Prematuridade na Ginecologia

Prévia do material em texto

GINECOLOGIA
Prematuridade
. Definição .
● Parto prétermo: ocorrido entre 20-22 e 37
semanas
● Em nosso meio, as taxas de PP espontâneo
estão em torno de 10% dos nascimentos.
● É importante distinguir:
○ Prematuro: relacionado a Idade Gestacional
(IG)
○ Pequeno para a Idade Gestacional - PIG :
correlaciona-se IG e peso
○ RN de baixo peso: não importa a IG,
considera-se apenas o peso
● Baixo peso: <2,5kg
● Muito baixo peso: <1,5kg
● Extremo baixo peso: <1kg
. Causas de prematuridade .
● Iatrogenia: cesárea eletiva com data
erroneamente calculada
● Sobredistensões uterinas: gestações múltiplas,
polidramnia, fetos muito grandes
● Amniorrexe prematura: primária ou secundária
a outros elementos
● Gestação de alto risco: devido alterações
endócrinas e aumento de contratilidade
● Hemorragias da 2° metade da gravidez ⇒
placenta prévia e DPP
● Malformações uterinas: hipoplasias, defeitos de
fusão (septos) ou miomas.
● Incompetência cervical ⇒ o útero não consegue
se manter fechado, o colo perde a capacidade
de suportar o peso da gravidez - causa
prematuridade, amniorrexe ⇒ tratamento:
cerclagem
● Infecções ⇒ qualquer infecção que causa febre
e hipertermia, levando ao aumento cinético
uterino (estimulação das contrações) ⇒
corioamnionite tanto por causa do óbito fetal
como por amniorrexe.
. Fisiopatologia .
● É um evento multifatorial
● Estão envolvidos liberação de citocinas
inflamatórias, hormônios hipotalâmicos e
adrenais (ocitocina, cortisol, hormônio liberador
de corticotropina, produção de estrógenos
placentários, liberação de prostaglandinas,
entre outros);
. Fatores de risco .
● Estresse: solteiras, baixo status econômico,
ansiedade, depressão, eventos de vida (divórcio,
mortes), cirurgia abdominal durante a gravidez.
● Fadiga ocupacional: postura em pé, uso de
máquinas industriais, esgotamento físico,
estresse mental e ambiental.
● Distensão uterina excessiva: gestação múltipla,
polidramnia, anomalia uterina ou miomatose.
● Fatores cervicais: história de aborto de 2/
trimestre, história de cirgurgia cervical, dilatação
ou apagamento prematuro do colo. Comprimento
do colo < 3cm com 18-24 semanas.
● Infecção: IST, Infecções sistêmicas, pielonefrites,
bacteriúria, doenças periodontais.
● Patologias placentárias: placenta prévia, DPP,
sangramento vaginal.
● Outros: Traumas, parto prematuro anterior, uso
de drogas, tabagismo e etilismo, pré natal
inadequado, anemias, contratilidade uterina
excessiva, baixo nível educacional, fatores
genéticos, desnutrição e baixo IMC, atividade
física exagerada e Idade materna <15-18 anos ou >
40 anos.
. Quadro clínico .
● A atividade uterina deve seguir um determinado
padrão de acordo com a idade gestacional ⇒ as
contrações de Braxton-Hicks são fisiológicas e
tem sua frequência aumentada com a IG.
● Entre 28 a 32 semanas, são 2 a cada hora.
● Entre 33 - 36 semanas, são 3 a cada hora.
● A queixa de dor importante é a que não melhora
nem com repouso e nem mesmo com sedação.
. Definição de Trabalho de .
. Parto Prematuro (TPP) .
● Presença de 4 ou mais contrações em 30 minutos
de pelo menos 40 segundos ⇒ 1 a cada 5-8
minutos.
● Dilatação do colo de pelo menos 2-3cm.
● Apagamento do colo uterino de pelo menos 50%.
. Marcadores do Parto Prematuro .
