.
Está entre as chamadas doenças negligenciadas: grupo de doenças tropicais endêmicas especialmente entre as populações pobres da África, Ásia e Am. Latina – 500 mil a 1mi óbitos/ano. São problemas de saúde que recebem pouquíssimas inovações em pesquisa, como tuberculosa, hanseníase, dengue, leishmaniose, esquistossomose etc.
Estão mais sujeitos: migrantes, refugiados, população privada de liberdade, minorias étnicas, pessoas em situação de rua, mineiros, crianças e idosos.
Perspectiva de aumento da prevalência de TB: aumento da pobreza e da desigualdade social, aumento da população carcerária, aumento da população me situação de rua, aumento das aglomerações/moradias precárias, aumento dos movimentos de migração, precarização dos processos de trabalho.
IMPACTO → promoção de pobreza, prejudica o crescimento infantil, o desenvolvimento intelectual das crianças e a produtividade do trabalho.
3. TRANSMISSÃO
Pessoa a pessoa, pelo ar: gotículas com bacilos (fala, espirro, tosse) – intensidade do contato é determinante (quanto mais contaminação, mais doente). Via digestiva, cutânea e ocular são possíveis.
O diagnóstico precoce e início do tratamento adequado são fundamentais para reduzir a transmissão de TB.
4. GRUPOS ATINGIDOS
PEA → 15-54 anos, homens.
Mais vulneráveis: extremos de idades, desnutrição, negros, etilismo, más condições de moradia, uso de drogas e tabaco, diabetes, imunossupressões, HIV, situação de rua, população privada de liberdade e indígenas.
· INDÍGENAS → 3x 
· PRIVADOS DE LIBERDADE → 28x
· PESSOAS QUE VIVEM COM O HIV/AIDS → 35x
· PESSOAS EM SITUAÇÃO DE RUA → 44x
PACIENTE BACILÍFERO (B+): 
· Baciloscopia do escarro é positiva
· Eliminação de bacilos superior a 5.000 por ml de escarro
PACIENTE NÃO BACILÍFERO (B-):
· Baciloscopia do escarro é negativa
· Cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-) 
5. PRIMOINFECÇÃO
Inalação do BK → ultrapassa resistências inespecíficas → rápida resposta inflamatória.
Havendo falha: avanço da inflamação e broncopneumonia inespecífica → disseminação linfática e hematogênica
FOCO DE GHON (foco de pulmonar): 3-4 semanas disseminação linfática até um foco ganglionar (satélite) → disseminação hematogênica.
Foco de Ghon + linfangite + foco ganglionar = complexo de Ranke.
Em 95% dos casos, a imunidade adquirida resolve a primo-infecção foco de Ghon calcifica ou fibrosa.
Em 5% (alta carga bacilar, falha da imunidade celular ou alta virulência da cepa), há primoinfecção.
Foco de Ghon + linfócitos = nódulo de Ghon.
Pode haver necrose caseosa central, devido ao processo inflamatório e defesa imunológica.
obs.: a imagem do foco de Ghon pode permanecer no pulmão.
6. TB PRIMÁRIA
Quadro progressivo do complexo pulmonar primário.
Clínica insidiosa e lenta, raramente aguda e grave.
Insidiosa → comum em crianças → febre, sudorese noturna, irritabilidade, inapetência, exame físico inespecífico.
7. QUADRO CLÍNICO
GERAL:
· Tosse – principal sintomas, principalmente com expectoração por mais de 3 semanas. Pode ser seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue;
· Dor torácica – menos frequente, mas é expressa na forma pleural. Pode haver dor aguda e febre, às vezes, sendo confundidas com quadro pneumônico;
· Dispneia – pode existir, dependendo da extensão do comprometimento pulmonar;
· Febre – tem curso em mais de 50% dos pacientes (vespertina, em geral baixa – até 38,5º - e, muitas vezes, acompanhada de sudorese noturna);
· Sintomas constitucionais – anorexia, perda de peso e adinamia – frequentes. Na maioria das vezes, o início dos sintomas é insidioso;
· Exame físico – a ausculta pode apontar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
CRIANÇAS MENORES DE 10 ANOS:
· Tosse – em geral, não são capazes de expectorar;
· Febre – é o achado clínico que mais se destaca. Vespertina, moderada, por 15 dias ou mais;
· Irritabilidade, inapetência, perda de peso e sudorese noturna – são comuns. A hemoptise é rara.
8. TB PÓS-PRIMÁRIA
Forma mais comum de apresentação da doença.
Anos após infecção anterior com desenvolvimento de imunidade.
85% dos casos têm apresentação pulmonar.
BK → aeróbio estrito → regiões apicais do pulmão.
Infecções: 
· ENDÓGENA → reativação de foco quiescente
· EXÓGENA → nova contaminação, geralmente por cepa mais virulenta
Memória imunológica → lesão circunscrita, evolução arrastada, reação inflamatória (hiperssensiblidade) → cavitação e fibrose.
