Anatomia fisiologia e semiologia da audição

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Anatomia, fisiologia e semiologia da audição 
· O ouvido apresenta função dupla – função auditiva (parte anterior coclear) e função equilíbrio (parte posterior vestibular )
· Três sistemas estão envolvidos no equilíbrio : visão, propriocepção e sistema labirinto-vestibular 
ANATOMIA DA ORELHA
· Complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais e do movimento (equilíbrio)
· Situa-se no osso temporal e tem três partes 
· Orelha externa: pavilhão auricular + MAE + face externa da MT
· Pavilhão auricular 
· Cartilaginoso, com acidentes (hélice, antihélice, concha, lóbulo, tragus, antitragus)
· Função: Conduz o som ao MAE + orienta de onde vem a fonte sonora 
· Meato acústico externo 
· Cartilagem no 1/3 externo + anexos (gll. Sudoríparas, sebáceas e pelos) e 2/3 interno ósseo 
· Função: Proteção da membrana timpânica e estruturas adjacentes + encaminha e amplifica sons para a orelha média 
· Termina na membrana timpânica (tem formato em tenda de circo)
· Orelha média: cavidade timpânica + tuba auditiva
· Cavidade timpânica 
· Ossículos: martelo, bigorna e estribo
· Músculos do tímpano: estapédio se insere no estribo e tensor do tímpano que se insere no cabo do martelo se contraem diante de sons fortes para impedir que cheguem ao tímpano (mecanismo de proteção contra sons intensos)
· Regiões da cavidade timpânica 
· Epitímpano - faz limite com a fossa craniana média (pode haver deiscência óssea permitindo que doenças da orelha média se disseminem para a cavidade intracraniana)
· Mesotímpano 
· Hipotímpano é importante nas doenças vasculares da orelha porque é onde se encontra a carótida e forame da jugular 
· Relações anatômicas: A cavidade timpânica se comunica posteriormente com as células da mastoide (células aéreas que se comunicam e que se desembocam na cavidade timpânica) e se comunica com o meio externo por meio da tuba auditiva. Complicações de otites podem acometer o nervo facial porque tem relação anatômica com a parede interna da cavidade timpânica, onde se encontra a proeminência do canal do facial. 
· Membrana timpânica: Esse triângulo de luz que se forma em baixo diz que a membrana timpânica está em posição adequada, tracionada, porque ao usar o otoscópio a MT não é visualizada tão bem tridimensionalmente; traça-se uma linha paralelamente ao cabo do martelo e outra perpendicular à cabeça do martelo, dividindo-o em quadrantes. 
· Tuba auditiva: formada por estrutura 1/3 cartilaginosa (em contato com a rinofaringe) que geralmente se mantém fechada e também por 2/3 osso (parte em contato com a caixa timpânica). Em situações que necessita de equalização de pressão, como a deglutição e contração do músculo tensor do tímpano essa musculatura se abre.
obs: nas crianças menores, a tuba é mais curta e mais horizontalizada, o que favorece que secreções produzidas durante resfriados e sinusites vão para a caixa timpânica ocasionando as otites 
· Orelha interna (órgão vestíbulo-coclear) – fica dentro do segmento do rochedo temporal; onde ficam as células sensoriais; 
· Órgão de Corti é a unidade estrutural mais importante para a audição
· Labirinto anterior: cóclea
· Labirinto posterior: canais semicirculares e vestíbulo (contém sáculo e utrículo)
· Labirinto ósseo: estrutura óssea compacta e rígida mais resistente do corpo humano, preenchida pela perilinfa e contígua ao líquor, que chega através do aqueduto vestibular
é constituído pela cóclea, canais semicirculares e vestíbulo
· Labirinto membranáceo: fica dentro do ósseo, dividindo-o; é a endolinfa, produzido dentro da cóclea e reabsorvido e não se mistura com a perilinfa; constituído pelo ducto coclear, ductos semicirculares e vestíbulo membranoso (utrículo e sáculo)
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO
· Som 
· Interpretado segundo amplitude, frequência e duração das ondas sonoras, de forma que há características psicoacústicas chamadas amplitude e frequência para as ondas sonoras; 
· O som é captado pela orelha externa, amplificado na orelha média transmitido para a orelha interna onde se transforma em estímulo elétrico
· Transdução mecanoelétrica: a onda sonora bate na membrana timpânica fazendo-a vibrar e essa vibração se transmite para os ossículos de forma que o estribo se move como um pistão para dentro da rampa vestibular da cóclea movimentação da perilinfa que se estende para a rampa timpânica por meio do helicotrema gerando abaulamento da janela redonda. Essa movimentação da perilinfa faz a membrana basilar vibrar e movimentação sobretudo das células ciliadas externas e seus cílios já tocam a membrana tectória influxo de potássio da endolinfa e despolarização da célula ciliada externa amplifica a vibração da membrana basilar vibram as células ciliadas internas cujos extereocilios passam a tocar a membrana tectória despolarização das células ciliadas internas (PRINCIPAIS TRANSDUTORAS DO ESTIMULO SONORO) estimulo passa para o nervo coclear (ramo do VIII)
· A orelha média faz amplificação do som mediante janela redonda e oval e também mediante o mecanismo de alavanca dos ossículos.