USG para avaliação do comprimento do colo
uterino
● Não recomendado em mulheres de baixo risco.
● Mulheres com alto risco para prematuridade ⇒
distância <2,5 cm entre orifício interno e externo,
entre 18 e 24 semanas ⇒ considerado um
marcador de risco para PP antes de 35 semanas.
● Comprimento maior que 3 cm, em mulheres com
contração define um FALSO TPP.
● A maior contribuição deste exame é seu valor
preditivo negativo.
Dosagem de fibronectina fetal:
● Promove a adesão uteroplacentária e
membrana fetal decídua ⇒ é liberada nas
secreções cervicovaginais.
● Dependendo da concentração, se associa ao PP.
● Importante seu valor para preditivo negativo.
Outros marcadores:
● Hormônio liberador de corticotropina, estriol
salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, AFP e
HCG, fosfatase alcalina, etc.
. Prognóstico .
● Responsável por 75% da mortalidade neonatal e
50% das lesões neurológicas em crianças.
● O PP associa-se à maior suscetibilidade aos
tocotraumatismos, hipóxia e anóxia, podendo
haver alguma grave lesão cerebral.
● A apresentação pélvica, o prolapso de cordão e
o parto precipitado agravam a anóxia.
● A prematuridade pode se associar a sequelas
tardias ⇒ a longo prazo: retardo do
crescimento, disfunções auditivas e visuais,
maior chance de óbito no 1° ano de vida;
complicações imediatas: hiperbilirrubinemia.
● Consequências mais importantes: enterocolite
necrotizante, fibroplasia retro cristaliniana,
hemorragia intracraniana, doença da
membrana Hialina, e principalmente, a SAR
(Síndrome da Angústia Respiratória)
○ Os pneumócitos I são desprovidos de
atividade secretora, enquanto que os do tipo
II sintetizam e armazenam o surfactante
pulmonar ⇒ responsável pela estabilidade
alveolar, reduzindo a tensão superficial e
diminuindo a pressão para a expansão
alveolar, para assim, impedir seu
colabamento.
● Percebe-se que a maior parte das complicações
referentes à prematuridade está relacionada à
imaturidade fetal.
. Diagnóstico de prematuridade .
Amniocentese:
● Técnica mais antiga e arriscada: coleta de líquido
amniótico e avaliação ⇒ hoje, utiliza-se a
ultrassonografia.
● Na prática, esses exames não são realizados
frequentemente.
● Dosagem de creatinina: valores maior ou igual a
2% falam a favor de concepto maduro.
● Percentual de células fetais: Avaliação da
maturidade epidérmica do feto.
● Teste de clements: visualização de bolhas após
agitação do frasco que indica lecitina produzida
pela via Cistinadifosfo-colina ⇒ produção de
surfactante por via estável após 35 sem.
● Relação Lecitina/Esfingomielina: se igual a 2,0 é
provável a maturidade pulmonar.
● Dosagem de fosfatidilglicerol: elemento do
surfactante ⇒ se >0,3 sugere maturidade
pulmonar.
● Pesquisa de Corpos Lamelares: células da pele
que são descamadas ⇒ se estão presentes
sugere maturidade.
. Prevenção .
● Ainda é um grande desafio à obstetrícia.
● Consiste na eliminação e redução de fatores de
risco:
● Pré-natal rigoroso;
● Diminuição de atividade física + adaptação
laboral às gestantes de risco.
● Circlagem: período ideal entre 11 e 15 semanas. A
realização de circlagem entre 24 e 28 semanas
deve ser avaliada individualmente, devido aos
riscos de Ruptura Prematura das Membranas
Ovulares (RPMO).
● Rastreio e profilaxia para infecção por
Streptococcus do grupo B.
● Identificar infecções urinárias;
● Uso de progesterona em grupos de risco
○ Parto prematuro anterior, cerclagem
cervical, malformações uterinas ⇒
100mg/dia de 24 a 34 semanas.