Reativação: granuloma → necrose caseosa, drenada para o brônquio → cavidade pulmonar (cura ou complicação).
9. DIAGNÓSTICO
Formas iniciais: assintomáticas.
Sintomas dependem da clínica do paciente, grau de exposição e da virulência da cepa.
90% dos casos são com sintomas respiratórios, mas outros sintomas podem ser atingidos;
Na ausência de exames laboratoriais, biomoleculares ou bacteriológicos, pode-se estabelecer diagnósticos clínico-epidemiológico.
Na suspeita, deve-se proceder à pesquisa bacteriológica.
· BACILOSCOPIA DE ESCARRO
Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro pela coloração de Ziehl-Nielsen (ZN). Método diagnóstico prioritário. Quando adequada, detecta até 80% dos casos de TB pulmonar. Indicações:
· Adultos sintomático (tosse e expectoração há mais de 3 semanas);
· Suspeita clínica ou radiológica, independente do tempo de tosse.
2 amostras (1ª no ato da consulta, 2ª em domicílio, de manhã ao despertar), técnica deve ser adequada.
Se forte suspeita clínica e resultados negativos, podem ser solicitadas novas coletas.
· CULTURA
Método mais barato, porém mais lento (até 8 semanas).
VANTAGEM: identificação e tipificação do bacilo, além de realização de testes de sensibilidade às medicações. Indicações:
· Alta suspeita com BAAR repetidamente negativo;
· Suspeita com amostra paucibacilar;
· Dificuldade de obtenção de escarro;
· Suspeita de TB extrapulmonar;
· Suspeita de infecções por micobactérias não tuberculosas (MNT);
· Contatos com TB resistente;
· Tratamento prévio não realizado corretamente/falha;
· Imunodeprimidos, principalmente HIV+;
· Baciloscopia + após 2 meses de tratamento;
· Populações com maior risco de MTR.
· TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM-TB):
Resultado em até 2h, por PCR. Não indicado para acompanhamento (pode identificar material genético de bactérias mortas), apenas diagnóstico.
Não identifica microbactérias não tuberculosas.
Baixa sensibilidade em pacientes menores de 10 anos → negativo não exclui.
Amostra de escarro deve ser coletada em conjunto ao TRM-TB.
Apenas a baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são confirmatórios de TB ativa.
· IMAGEM
Em geral, a imagem levanta suspeita.
RX: método de escolha inicial para diagnóstico ou diagnóstico diferencial, deve ser solicitada para todo paciente suspeito. Muitas vezes, principalmente, na primoinfecção, é normal. Lesões sugestivas:
· Partes mais altas e dorsais dos pulmões, principalmente direito;
· Opacidades, infiltrados, nódulos, linfadenomegalia (principalmente, hilar, aspecto miliar, consolidação, cavitação.
PARA TB EXTRAPULMONAR →
Em geral, pacientes imunossuprimidos.
Formas PB.
Confirmação é histopatológica → biópsia – lesão granulomatosa com necrose de caseificação e infiltrado histocitário de células multinucleadas.
Mais comum → pleural (formação de empiema, possibilidade de pneumotórax; confunde com PNM bacteriana aguda).
Outras formas → ganglionar, óssea, renal, pericárdica, SNC.
· TESTE TUBERCULÍNICO
PPD → purified protein derivative.
Avaliação de contatos assintomáticos e usado como coadjuvante no diagnóstico de crianças.
Reagente aplicado em antebraço esquerdo, com leitura feita em 48-72h.
Diagnóstico deve considerar clínica e probabilidade de infecção – falsos positivos podem ocorrer, principalmente com vacina BCG tomada após 1º ano de vida (maior chance de falso +).
10. INFECÇÃO LATENTE (ILTB)
Período entre o contato e o desenvolvimentode sintomas.
Período assintomático.
Pode nunca ocorrer, dependendo da cepa de contato, intensidade do contato e condições clínicas da pessoa.
PPD positivo sem clínica, imagem radiológica ou BAAR positivos.
Algum tratamento pode ser iniciado nessa fase, conforme grupo de risco e evidência de contato.
11. IMUNIZAÇÃO
VACINA BCG → bacilo de calmete-guerin.
Eficácia contra as formas graves de TB (miliar e meníngea).
Associada à prevenção de complicações e à resposta individual.
Aplicada no deltoide direito, intradérmica, preferencialmente, nas 12 primeiras horas de vida.
Postergar quando → RN é contato de pessoa bacilífera ou nasce com menos de 2kg de tratamento ou tratamento com corticoterapia.
Não vacinar quando → imunodeficiência congênita ou adquirida, mesmo assintomático, com mais de 5 anos; corticoterapia ou outra terapia imunossupressora contínua.
12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Pneumonias;
· Micoses pulmonares;
· Sarcoidose;
· Carcinoma brônquico;
· Micobacterioses atípicas.
13. TERAPÊUTICA
OBJETIVO → cura com restauração da qualidade de vida, prevenção de mortes por TB ativa e complicações e quebra da cadeia de transmissão – atenção especial ao abandono.