· o principal mecanismo de amplificação sonora é hidráulico = apenas uma parte da membrana timpânica é vibrátil. A janela oval, onde o estribo se insere, tem uma área menor, de forma que a pressão que atinge a janela oval é muito maior do que a pressão sonora que atinge a membra timpânica, devido à área , levando a um ganho de decibéis.
· A membrana basilar (região que sustenta a cóclea) tem diferentes espessuras e capta sons de diferentes frequências (tonotopia) na sua região basal, como a membrana basilar é mais fina e mais rígida, é estimulada por sons de alta frequência; no ápice a membrana basilar é mais espessa e elástica sendo estimulada por sons de baixa frequência 
· Vias auditivas
· Depois que o estimulo sonoro chega a cóclea ele ativa o primeiro neurônio auditivo
· Via periférica (é o primeiro neurônio e o VIII nervo)
Resumo da fisiologia da audição:
SEMIOLOGIA DA AUDIÇÃO 
· Subjetivos: exigem participação ativa do paciente 
· Audiometria tonal
· Audiometria vocal
· Objetivos: não necessitam da participação ativa do paciente 
· Imitanciometria
· Emissões otoacústicas
· PEATE
1. Audiometria tonal limiar 
· Exame psico-acústico realizado na maioria dos pacientes com queixa de hipoacusia
· Limitação: só pode a partir dos 7 ou 8 anos e não pode por pacientes com deficiência mental 
· Objetivos : Pesquisa do limiar auditivo + Auxiliar na localização da lesão
· Meatoscopia ou otoscopia com remoção de cera antes da realização do exame
· Estimula o paciente com onda sonora 
· Busca o limiar tonal (menor intensidade sonora que o paciente é capaz de discriminar)
· Som por via aérea (parte condutiva) testada pelos fones
orelha externa → orelha média → orelha interna → tronco encefálico → córtex auditivo
· Via óssea = cóclea (vibra os líquidos do labirintos, orelha interna) testada pelo vibrador no mastoide
orelha interna → tronco encefálico → córtex auditivo
		obs: o paciente deve ouvir igual pelas duas se for normal
obs: Para individualizar a resposta de cada orelha faz a técnica do mascaramento contralateral (coloca um fone de ouvido em uma das orelhas dando um som nelas, eliminando a sua participação e avaliando a outra orelha)
· A via aérea é representada por X (esquerda) ou O (direita) e a via óssea é representada pelos colchetes. A orelha direita é convecção ser de vermelho e a esquerda, de azul
· O valor do limiar da via óssea deve ser sempre menor ou igual ao da via aérea. 