○ Para colo com 1,5 cm ou menos na 20-25°
semanas ⇒ 200 mg/dia até 34 semanas.
Medidas ineficazes na diminuição do PP:
● Repouso domiciliar ou hospitalar;
● Abstinência sexual (apesar de existir uma
relação entre o ato sexual e a intensidade de
contrações)
● Tocólise profilática e tocólise de manutenção ⇒
administração de medicamentos para
interromper as contrações uterinas
● Antibioticoprofilaxia em assintomáticas
● Uso de escore de risco para prematuridade
Medidas potencialmente efetivas na diminuição
de PP
● Suplementação com progestágeno;
● Interrupção do tabagismo e do uso de
drogas/álcool
● Circlagem ⇒ não necessariamente garante o
bebê a termo, mas prolonga a gestação
● Redução da atividade física;
● Tratamento de infecções genitourinárias e de
bacteriúria assintomática.
. Tratamentos .
1. TOCOLÍTICOS:
● Iniciar assim que concluir o diagnóstico de PPT
⇒ respeitando as contraindicações de seu uso,
tanto materno quanto fetal.
● Internação, monitoração fetal, hidratação
maternae atenção às complicações do
tratamento.
● Em certos quadros, não é indicado a inibição do
parto prematuro, levando em consideração sua
etiologia.
Contraindicações maternas:
● Corioamnionite, sangramento grave, Doença
Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG), entre
outras condições clínicas maternas específicas.
Contraindicações fetais:
● Morte fetal, anomalias fetais incompatíveis com a
vida, comprometimento fetal, CIUR grave
(Restrição de crescimento intrauterino), idade
gestacional maior que 34 semanas.
● Nesses casos, é preferível a continuidade do
trabalho de parto de forma assistida.
FÁRMACOS:
Nifedipina: primeira escolha
● 10 mg VO a cada 20min até 4 doses, OU
● 20 mg VO, e se necessário, repetir essa dose de
1h30 à 2h após.
● Se após uma dessas 2 medidas, a atividade
uterina persistir, usar outra medicação.
● A manutenção deve ser feita com 20mg VO a
cada 4 a 8h, por no máximo 72h.
● Doses que culminam em 60 mg no dia não são
muito indicadas.
Indometacina: dose de ataque
● 50 mg VO ou 100mg VR (retal), e manutenção com
25 mg VO a cada 4-6 horas, por 48 a 72 horas, OU
● 100 mg VR/dia, no máximo 2 doses.
● Contraindicações: nefro e hepatopatias, roturas
de membranas/oligoâmnio, asma, úlcera péptica,
+32 semanas (para evitar o fechamento precoce
do ducto arterioso).
Salbutamol (Aerolin) e terbutalina (Bricanyl):
betamiméticos
● 5 mg ⇒ 10 ampolas de 1 ml diluídas em 500 ml de
soro glicosado ⇒ 10 mcg/ml
● Iniciar com 10 mcg/minuto ⇒ equivale a 60 ml/h
ou 20 gotas/min.
● Aumentar 10 mcg/min a cada 20min, até inibir as
contrações ou aparecer efeitos colaterais* à
droga na mãe ⇒ suspender
● *Efeitos colaterais comuns: Pulso >120 bpm, dor
torácica, hipotensão;
● Caso não tenha efeitos colaterais, mantém-se
por 60min e diminui 10 mcg/min a cada 30
minutos até a menor dose considerada efetiva.
● Manter por 12 a 24 horas.
Ritodrina (Miodrina): betamimético
● 50mg (5 ampolas) diluídas em 500 ml de soro
glicosado 5% ⇒ 100 mg/ml.
● Iniciar 50 mcg/min ⇒ equivale a 30 ml/h ou
10gotas/min.
● Aumentar 50 mcg/min a cada 20 minutos até
inibir as contrações ou aparecer efeitos
colaterais maternos* (similares aos citados
acima).