DURAÇÃO → mínimo de 6 meses.
TDO (Tratamento Diretamente Observado) → observação da tomada da medicação + fortalecimento de vínculo para evitar quebra de tratamento.
· 24 tomadas observadas na fase de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manutenção
· 1x/dia, qualquer horário, junto ou separado das refeições.
1ª LINHA → bom esquema terapêutico:
· ISONIAZIDA (H) → alto poder bactericida
· RIFAMPICINA (R) → bactericida e esterilizante
· PIRAZINAMIDA (P/Z) → bactericida em meio ácido
· ESTREPTOMICINA (S) → bactericida contra bacilos de multiplicação rápida
· ETAMBUTOL (E) → bacteriostático, previne surgimento de bacilos resistentes.
O tratamento é necessariamente ambulatorial.
Esquema básico (>10 anos, TB pulmonar e extrapulmonar exceto meningoencefalite, recidiva e retorno pós abandono): RHZE.
· 2RHZE → 2 primeiros meses
· 4RH → 4 últimos meses
Em <10a, retira-se o E por risco de desenvolvimento de neurite óptica.
Se baciloscopia positiva ainda ao final do 2º mês, recomenda-se realizar cultura e teste de sensibilidade.
PARA ILTB → apenas H.
· Se bem indicado, reduz de 60-90% a chance de adoecimento.
· Tratamento dura entre 9-12 meses → deve-se antes descartar a possibilidade de doença ativa.
EFEITOS COLATERAIS MENORES → náusea, vômito, dor abdominal, dor articular, hiperuricemia (manejo na APS).
EFEITOS COLATERAIS MAIORES → neurite óptica, psicose, rabdomiólise, hipoacusia, vertigem, nistagmo, nefrite, hepatotoxicidade (mais raros, geralmente, em pacientes com comorbidades graves, especialmente, hepáticas e imunossupressões).
14. REFERENCIAMENTO
· Esquemas especiais por efeitos adversos;
· Contato com TBMDR;
· Baciloscopia ao final do tratamento;
· Baciloscopia positiva após negativações;
· Concomitância com HIV/AIDS, hepatopatia, insuficiência renal.
15. CONTROLE
Acompanhamento clínico mensal → identificação da evolução da doença, uso correto da medicação e detecção de possíveis efeitos adversos.
O peso deve ser monitorado (perde no início) → possível ajuste de dose.
2º mês → avaliação radiológica, principalmente na ausência de expectoração
Mensal → baciloscopia (indispensável no 2º, 4º e 6º meses) – se positiva no 2º, realizar cultura com teste de sensibilidade.
2 baciloscopias negativas (uma durante o tratamento e outra no fim) são critérios para cura.
16. CONTATOS
Domiciliares, laborais etc → considerar tipo, ambiente e tempo de exposição.
Realizar anamnese e exame físico.
Sintomático → pesquisar TB ativa.
Assintomático → pesquisar TB latente
Avaliação na unidade de saúde → se houver recusa, proceder com visita domiciliar.
17. ERROS FREQUENTES
· Ausência de busca ativa de sintomáticos respiratórios;
· Dificuldade de acesso do doente ao profissional de saúde;
· Falta de profissionais de saúde e de qualificação adequada;
· Exame clínico inadequado/pouca interação com o doente;
· Consultas sem abordar prevenção e promoção de saúde;
· Inexistência de visita domiciliar;
· Não implantação do TDO/acompanhamento longitudinal de doentes.
18. “ESTRATÉGIA FIM DA TB”
Estratégia global e metas para prevenção, atenção e controle da tuberculose pós-2015.
PILARES:
· Intensificação da pesquisa e inovação;
· Políticas arrojadas e sistemas de apoio;
· Prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente.
O Brasil, embora tenha perspectiva de aumento, é exemplo no combate à TB, graças ao Tratamento Diretamente Observado (TDO), do SUS, da APS e da ESF. Por conta disso, o país foi escolhido como guia/representante para tal estratégia.
19. REFLEXOS DO SUS E DA APS
Em 13 anos (2001-2014): 42,7 para 34,2 casos/100.000 hab.
A cada aumento em 20% da cobertura da ESF e do TDO, há redução em 3,8% e 0,7% na incidência, respectivamente.
TDO (Programa Nacional de TB) → estratégia ágil e efetiva na redução do abandono do tratamento.
· COORDENAÇÃO PELA ATENÇÃO PRIMÁRIA:
APS → organizadora (e fortalecedora) do sistema de saúde. É a porta de entrada e encaminha, se necessário, para outros níveis do sistema de saúde, sempre coordenando e acompanhando o cuidado. 
Na TB, a APS é importante para o acompanhamento dos pacientes e do tratamento.
As condições sociais interferem muito na incidência dos casos (moradias úmidas e fechadas, cortiços, aglomerações, condições insalubres), mesmo com tratamento e vacina disponível. Há mais chance de casos crônicos e transmissão.