· Eixo X = frequências
· Eixo Y = intensidades sonoras, aumentando de cima para baixo
· Pega-se o valor limiar registrado nas frequências de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz, soma e divide por 3 pra encontrar a perda. O normal é limiar de até 25db
 Normal: apresenta todos os limiares menores que 25db
· Tipos de perdas auditivas
· Condutiva
· Alteração de orelha média e/ou de orelha externa → dificulta que o estímulo sonoro chegue na cóclea
· Otite média
· Otosclerose - Fixação do estribo na janela oval decorrente deum foco otosclerótico, perda bilateral da VA; presença de HF em 60% dos casos; tratamento clinico com bisfosfonatos e tratamento cirúrgico estapedotomia 
· Via óssea normal e via aérea rebaixada (> 25dB) 
· Vai aparecer uma separação entre a via óssea e a aérea chamado de gap (espaço entre as curvas e os colchetes)
· Neurossensorial
· Alteração na cóclea, no nervo ou central
· Limiares da via aérea e da via óssea coincidem (>25db)
· Presbiacusia: curva descendente no exame, principalmente em idosos, bilateral com perda principalmente em frequências mais altas 
· PAIR (perda auditiva induzida por ruído)/ surdez profissional: perda sensorial nas duas orelhas simétrica e em frequências agudas principalmente 3,4,6Hz gerando um entalhe em V no gráfico 
· Doença de Meniere: forma curva ascendente no exame; geralmente perda unilateral e costuma se iniciar em frequências baixas. Ex: perda neurossensorial na orelha direita que se incia em baixas frequências 
· Mista 
· Alteração na OE ou OM e da porção coclear, central
· Via óssea rebaixada (> 25db) e diferença entre os limiares da via aérea e óssea (gap)
· O exame é complementado com audiometria vocal (confirma os resultados da audiometria tonal e é referência para programar o aparelho de amplificação sonora individual)
· SRT – é o limiar de intensidade para reconhecimento de pelo menos 50% das palavras
· IRF – índice de reconhecimento de fala (percentual de acerto de palavras que foram ditas); O IRF normal é aquela com percentual de acerto acima de 88% → esperado em pacientes com audição normal, perda neurossensorial leve ou perda condutiva
2. Imitanciometria
· Avalia se o paciente tem líquido, se tem pressão na orelha 
· Timpanometria + reflexo do estapédio 
· Timpanometria
· Eixo X: variação da pressão no conduto auditivo externo
· Eixo Y: variação da complacência 
Curva A (verde)
· Mobilidade normal da membrana timpânica e das estruturas da orelha média com função tubária normal
· Audição normal ou perda neurossensorial
· O pico de complacência está no nível 0 (eixo X) → isso significa que o pico se formou ao nível da pressão atmosférica
Curva As ou Ar
· Variação da curva A
· Complacência máxima diminuída, mas acontece ainda à pressão atmosférica
· Rigidez da membrana timpânica e/ou das estruturas da orelha média
· Espessamento da membrana timpânica, otosclerose
Curva Ad
· Variação da curva A
· Complacência máxima elevada, mas acontece à pressão atmosférica
· Elevada mobilidade das estruturas da orelha média
· Interrupção da cadeia ossicular ou membrana timpânica muito flácida
Curva B
· Complacência muito reduzida ou nenhuma variação de complacência durante o teste
· Ausência de pico
· Alterações de orelha externa (exame feito com presença de rolha de cerume) ou orelha média (otite média com efusão, colesteatoma)
Curva C
· A complacência máxima acontece à pressão negativa (igual ou menor que -150daPA)
· Disfunção tubária e pressão negativa dentro da orelha média
· Otite média com quantidade reduzida de secreção na orelha (se a secreção for mais abundante, pode gerar uma curva B)
· Reflexo estapediano: estímulo sonoro intenso na orelha do paciente, a tendência é que haja um reflexo do músculo estapédio de proteção dessa orelha → o músculo estapédio está ligado ao estribo e vai se contrair para proteger a orelha desse estímulo intenso; Pacientes com audição normal: reflexo acústico acontece a 70-95dB acima do seu limiar auditivo
· Reflexo ipsilateral
