Infecção do Trato Urinário: Classificação, Etiologia, Patogênese, Diagnóstico e Tratamento

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1. INTRODUÇÃO
Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação de microrganismos patogênicos (bactérias e fungos), em qualquer segmento do trato urinário, que geralmente é estéril. Os patógenos normalmente atingem o trato urinário por via ascendente, raramente por via hematogênica. Associa-se à alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário e pode se manifestar de forma simples ou complexa, com disseminação bacteriana e lesão do parênquima renal, com consequente disfunção orgânica. Pode cursar com quadros sintomáticos ou assintomáticos.
2. CLASSIFICAÇÃO
Quanto à localização:
• Cistite: acometimento do trato urinário baixo.
• Pielonefrite: acometimento do trato urinário superior.
Quanto à presença de complicações:
• Não complicadas: quando envolvem o trato urinário normal.
• Complicadas: presença de alterações estruturais ou funcionais; risco de falha terapêutica e complicações graves.
Quanto à evolução:
• Aguda.
• Crônica.
Quanto à origem:
• Comunitária: adquirida na comunidade ou início dos sintomas até 48 horas de internação.
• Nosocomial: início dos sintomas após 48 horas de internação; relacionada ao uso de dispositivos invasivos (sonda vesical de demora), imunossupressão, entre outros fatores.
• Bacteriúria assintomática: duas culturas de urina positivas, colhidas em mais de 24 horas de diferença, contendo 100.000 uropatógenos/mL da mesma cepa bacteriana e ausência de manifestações clínicas de ITU; mais comum em idosos, mulheres, diabéticos e gestantes.
3. ETIOLOGIA
• ITU adquirida na comunidade:
• Escherichia coli (mais comum – 70 a 85% dos casos), Staphylococcus saprophyticus.
• Outros: Proteus ssp, Klebsiella ssp, Enterococcus faecalis.
• ITU nosocomial (patógenos multirresistentes):
• Enterobactérias (principais): E. coli, Proteus ssp e Klebsiella ssp; Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumanni; Enterobacter ssp; Enterococcus faecalis.
• Fungos: Candida ssp (principal).
4. PATOGÊNESE
Inicialmente, há colonização da mucosa intestinal e região perianal por microrganismos uropatogênicos (enterobactérias), com consequente ascensão destes para a bexiga e/ou rins. Essa ascensão é determinada pela virulência do agente infeccioso e integridade dos mecanismos de defesa do indivíduo. Os fatores de virulência bacterianos promovem aderência e invasão da parede do trato urinário, resultando em inflamação local. A migração para a uretra e bexiga acontece, principalmente, devido à atividade sexual, uso de contraceptivos com espermicida e alteração do pH vaginal (uso de antibióticos, hipoestrogenismo).
5. DIAGNÓSTICO 
Para ITU baixa, adquirida na comunidade, em mulheres jovens imunocompetentes e sem fatores de risco para complicações, o diagnóstico deve ser clínico.
Outros tipos de ITU:
• Análise de elementos anormais do sedimento urinário (urina rotina): presença de piúria (≥ 10.000 leucócitos/mL ou ≥ 10 leucócitos/campo), hematúria e bacteriúria; fita positiva para leucócito esterase e/ou nitrito.
• Urocultura (padrão-ouro): identificação do uropatógeno (contagem bacteriana acima de 100.000 UFC/mL) em urina colhida em jato médio e de maneira asséptica (a coleta deve ser feita antes do início do antimicrobiano).
• Exames inespecíficos: hemograma, proteína C reativa (PCR), ureia, creatinina.
• Exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia computadorizada e Ressonância magnética do aparelho urinário):
– Afastar complicações (obstrução urinária, doença litiásica, tumor, abscessos) e alterações estruturais ou funcionais. 
– Indicações: neonatos, crianças (após dois episódios em meninas e um episódio em meninos), homem, doença renal prévia, infecção persistente (não resolvida após 48-72 horas de terapia empírica), mulheres com infecções de repetição (três ou mais episódios no período de doze meses).
8. TRATAMENTO
Bacteriúria assintomática: Não tratar culturas positivas na ausência de manifestações clínicas, exceto nas situações de gravidez, de pré-operatório de cirurgia urológica e colocação de próteses, de transplantados de órgãos sólidos e de granulocitopenia.