● Manter por 60 min e reduzir 5 mcg/min de 30 em
30 minutos, até atingir a dose mínima que
mantenha sem contração.
● Manter por 12 horas.
Atosibano
● Tem potente ação tocolítica, mas estudos não
demonstraram superioridade em comparação à
Nifedipina, além de apresentar um ALTO CUSTO.
● Preparo: 90 ml soro glicosado 5% + 10 ml
Atosibano
● Fase 1: 7,5 mg/ml em bolus durante 1 min.
● Fase 2: 300 mcg/min (equivale a 24 ml/h ou 18
mg/h) durante 3 horas.
● Fase 3: 100mcg/min (equivale a 8 ml/h ou 9 mg/h)
durante 45 horas.
● Não ultrapassar 48 horas ou dose máxima de
330mg.
2. CORTICOESTERÓIDES
● Principal estratégia para redução da morbidade
e mortalidade perinatal, associada à
prematuridade
● Os benefícios máximos ocorrem se o parto
ocorrer entre 24h e 7 dias da última dose.
● Mesmo fora desse intervalo ainda há benefícios.
● Indicações: 24 a 34 semanas.
● Contraindicações: infecção e parto iminente.
● A repetição de doses ainda é controversa ⇒
repetir após 7 dias da 1°, antes de 32 semanas.
● Efeitos colaterais: aumenta a contagem de
leucócitos em 30% (se > 20000 investigar
infecção) + redução de linfócitos em 45% (após
24h de betametasona) que regride após 3 dias +
hiperglicemia materna (aumentar a dose de
insulina se necessário) + alterações dos
parâmetros de avaliação fetal (aumento ou
diminuição do BCF, variabilidade don BCF e
diminuição dos movimentos fetais - transitório,
por no máximo 4 dias).
Fármacos:
Betametasona
● 12 mg IM ⇒ 24/24 horas, 02 doses.
Dexametasona
● 6 mg IM ⇒ 12 em 12 horas, 4 doses.
3. ANTIBIÓTICOS
● Só devem ser usados para a profilaxia da sepse
pelo Streptococcus B (EGB) em gestante em
trabalho de parto ou com rotura de membranas
antes de 37 semanas, com risco iminente de parto
com cultura EGB positiva ou sem cultura.
● Indicado em: membranas rotas > 18h (sem cultura),
bacteriúria por EGB, história prévia de RN
infectado por EGB e temperatura intraparto > ou
igual a 38°C.
● Se houver cultura negativa para EGB não usar
profilaxia em nenhuma situação.
● O intervalo ideal entre o início do antibiótico e do
parto é de 4 horas.
● Manter até a inibição efetiva das contrações ou
até o parto.
● Pode manter por mais de 48h se o parto não tiver
ocorrido e ainda houver o risco de ocorrer em
breve.
Profilaxia da sepse neonatal
Penicilina G cristalina:
● 5.000.000 UI IV ataque e 2.500.000 UI IV 4/4h até o
nascimento. ⇒ a não ser que tenha cultura
vaginal e retal negativas há menos de 5 semanas.
Ampicilina:
● 2 g IV ataque e 1 g IV de 4/4 horas até o parto.
Cefazolina:
● 2 g IV de ataque e 1 g IV de 8/8 horas até o parto.
Clindamicina:
● 900 mg IV de 8/8 horas até o parto
● Especialmente para alérgicos à penicilina.
Eritromicina estearato:
● 500 mg IV de 6/6 horas até o parto.
Vancomicina
● 1 g IV de 12/12 horas até o parto.
.Profilaxia da hemorragia intracraniana.
Sulfato de magnésio
● Imediatamente antes do parto na dose de 4 g IV
em 20 minutos.
● Em gestação abaixo de 30 semanas ⇒ reduz
paralisia cerebral e disfunção motora das
crianças.
● Possui controvérsias: sobrevida dos fetos
considerada ruim (pouco benefício fetal)
considerando a exposição materna aos riscos.