Estímulo na orelha direita → cóclea → nervo coclear (VIII) → núcleos cocleares → Complexo olivar superior e Núcleo motor no nervo facial (VII) → Contração do músculo estapédio direito
· Reflexo contralateral
Estímulo na orelha direita → cóclea → Nervo coclear (VIII) → Núcleo coclear → Cruza a linha média → complexo olivar superior esquerdo e Núcleo motor do nervo facial (VII) esquerdo → contração do músculo estapédio esquerdo
· Ausência de reflexo
· Lesão da aferência – perda neurossensorial profunda
· Lesão da eferência (VII nervo) 
· Patologias da OM
· Lesão de tronco = presença do reflexo ipsilateral e ausência do contralateral
3. Emissões otoacústicas 
· Indicações principais – triagem auditiva neonatal 
· O estímulo à orelha faz as células ciliadas externas se contraírem em resposta ao som emitido e isso emite um som de resposta 
· Espontâneas
· Evocadas 
· Normal: Reprodutibilidade das ondas deve ser ≥ 75% e a relação sinal/ruído (S/R) ≥ 6 (resposta da cóclea do paciente em relação ao ruído do ambiente)
· Ausentes: em alterações da OM – otite média, liquido amniótico; alterações de OE – cerume, vernix de neonato
4. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE)
· Mais objetivo para avaliar a audição
· Pode ser feito em RN, paciente com doença neurológica
· Avaliação desde o nervo coclear até o colículo inferior (mesencéfalo)
· Indicações 
· Diagnóstico de surdez infantil
· Triagem auditiva neonatal em RN de risco (infecções congênitas, UTI neonatal)
· Checagem dos limiares (2-4khz): simuladores e surdez psicogênicas
· Diagnóstico de lesões retrococleares: alterações tumorais, degenerativas, inflamatórias, vasculares (obs: alta sensibilidade no diagnóstico de schwannoma vestibular)
CAUSAS DE SURDEZ 
A) Perdas auditivas condutas
· 
· Obstrução do MAE 
· Trauma
· Infecções
· Otosclerose
· Tumores
· Malformações 
B) 
C) Perdas sensório neurais (alteração na cóclea)
· Malformações membranosas – aqueduto vestibular alargado: a perilinfa se mistura com a endolifa;
· Perdas auditivas perinatais podem ser resumidas no mnemônico HEARING: não fazer triagem com emissão otoacústica, mas o PEATE
· H: história familiar de surdez
· E: ears; malformações em orelhas, nariz e garganta
· A: anóxia neonatal
· R: receita com medicações ototóxicas (aminoglicosídeos)
· I: infecções congênitas – scratch
· N: cuidados em UTI neonatal
· G: growth; peso ao nascimento < 1500g
· 
· Origem infecciosa
· Ototoxicidade
· Doença imunomediada da orelha interna
· Trauma sonoro agudo e PAIR
· Presbiacusia
· Otosclerose
· Neoplasias 
D) 
E) Perdas mistas
F) Perdas centrais (SNC)
G) Surdez hereditária 
· Sindrômicas em 30% apenas e não sindrômicas em 70%
· Se for uma perda muito severa não vai ter o que fazer 
· Aconselhamento familiar para reprodução 
· Afastar perda neonatal e drogas ilícitas e substâncias teratogênicas 
H) Infecções 
· Vírus da caxumba, herpes simples, EBV, sarampo, Ricketsia – causas bem menos comuns 
I) Ototoxicidade 
· Antibióticos
· 
· Aminoglicosideos 
· Eritromicina
· Vancomicina 
· Clorafenicol
· Polimixina 
· 
· Betabloqueadores –propanolol e practolol
· Diuréticos de alça – furosemida
· Anti-inflamatórios e analgésicos – indometacina, salicilatos, AAS
· Antivirais – ribavirina
· Metais pesados – mercúrio
J) Trauma agudo sonoro
· Célula ciliada isquemiada e pode se recuperar ou não 
· Ruído = som desconfortável e de alta intensidade
SISTEMA VESTIBULAR
· A origem e inserção dos canais semicirculares é no vestíbulo
· Dentro do vestíbulo tem 2 sacos: utrículo e sáculo 
· Dentro dos canais semicirculares: ductos semicirculares
· As células ciliadas não vão se distribuir em toda a parte membranácea
· Máculas – ficam no sáculo e no utrículo; captação da aceleração linear; células ciliadas ficam imersas em substância gelatinosa com cristais que excitam os cílios; as máculas ficam dispostas no plano vertical e horizontal e funcionam por inércia
· Cúpulas – ficam nas regiões das ampolas e captam aceleração angular; cada canal semicircular capta uma aceleração em ângulo diferente em pares de forma sincrônica ou antagônica para orientação espacial da cabeça.
· Vias vestibulares: integração a nível de tronco
· Vias ascendentes – a informação passa pelo tálamo até chegar ao córtex, mesmo que tardiamente. Quando ocorre irritação do sistema vestibular ocorre náusea pela passagem na formação reticular
· Vias descendentes – controlam reflexos 
· Reflexo vestibulomedular – correção do movimento diante de desnível na rua 
· Reflexo vestibuloocular – correção do olho para manter a visão focada diante de desnívelna rua 
· A coordenação do equilíbrio passa pelo cerebelo e a partir dos núcleos vestibulares junta-se a informação visual e proprioceptiva para formar a informação de equilíbrio total
SEMIOLOGIA VESTIBULAR
· Avaliação do reflexo vestíbulo-ocular : São esperados modelos de nistagmos simétricos como resposta
· Head thrust ou head impulse (girar a cabeça bem rápido para um lado e volta para posição normal)
· Head shaking – gira pros dois lados rapidamente e volta 
· Nistagmo de indução vibratório 
· Testes de equilíbrio estático e dinâmico 
· Romberg – pedir pra ficar parado com olhos fechados. Espera-se a manutenção da postura 
· Romberg sensibilizado - pedir pra ficar parado com olhos fechados com um pé sobre o outro
· Braços estendidos 
· Avaliação da marcha 
· Teste de unterberger – paciente parado e fica “marchando” sob o próprio ponto
· Movimentos oculares – podem ser alterados pela presença do nistagmo
· Barras de movimento – rastreio
· Sacadas 
· Reflexo optocinético 
· Coordenação motora
· Index- nariz
· Index- index
· Index-joelho
· Disdiacocinesia - mais comuns nas doenças do sistema nervoso do que nas doenças vestibulares 
· Vestibulometria – exame mais usado para medição da função vestibular
· Vectoeletronistagmografia (ENG)
· Videonistagmografia (VNG)
Mais raros: 
Posturografia estática e dinâmica
Potencial evocado miogênico vestibular 
SÍNDROMES VESTIBULARES MAIS COMUNS (CRÔNICAS)
· Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
· Principalmente em idoso
· Por uma doença degenerativa as otocônias da mácula se despregam da mácula e migram, ficam caídas comumente ducto semicircular posterior hiperestimulando os cristais Vertigem de posicionamento 
· Tontura rápida e sem sintomas auditivos 
· Sem sintomas associados 
· Tratamento: reabilitação por meio do posicionamento das otocônias não melhora com medicação 
· Neurite vestibular
· Tontura intensa, aguda, horas e dias com tontura procura pronto socorro
· Sintomas neurovegetativos importantes (náuseas e vômitos)
· Sem sintomas auditivos
· Infecção aguda do nervo vestibular pelo herpes vírus acometendo a função vestibular daquele lado e o labirinto contralateral fica hiperestimulado para compensar
· Tratamento: benzodiazepínicos IM ou EV, paciente persiste com tontura crônica e precisa de reabilitação vestibular estimulando as outras funções do equilíbrio (visual e proprioceptivo)
· Doença de méniere
· Surtos recorrentes de vertigem e instabilidade pós crise
· Tem sintomas auditivos
· Autoimune – anticorpos contra o saco endolinfático (região que absorve a endolinfa), de forma que acontece hidropsia endolinfática e hipertensão no labirinto membranáceo além 
· Zumbido
· Hipoacusia
· Vertigem 
· Sensação de pressão na orelha/ plenitude aural (orelha cheia)
· Quando a crise passa, a audição melhora (audição flutuante)
· Duração dos sintomas minutos a horas
· Sem fatores associados 
· Tratamento: depende da gravidade 
· Restrição de sal 
· Uso de diurético
· Drogas vasodilatadoras para melhorar circulação da OI (betaestina)
· BCC (cinerisina)
· Manobras de reabilitação vestibular
· Tratamento cirúrgico em casos incapacitantes com colocação de valvas de drenagem
· Migrânea vestibular
· Artéria labiríntica é ramo da artéria vertebral. 
· Espasmos da A. vertebral podem acometer A. cerebelar posterior e A. labirtintica ocasionando vertigem
· Surtos recorrentes de tontura com ou sem sintomas auditivos
· Fatores associados: gatilhos para migrânea 
· Tratamento: BCC ou anticonvulsivantes
Obs: labirintite é uma causa muito rara de tontura; pode ser causada por uma OMA, por uma meningite;